外傷性肝破裂的治療現(xiàn)狀

尚丹丹，劉 燕，尚培中，馬麗瓊

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

外傷性肝破裂是常見(jiàn)的腹腔實(shí)質(zhì)臟器傷之一，可分為鈍性閉合傷和銳性穿透?jìng)罢甙ù驌魝?、砸傷、踢傷、撞傷、摔傷、墜落傷、輾壓傷、爆沖傷等，后者包括刀刺傷、槍彈傷、利器戳傷等[1-3]。鈍性閉合傷可產(chǎn)生“爆裂”效應(yīng)，其機(jī)制系前后合力對(duì)韌帶和肝靜脈的撕裂力及肋骨斷端損傷肝臟等。在銳性穿透?jìng)校退僮訌椏梢鸶尉植繐p傷，貫穿主要血管時(shí)可危及生命；高速子彈可引起肝實(shí)質(zhì)大面積毀損，增加死亡率。外傷性肝破裂的病情急危重程度取決于受傷機(jī)制、受傷嚴(yán)重程度、是否伴嚴(yán)重出血、是否合并其他臟器傷。傷后早期主要表現(xiàn)為出血，含有不等量膽汁。多數(shù)單純外傷性肝破裂血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，少有腹膜炎表現(xiàn)，出血多者可出現(xiàn)低血壓，合并空腔臟器傷者可有腹膜炎體征；重度外傷性肝破裂可合并大血管、肝內(nèi)外膽管及其他多種臟器損傷，病情變化快，死亡率高，給診斷及治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[4]。

1 外傷性肝破裂的診斷

①明確的外傷史，出現(xiàn)右上腹疼痛、腹脹、低血壓等。②出血較多引起失血性休克，腹穿抽出不凝血。出血少者用輸液的套管針穿刺，留置套管后改變傷員體位，可提高腹穿陽(yáng)性率。由于診斷性腹腔灌洗過(guò)于敏感且缺乏特異性，不能作為是否手術(shù)的篩查手段。③大多數(shù)鈍性閉合傷可依據(jù)CT診斷，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)損傷部位、范圍及程度，增強(qiáng)CT在判斷血管損傷方面可提供更多信息，對(duì)選擇治療方式具有重要指導(dǎo)意義，但傷后6～8 h CT陰性結(jié)果不能排除肝破裂，需動(dòng)態(tài)觀(guān)察，及時(shí)復(fù)查。④B超有助于探查腹腔積液，為判斷損傷類(lèi)型及嚴(yán)重程度提供信息。創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估法(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)已成為急診處置的標(biāo)準(zhǔn)流程，是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克傷員篩查腹腔積血的首選方法，可于院前或急診復(fù)蘇時(shí)通過(guò)FAST迅速作出是否需急診手術(shù)的判斷[5-6]。⑤腹腔鏡直視下可觀(guān)察出血量及出血速度，對(duì)實(shí)施開(kāi)腹或非開(kāi)腹治療具有決策價(jià)值[7]。

2 外傷性肝破裂的分型和分級(jí)

以CT表現(xiàn)、手術(shù)、病理為依據(jù)進(jìn)行分型、分級(jí)，有利于選擇正確的治療方法。常用的分型和分級(jí)方法主要包括：①按照肝破裂類(lèi)型可分為3類(lèi)：肝包膜下血腫、真性肝破裂、中央型肝破裂。②按照肝破裂深度可分為3型：周?chē)蜕疃?3 cm；中間型傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽管2～3級(jí)分支；中央型傷及左肝管或右肝管、肝總管、肝靜脈主干，常有較多失活的肝組織。③美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma)2018年修定的5級(jí)肝外傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅰ級(jí)，包膜下血腫<10%肝表面積，或?qū)嵸|(zhì)裂傷深度<1 cm；Ⅱ級(jí)，包膜下血腫10%～50%肝表面積，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫直徑<10 cm，或裂傷深度1～3 cm、長(zhǎng)度≤10 cm；Ⅲ級(jí)，包膜下血腫>50%肝表面積，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫直徑>10 cm乃至完全破裂，或裂傷深度>3 cm；Ⅳ級(jí)，實(shí)質(zhì)破裂累及25%～75%的肝葉；Ⅴ級(jí)，實(shí)質(zhì)破裂累及>75%的肝葉，或近肝靜脈損傷包括肝后下腔靜脈和肝靜脈主干。

3 外傷性肝破裂的治療

治療方式的選擇主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、FAST、CT和術(shù)中所見(jiàn)。

3.1 非手術(shù)治療

通過(guò)確切的CT診斷、及時(shí)動(dòng)態(tài)的FAST評(píng)估，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腹膜炎征象的傷員可考慮非手術(shù)治療。受傷24 h以上就診者多數(shù)病情比較穩(wěn)定，繼續(xù)出血的可能性不大。Ⅲ～Ⅴ級(jí)傷員應(yīng)入住重癥醫(yī)學(xué)科，密切觀(guān)察生命體征、腹部情況和血紅蛋白等[9]。入院第一個(gè)24 h是治療能否成功的關(guān)鍵，傷情嚴(yán)重(Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí))、持續(xù)低血壓、多次輸血、肝硬化、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥30)等會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)[10]。傷員應(yīng)絕對(duì)臥床至少1周，合理使用促凝、抗纖溶、促小血管收縮等藥物，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或大量輸血后出現(xiàn)腹膜炎、腹腔間室綜合征，則需剖腹手術(shù)治療[11]。雖然大多數(shù)穿透?jìng)?，尤其是火器傷仍需手術(shù)治療，但對(duì)生命體征平穩(wěn)、影像學(xué)檢查預(yù)估腹腔出血量<500 mL、動(dòng)態(tài)復(fù)查短期內(nèi)無(wú)明顯增加者也可考慮非手術(shù)治療。單純的肝臟槍彈傷，如果CT評(píng)估無(wú)活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，部分傷員可通過(guò)非手術(shù)治療獲得成功[12-13]。大多數(shù)傷員非手術(shù)治愈后6～8周內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，廣泛的肝實(shí)質(zhì)外傷、包膜下血腫或肝內(nèi)血腫，病程進(jìn)展各不相同，需更長(zhǎng)時(shí)間觀(guān)察才能恢復(fù)日?；顒?dòng)，如欲增加活動(dòng)強(qiáng)度，則應(yīng)通過(guò)CT掃描重新評(píng)估。外傷性肝破裂非手術(shù)治療的重要問(wèn)題是遺漏腹腔內(nèi)其他臟器傷，應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致地觀(guān)察病情的發(fā)展演變，通過(guò)反復(fù)的FAST或CT等輔助檢查減少漏診。

3.2 手術(shù)治療

基本原則是快速止血，保留正常肝組織，通暢引流，減少并發(fā)癥。Ⅲ級(jí)以下部分傷員可通過(guò)腹腔鏡手術(shù)清除積血，電凝止血，修補(bǔ)裂傷，放置引流管，腹腔鏡手術(shù)難以治療的傷員應(yīng)果斷開(kāi)腹，選擇中線(xiàn)切口有利于全面探查，明確傷情后再根據(jù)需要向不同方向延長(zhǎng)或增加切口，在肝臟與橫膈之間置紗布?jí)|可改善暴露。肝后裂傷縫合困難者，可根據(jù)需要游離鐮狀韌帶和冠狀韌帶。80%～85%的傷員可給予淺表縫合、局部應(yīng)用明膠海綿等止血材料或止血藥、熱鹽水紗墊覆蓋、電凝、氬氣刀止血、噴灑生物膠、大網(wǎng)膜填塞覆蓋、可吸收篩網(wǎng)加壓包裹(以鐮狀韌帶為附著點(diǎn))等簡(jiǎn)單的外科處理，其他15%～20%的傷員則需更復(fù)雜的外科處理。局部處理肝臟創(chuàng)面如不能有效止血，可采用Pringle法阻斷第一肝門(mén)控制入肝血流以減少出血。對(duì)完全離斷、破碎或大部失活的肝段或肝葉可施行不規(guī)則清創(chuàng)性肝切除。綜合利用各種保溫措施，使傷員體溫處于穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)保障手術(shù)安全、改善病情、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要臨床意義[14]。

3.2.1 一次性確定性開(kāi)腹手術(shù)

主要適用于受傷至手術(shù)時(shí)間較短、生理機(jī)能破壞程度較輕、未合并其他臟器傷、或雖合并其他臟器傷但程度較輕的傷員。預(yù)估手術(shù)時(shí)間較短者可手法按壓肝創(chuàng)面止血，如時(shí)間較長(zhǎng)可阻斷第一肝門(mén)。①肝深部裂傷：清除失活肝組織，結(jié)扎肝斷面所有管道斷端，用肝針間斷或“8”字兜底縫合，不留死腔，以免發(fā)生實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。較大的破裂創(chuàng)面可從橫結(jié)腸左側(cè)向右側(cè)游離一簇大網(wǎng)膜，將其填入傷口內(nèi)，再?lài)@大網(wǎng)膜與肝裂緣縫合。②肝穿透性傷道：對(duì)深部槍彈或刀傷傷道的嚴(yán)重出血僅用止血材料或止血藥填塞常難奏效，傷道較淺者可切開(kāi)止血，較深者擴(kuò)大切開(kāi)可損傷正常肝實(shí)質(zhì)，對(duì)此類(lèi)傷員可采用球囊導(dǎo)管填塞整條傷道，控制出血后將導(dǎo)管的游離端外置，在傷道的入口、出口附近放置引流管后關(guān)腹，送傷員入重癥醫(yī)學(xué)科觀(guān)察，術(shù)后3～4 d球囊放氣后觀(guān)察數(shù)小時(shí)，如無(wú)出血即可取出球囊導(dǎo)管，如仍有出血，需再充氣數(shù)天[15]；對(duì)一些特重傷員，也可將球囊導(dǎo)管留在腹腔內(nèi)，等待恢復(fù)至適宜時(shí)機(jī)擇期再手術(shù)探查[16]。對(duì)合并肝靜脈損傷的Ⅴ級(jí)傷員，也可將球囊導(dǎo)管與血管支架聯(lián)合應(yīng)用[17]。③大量肝實(shí)質(zhì)破壞：嚴(yán)重的鈍器傷或高速槍彈傷引起的大范圍肝實(shí)質(zhì)損壞，難以作深部縫合，需施行清創(chuàng)性肝切除才能達(dá)到止血、防止繼發(fā)性肝壞死、膿腫形成或遲發(fā)性出血。破裂部位深在、顯露修補(bǔ)困難，或出現(xiàn)不能有效控制危及生命的出血時(shí)，應(yīng)采用肝周填塞，可有效控制壓力較低的靜脈性出血。以往認(rèn)為肝周填塞只用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙、低體溫的嚴(yán)重傷員，其實(shí)在上述并發(fā)癥出現(xiàn)預(yù)警時(shí)，盡早采用該法可提高搶救成功率。保留肝臟韌帶的完整性可提高肝周填塞的有效性，通常將紗墊放置在肝臟的前表面、外側(cè)和后方，盡量不要直接放在肝破裂部位，以免加重和擴(kuò)大創(chuàng)面出血。在填塞之前，可在紗墊或繃帶表面均勻涂抹含液體石蠟及凡士林的金霉素眼膏，并于肝破裂處表面覆蓋大網(wǎng)膜、止血材料、可吸收網(wǎng)、橡膠片、塑料薄膜或聚丙烯膜等予以阻隔，以免移除堵塞物時(shí)撕拉創(chuàng)面引發(fā)再出血[18-19]。肝周填塞后，放置2～3根引流管以利及時(shí)引流滲出物，酌情臨時(shí)關(guān)閉腹腔或不關(guān)閉腹腔，以免發(fā)生腹腔間室綜合征、急性腎功能衰竭等[20]。一旦傷員穩(wěn)定，凝血異常和低體溫被糾正，應(yīng)爭(zhēng)取24～48 h內(nèi)逐步去除肝周填塞，盡量不要超過(guò)3～5 d，以免增加肝周局部感染風(fēng)險(xiǎn)。采用紗墊包裹雙腔管填塞止血，負(fù)壓沖洗引流有助于預(yù)防感染。由于感染的病原菌多為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌，少數(shù)為金黃色葡萄球菌，應(yīng)通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)采用敏感抗生素治療[21]。④肝動(dòng)脈損傷：疑有肝動(dòng)脈損傷者，選擇性結(jié)扎肝左或肝右動(dòng)脈可有效控制出血，但由于肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝實(shí)質(zhì)損傷、低血壓可導(dǎo)致肝臟壞死，因而肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)審慎應(yīng)用，尤其發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈損傷者，更不宜結(jié)扎肝固有動(dòng)脈。⑤肝靜脈損傷：術(shù)中探查肝后血腫無(wú)繼續(xù)增大，不要試圖清理，以免導(dǎo)致難以控制的出血或死亡。阻斷肝門(mén)后仍有嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，可施行肝后填塞，如能有效控制出血，則不要試圖旋轉(zhuǎn)或抬起肝臟暴露出血部位，否則會(huì)加重出血；如不能有效控制出血，則應(yīng)適當(dāng)選擇切口，分離肝周韌帶，以利于肝后血管的充分暴露。在許多肝內(nèi)靜脈損傷的患者中，出血血管可通過(guò)損傷的肝實(shí)質(zhì)直接暴露，有時(shí)需沿葉間平面切開(kāi)肝臟以充分暴露肝靜脈和腔靜脈匯合處，根據(jù)受傷部位與第二肝門(mén)、第三肝門(mén)的距離及傷情，酌情選擇結(jié)扎或縫合修補(bǔ)[22]。近肝靜脈損傷出血洶涌，如未能及時(shí)處理，往往死于大出血和空氣栓塞，常需在快速紗布填塞壓迫后施行全肝血流阻斷，才能修補(bǔ)血管破口[23]。條件允許時(shí)可施行體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。應(yīng)用帶氣囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管或其他分流管施行腔靜脈內(nèi)分流術(shù)治療肝后下腔靜脈破裂的插管途徑主要有經(jīng)右心耳、經(jīng)肝下下腔靜脈、經(jīng)股靜脈等，由于技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，只有在各種止血措施失敗后才考慮選用。所有措施都不能止血或肝臟已完全失去血供，可考慮急診肝移植或全肝切除后建立門(mén)靜脈-腔靜脈端側(cè)分流，待有供肝時(shí)再行肝移植。

3.2.2 損傷控制性手術(shù)

一次手術(shù)成功并非意味著救治成功。對(duì)受傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并肝外膽管、胰腺、十二指腸等其他重要臟器損傷，出現(xiàn)致死性三聯(lián)征(低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血功能紊亂)的休克傷員，首次手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間行多臟器切除或膽腸、胰腸、胃腸吻合等各種復(fù)雜性操作，不利于傷員復(fù)蘇治療及術(shù)后康復(fù)，且增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此類(lèi)傷員應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可顯著提高救治成功率，其治療程序大致可分為3個(gè)階段[2，24-25]：①早期控制性手術(shù)：不急于行確切性手術(shù)，通過(guò)填塞、結(jié)扎、修補(bǔ)等簡(jiǎn)易方法，達(dá)到快速止血、防止空腔臟器滲漏的目的?？上炔捎弥苯影磯悍ㄗ柚垢蝿?chuàng)面出血，難以控制出血時(shí)通常采用Pringle法控制入肝血流，并快速處理肝裂傷創(chuàng)面，或采用肝周填塞。對(duì)合并膽囊、肝外膽管損傷者予以縫合修補(bǔ)后放置T管引流，對(duì)合并胃、結(jié)腸、十二指腸、胰腺等破裂傷患者先予縫合修補(bǔ)以防繼續(xù)污染腹腔，并放置腹腔引流管，將無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)袋縫合固定于切口兩側(cè)筋膜，暫時(shí)關(guān)腹，將手術(shù)時(shí)間盡量控制在90 min之內(nèi)[4]。②復(fù)蘇治療措施：早期控制性手術(shù)的主要目的是對(duì)心、腎、肺、腦等重要臟器進(jìn)行有效的功能保護(hù)，以利送重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施復(fù)蘇治療，給予復(fù)溫輸注血液制品，應(yīng)用止血藥物，糾正低血容量、代謝性酸中毒、凝血功能紊亂，適量給予糖皮質(zhì)激素以減輕機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，維持呼吸循環(huán)功能，進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，控制感染，待生理功能基本恢復(fù)正常，再擇機(jī)行確定性手術(shù)[26]。③再次確定性手術(shù)：國(guó)外學(xué)者多主張病情穩(wěn)定后3 d左右施行，但國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張7～14 d更為安全[25]。首次已行確定性肝修補(bǔ)手術(shù)者再次手術(shù)只處理合并的其他臟器傷，如合并嚴(yán)重的肝外膽管外傷，首次手術(shù)時(shí)僅行膽管T管引流，再次手術(shù)可行膽腸吻合術(shù)；肝周填塞術(shù)后發(fā)生肝壞死者應(yīng)限期施行肝葉切除；嚴(yán)重的胰十二指腸外傷首次手術(shù)僅行簡(jiǎn)單縫合引流，再次手術(shù)可考慮胰十二指腸切除或十二指腸憩室化手術(shù)等。術(shù)后加強(qiáng)疼痛管理，有助于傷員順利康復(fù)[27]。

3.3 肝外傷性血腫的處理

血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定、無(wú)腹膜炎表現(xiàn)的肝外傷性血腫可先予非手術(shù)治療，即使已行剖腹探查，深部穩(wěn)定的肝實(shí)質(zhì)血腫、較小或中等量的肝被膜下血腫，仍可不干預(yù)，術(shù)后定期CT觀(guān)察即可。大的肝被膜下血腫可考慮手術(shù)探查，其內(nèi)裂傷應(yīng)予縫合止血，若病情需要也可考慮肝周填塞，紗墊壓迫力度既能達(dá)到止血目的，又不致影響下腔靜脈回流。

3.4 外傷性肝破裂治療中的相關(guān)問(wèn)題

嚴(yán)重肝外傷(Ⅲ～Ⅴ級(jí))接受外科治療術(shù)后存活者，半數(shù)傷員可發(fā)生肝臟并發(fā)癥，其中65%可出現(xiàn)典型的臨床癥狀和CT檢查指征，時(shí)間從數(shù)天至數(shù)月不等。但有些并發(fā)癥如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、膽汁瘤等常無(wú)癥狀，僅在后期危及生命時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，術(shù)后宜對(duì)所有重型傷員常規(guī)行增強(qiáng)CT掃描，以利選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞絒28]。①肝破裂處再次出血。非手術(shù)治療后再出血多與假性動(dòng)脈瘤形成及肝實(shí)質(zhì)壞死有關(guān)，常發(fā)生于最初的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，大多數(shù)傷員可采用選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療[29]。手術(shù)治療后早期再出血常發(fā)生在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，由于止血不充分或發(fā)生凝血功能障礙，多數(shù)傷員在糾正凝血紊亂、低體溫后，配合栓塞治療可控制出血，如出血嚴(yán)重或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)考慮再次手術(shù)止血或再次肝周填塞。術(shù)后延遲性再出血常由于肝實(shí)質(zhì)壞死、感染侵及相鄰血管、假性動(dòng)脈瘤引起，多數(shù)傷員可通過(guò)血管栓塞術(shù)成功治愈，少數(shù)傷員需再次手術(shù)處理。②肝實(shí)質(zhì)壞死。肝實(shí)質(zhì)損傷、深部縫合、肝周填塞壓迫、長(zhǎng)時(shí)間低血壓和低灌注等是肝壞死的常見(jiàn)原因，典型表現(xiàn)為發(fā)熱和白細(xì)胞增高，CT確診后，對(duì)小體積壞死暫不予處理，可動(dòng)態(tài)觀(guān)察，大體積壞死持續(xù)有癥狀者需手術(shù)清創(chuàng)，以免發(fā)展成肝膿腫、敗血癥、嚴(yán)重腎功能障礙等。③膽瘺。膽汁外漏量達(dá)50 mL·d-1即有臨床意義。嚴(yán)重肝外傷后常見(jiàn)膽瘺，有些傷員短期內(nèi)可耐受膽汁性腹膜炎。膽汁通過(guò)抑制肉芽生長(zhǎng)和瘢痕形成，易致膽道出血而影響損傷恢復(fù)。大多數(shù)肝內(nèi)膽管瘺經(jīng)充分引流數(shù)天即可自閉，少數(shù)需數(shù)周才能愈合。長(zhǎng)期遷延不愈者也可放置鼻膽管引流、膽管支架，或同步施行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)。④膽道出血。常于一段穩(wěn)定期后出血，主要表現(xiàn)為血紅蛋白下降及鼻胃管中引出血性液體，胃腸出血、絞痛、黃疸三聯(lián)征很少見(jiàn)。介入栓塞是首選的治療方法，且成功率較高，失敗者也可考慮手術(shù)治療。⑤假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。常繼發(fā)于貫通傷，尤其是嚴(yán)重的槍傷。較大的假性動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯膽管系統(tǒng)導(dǎo)致破裂出血，也可向游離腹腔破裂造成大出血。選擇性肝動(dòng)脈造影是重要的檢查手段，介入栓塞是首選治療方法，絕大多數(shù)傷員可取得滿(mǎn)意療效，個(gè)別傷員需手術(shù)治療[30-31]。⑥創(chuàng)傷性膽汁瘤?；蚍Q(chēng)肝臟假性囊腫，多見(jiàn)于Ⅲ～Ⅴ級(jí)鈍性閉合傷。<30 cm3的膽汁瘤可待自行吸收，>30 cm3的膽汁瘤早期治療可防止肝膿腫、膽汁胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。B超或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流是肝內(nèi)型膽汁瘤最佳治療方式，配合鼻膽管引流或膽管支架，有助于縮短治療時(shí)間[32]。在無(wú)膽汁引出、CT復(fù)查膽汁瘤已閉合后，引流管保留5～7 d方可拔除，以免復(fù)發(fā)。⑦繼發(fā)性肝膿腫。分級(jí)評(píng)估在Ⅲ級(jí)以上的部分傷員后期可繼發(fā)肝膿腫，可在B超引導(dǎo)下施行經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，引流液通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療，必要時(shí)經(jīng)引流管沖洗，或向膿腔內(nèi)灌注敏感抗生素，大多數(shù)傷員可取得良好療效[33]。

4 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)外傷性肝破裂的處理應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，分類(lèi)選擇非手術(shù)治療、腹腔鏡手術(shù)、一次性確定性開(kāi)腹手術(shù)或損傷控制性手術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高危重傷員搶救成活率。在臨床實(shí)踐中須根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰C合考慮，在技術(shù)水平與器械設(shè)備均有保證的三級(jí)醫(yī)院，一次性確定性手術(shù)時(shí)可對(duì)部分傷員施行不規(guī)則肝部分切除術(shù)，但對(duì)救治能力較差的一、二級(jí)醫(yī)院或戰(zhàn)時(shí)擔(dān)負(fù)早期治療任務(wù)的野戰(zhàn)醫(yī)療所，則不宜實(shí)施肝切除術(shù)，此類(lèi)傷員宜納入損傷控制性手術(shù)范圍。