通過社會(huì)營銷提高社區(qū)對公共健康問題的認(rèn)識(shí)：怎樣降低老年癡呆病的危險(xiǎn)

Jocelyn Angus， Jane Sims， Susan Feldman， Harriet Radermacher， 楊 輝

隨著人口老化及疾病譜改變， 對健康或疾病的干預(yù)已轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。老年癡呆病是老齡化社會(huì)典型的疾病之一。研究證據(jù)表明， 各種生活方式策略和健康干預(yù)， 是減少老年癡呆危險(xiǎn)和延緩發(fā)病的有效途徑[1-3]。一個(gè)最基本的干預(yù)是讓社區(qū)知道老年癡呆的基本知識(shí)， 比如怎樣推遲老年癡呆的發(fā)病， 從而獲得社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上的好處[4]。澳大利亞阿爾茨海默基金會(huì) （AA）的社區(qū)教育計(jì)劃 “當(dāng)心你的記憶力”[5-6]設(shè)計(jì)了居民應(yīng)該注意到的 “七個(gè)記憶路標(biāo)”， 讓居民掌握大腦、飲食、身體、體檢、社會(huì)生活習(xí)慣、腦損傷等基本知識(shí)。本文作者通過對 “當(dāng)心你的記憶力” 項(xiàng)目的評價(jià)， 探討社會(huì)營銷策略在降低老年癡呆危險(xiǎn)因素中的作用[4，7-8]。

1 社會(huì)營銷、公共衛(wèi)生與老年癡呆

社會(huì)營銷 （socialmarketing）是指 “采用營銷學(xué)的概念和技術(shù)， 推銷對社會(huì)有益的觀念和理由， 而不是推銷商業(yè)的產(chǎn)品和服務(wù)”[9]。社會(huì)營銷和商品營銷之間有很多不同， 社會(huì)營銷推銷的是健康生活方式， 而商品營銷推銷的是商品[10]。雖然社會(huì)營銷可以采用商品營銷的某些通用原則， 但針對慢性病（如老年癡呆）的社會(huì)營銷， 應(yīng)該特別注意到中間結(jié)果、促成變化所需要的時(shí)間， 以及相關(guān)的成本問題。

社區(qū)普遍缺乏對老年癡呆的認(rèn)識(shí)[7]， 而且態(tài)度很消極。人們需要更多的有關(guān)老年癡呆的信息[1]。社會(huì)營銷能改變?nèi)藗兊南麡O態(tài)度和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)， 意識(shí)到危險(xiǎn)因素， 掌握早期預(yù)防策略的知識(shí)。系統(tǒng)文獻(xiàn)研究結(jié)果表明， 針對老年人健康的社會(huì)營銷的研究很少。Moschis認(rèn)為應(yīng)該培訓(xùn)全科醫(yī)生， 讓他們向老年人推銷公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品和思想[11]。澳大利亞專家認(rèn)為，媒體應(yīng)該重新思考和定位針對老年人的營銷策略， 以便能夠成功地把服務(wù)推銷給嬰兒潮一代 （1940—1950 年代出生的人）[12]。在快速老齡化的社會(huì)， 特別是在多元文化的社會(huì)， 針對老年人的營銷策略尤其重要。

媒體倡導(dǎo) （Mediaadvocacy）是比較成熟的健康促進(jìn)策略。澳大利亞媒體成功地開展了控制吸煙、減少紫外線暴露、預(yù)防酒后駕車、鼓勵(lì)使用安全帶等活動(dòng)[13-15]。傳統(tǒng)的媒體倡導(dǎo)是讓患病的某知名人士與醫(yī)學(xué)專家在一起共同傳遞健康或疾病的信息， 而媒體扮演的是發(fā)布信息守門人角色。不過現(xiàn)在認(rèn)為，媒體應(yīng)該在傳遞預(yù)防保健和危險(xiǎn)因素等信息方面， 發(fā)揮更積極主動(dòng)的作用。

社會(huì)營銷中傳遞圖像和語言溝通渠道包括廣播、電視、報(bào)紙、雜志、 折頁、 壁報(bào)、小冊子等。前四種渠道通常稱為“大眾傳媒”[9]， 而其他的渠道所覆蓋的范圍比較小。社會(huì)營銷通常用來影響人們在預(yù)防和治療疾病上的意識(shí)、知識(shí)、態(tài)度和行為。圖1表示了大眾傳媒的幾個(gè)關(guān)鍵任務(wù)。

圖1 大眾傳媒的任務(wù)[9]Figure1 Rolesofmassmedia

2 給正確的人傳遞正確的訊息

社會(huì)營銷包括七個(gè)基本步驟：確定目標(biāo)受眾、制定干預(yù)計(jì)劃、制作傳遞訊息、進(jìn)行訊息調(diào)試、發(fā)布訊息、評價(jià)訊息發(fā)布過程、評價(jià)干預(yù)結(jié)果[9]。在大眾傳媒活動(dòng)中要給目標(biāo)受眾傳遞適宜的訊息， 做到這一點(diǎn)需要足夠的計(jì)劃和開發(fā)過程。Bushley等[16]發(fā)現(xiàn)人們對腫瘤宣傳活動(dòng)的響應(yīng)性很差， 所以就開展焦點(diǎn)小組討論， 研究怎樣招募更多的18 ～35歲的、 人類乳頭瘤病毒 （HPV， 宮頸癌的主要原因）陽性的婦女。研究者發(fā)現(xiàn)， 如果側(cè)重腫瘤方面的訊息， 她們就沒什么興趣；但如果訊息介紹更多的性健康知識(shí)， 她們就會(huì)更樂意參加， 因?yàn)樾詡鞑ゼ膊栴}對婦女來說更現(xiàn)實(shí)和更相關(guān)。通過對婦女反饋的分析， 大眾傳媒改進(jìn)了設(shè)計(jì)， 隨后發(fā)現(xiàn)有更多的婦女參與到活動(dòng)中來。

Bushley的研究結(jié)果具有普遍意義， 其他項(xiàng)目也可借鑒，包括針對認(rèn)知能力損傷 （如老年癡呆）危險(xiǎn)人群的健康促進(jìn)項(xiàng)目。文獻(xiàn)研究表明， 老年癡呆的社會(huì)形象基本上是負(fù)面的，人們普遍認(rèn)為老年癡呆是老齡的一個(gè)標(biāo)志性癥狀[7]。如果在老齡上面再加上老年癡呆， 那么就會(huì)把老齡這個(gè)消極概念變得更加消極[17]。這種消極情緒深深地植根于我們的社會(huì)中[7，18]，甚至有人用老年癡呆這個(gè)詞來揶揄老年人。但證據(jù)表明， 這些偏見并不能準(zhǔn)確地反映出老齡化的現(xiàn)實(shí)， 因此有必要在社會(huì)營銷活動(dòng)之前， 研究怎樣才能糾正或轉(zhuǎn)變這些社會(huì)偏見。按照Bushley的經(jīng)驗(yàn)， 我們應(yīng)該開發(fā)出那些與老年人 （目標(biāo)受眾的主體）直接相關(guān)的訊息， 同時(shí)收集老年人的反饋意見， 不斷地檢驗(yàn)這些訊息的有效性和關(guān)聯(lián)性。

另外， 我們還應(yīng)該考慮到受眾的多元文化背景。比如澳大利亞人口中海外出生者占總?cè)丝诘?4%[19]。同樣， 中國也是一個(gè)由許多民族組成的多元文化國家；即便是相同民族， 在各地也會(huì)表現(xiàn)出不同的文化特征。在多元文化的社會(huì)， 社區(qū)教育的效果很容易受到文化變異的影響， 如果傳遞的訊息缺乏文化上的關(guān)聯(lián)性， 則不能抵達(dá)特定文化背景的目標(biāo)受眾。媒體訊息設(shè)計(jì)往往考慮大多數(shù)， 但需要訊息的受眾往往是那些大多數(shù)之外的少數(shù)。因此要特別關(guān)注處于少數(shù)的文化/宗族群體的社區(qū)教育策略， 把目標(biāo)瞄準(zhǔn)他們， 鼓勵(lì)他們參與[4]。澳大利亞開展的一項(xiàng)公共衛(wèi)生社會(huì)營銷研究表明， 少數(shù)文化群體從主渠道（英語）和族群渠道 （非英語）來獲得信息[20]。 Piotrow等[21]的研究發(fā)現(xiàn)， 在發(fā)展中國家普遍采用民間娛樂性教育方式（包括用方言制作的電視劇和歌曲， 以及民俗音樂）來傳遞健康促進(jìn)訊息。雖然澳大利亞作過一些研究， 但在其他國家和場合怎樣改善健康訊息的文化適應(yīng)性和有效性， 讓社會(huì)營銷更能有效地改變?nèi)藗兊男袨椋?則需要進(jìn)一步的研究證據(jù)。

3 大眾傳媒是否能改變?nèi)说目捶ê托袨?/h2>

我們要對訊息提供的過程和結(jié)果進(jìn)行評價(jià)， 分析訊息傳遞工作是否成功地達(dá)到了預(yù)期目的[9]。這類評價(jià)研究還很少。Grilli等[22]對大眾傳媒對衛(wèi)生服務(wù)利用影響進(jìn)行分析， 檢索到20個(gè)客觀地 （用服務(wù)利用的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)）測量社會(huì)營銷結(jié)果的研究報(bào)告， 其中5個(gè)研究報(bào)告評價(jià)了非系統(tǒng)性的媒體覆蓋來傳播健康知識(shí)， 其他的則評價(jià)系統(tǒng)性的媒體活動(dòng) （即把媒體當(dāng)作有計(jì)劃的干預(yù)活動(dòng)的一部分）。20個(gè)評價(jià)中只有一個(gè)研究認(rèn)為大眾傳媒是無效的。 Grilli把其中7項(xiàng)評價(jià)的研究數(shù)據(jù)合并在一起分析， 得到的結(jié)論是大眾傳媒能夠奏效。

大眾傳媒往往與其他健康促進(jìn)策略合并起來一起使用， 所以應(yīng)謹(jǐn)慎地評價(jià)大眾傳媒的效果。美國研究者評價(jià)了大眾傳媒對健康飲食的效果[23]。該研究在收費(fèi)電視上傳播一條很簡單的訊息 （即廣告）， 廣告語是 “不到百分之一”。這條訊息的目的是讓更多的人買低脂 （脂肪少于1%）的牛奶。研究發(fā)現(xiàn)， 與對照 （沒有收費(fèi)電視的顧客）相比， 干預(yù)組的低脂牛奶銷售量增加了， 有很多人轉(zhuǎn)向購買低脂牛奶。雖然改變奶制品消費(fèi)是一個(gè)復(fù)雜的過程， 但通過媒體來發(fā)布一條簡單的訊息， 就可以成為一個(gè)成功的健康促進(jìn)活動(dòng)。研究者計(jì)算了這個(gè)活動(dòng)的成本， 從實(shí)施到評價(jià)平均每個(gè)人花費(fèi)一美元， 不過這還不能說明這項(xiàng)活動(dòng)的所延伸的范圍， 比如廣告的覆蓋面有多大， 在預(yù)計(jì)目標(biāo)人群中干預(yù)的強(qiáng)度有多大。

澳大利亞的哮喘中心對大眾傳媒給受眾的信息暴露強(qiáng)度進(jìn)行了評價(jià)[24]， 分析1991—1993 年綜合性干預(yù)的強(qiáng)度變化。1991年時(shí)在國家電視節(jié)目中播放了22 條健康訊息。在有線電視和國內(nèi)航班上也播放了這條訊息。1992年國家電視節(jié)目中播放了185條訊息， 有線電視和國家布告板也加播了廣告， 另外還在麥當(dāng)勞的食品盤上墊紙上作了1個(gè)月的廣告。1993年，國家電視節(jié)目播放了24個(gè)健康訊息， 其他的廣告渠道包括汽車車廂貼條、折頁、媒體文章、公益廣播， 以及非英語廣播。在評價(jià)階段， 開展了四個(gè)評價(jià)活動(dòng)調(diào)查， 在澳大利亞的四個(gè)城市通過分層抽樣獲得樣本， 對被調(diào)查者進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性電話訪談。研究者評價(jià)了所有應(yīng)答者的哮喘病的意識(shí)和知識(shí)， 以及哮喘病人的治療方法。結(jié)果顯示人們的意識(shí)和知識(shí)都有所改善。

社會(huì)營銷效果不僅取決于訊息的設(shè)計(jì)， 還受到很多其他的因素， 并與當(dāng)?shù)氐谋尘皸l件和時(shí)間有關(guān)， 因此社會(huì)營銷效果具有一定的不可預(yù)料性[24]。以哮喘的大眾傳媒干預(yù)為例， 第一年的廣告干預(yù)正值圣誕節(jié)假期， 第二年的干預(yù)期恰逢國際體育盛會(huì)， 第三年干預(yù)則與政府選舉時(shí)間重疊。這些外部條件的變化勢必會(huì)積極地或消極地影響干預(yù)效果。研究者預(yù)期第二年干預(yù)的效果應(yīng)該比較好， 哮喘訊息中采用了體育名人的形象， 吸引了受眾的注意。不過媒體沒有提供成本數(shù)據(jù)， 所以無法做成本效益分析。

4 大眾傳媒是否幫助人們維持新的行為

維持新的健康行為是很困難的， 因此社會(huì)營銷是一個(gè)長期實(shí)施的策略， 并與其他支持性策略相配合。英國研究者評價(jià)了1992—1994年在五個(gè)衛(wèi)生區(qū)域內(nèi)通過電視控制吸煙的健康教育活動(dòng)[25]。吸煙者和以往吸煙者報(bào)告他們18個(gè)月的吸煙行為， 結(jié)果表明該電視宣傳減少了1.2%的吸煙流行率。雙重暴露組 （即電視廣告加上社區(qū)活動(dòng)）的效果并沒有單純暴露組（電視廣告）的效果更明顯， 結(jié)論是大眾傳媒對減少吸煙率流行率是相對有效的。不過Rimer等[26]認(rèn)為， 這段時(shí)間的立法在控制吸煙上發(fā)揮了更大的作用。不過通過立法控制吸煙的經(jīng)驗(yàn)， 可能不適用于其他的生活方式行為干預(yù)， 比如不能通過立法來規(guī)定人們的身體鍛煉和飲食習(xí)慣。

澳大利亞皮膚癌高發(fā)， 被確定為國家的衛(wèi)生重點(diǎn)。預(yù)防皮膚癌是一個(gè)很復(fù)雜的改變?nèi)藗內(nèi)粘Ｐ袨榉绞降倪^程， 澳大利亞開展的 “陽光智慧” （SunSmart）活動(dòng)[27]的成功經(jīng)驗(yàn)， 就是不斷重復(fù)地向人群發(fā)送改變行為的訊息。Giles-Corti等[28]觀察了在體育場所的記分牌上傳遞健康訊息的效果。具體干預(yù)方法是在板球賽季中每天播放6次訊息。這個(gè)做法的最大的潛力在于它面向數(shù)量巨大的暴露于陽光下的觀眾 （很多人喜歡赤膊在看臺(tái)上看比賽）， 并可以循環(huán)不斷地給室外活動(dòng)的人們傳遞危險(xiǎn)因素的訊息。研究者對觀眾進(jìn)行系統(tǒng)抽樣調(diào)查 （應(yīng)答率為97%）， 讓觀眾回憶出健康訊息的內(nèi)容， 觀察他們是否正在使用太陽鏡， 并給關(guān)注的保護(hù)行為 （帽子、 太陽鏡、遮體衣服、防曬霜）打分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有15%的人能回憶出健康廣告的內(nèi)容， 其中女性更容易回憶出來， 而且保護(hù)行為得分也比較高。結(jié)論是體育場所健康訊息對形成預(yù)防行為有一定的作用。

上面例子說明了一個(gè)重要問題， 即要想讓社區(qū)和居民建立和維持健康行為， 必須持續(xù)性地實(shí)施提高健康意識(shí)的活動(dòng)。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)同樣適用于包括老年癡呆在內(nèi)的慢性病健康促進(jìn)計(jì)劃[5]。根據(jù)McGuire[29]提出的 “折半規(guī)則” 假設(shè) （見表1），大眾傳媒對生活方式行為改變， 是遵循表中所描述的逐層減半的規(guī)律， 即每到下一個(gè)行為改變階段， 大眾傳媒的效果就會(huì)遞減一半。這個(gè)規(guī)律提示我們應(yīng)恰當(dāng)?shù)卦u價(jià)大眾傳媒對個(gè)體行為的影響程度。

總之， 社會(huì)營銷可以在改變和維持健康行為方面發(fā)揮一定的作用。每個(gè)小的行為改變， 對人群健康都是有意義的， 都可以創(chuàng)造出各種健康收益。針對老齡化帶來的心臟病、腫瘤、老年癡呆等慢性疾病負(fù)擔(dān)， 應(yīng)該考慮怎樣更有效地設(shè)計(jì)和實(shí)施社會(huì)營銷。

表1 大眾傳媒對生活方式行為改變的效果層次Table1 Ahierarchyoftheeffectsofmassmediaforlifestylebehaviour change

5 小結(jié)和借鑒

老年癡呆是澳大利亞的衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域， 也將是快速老齡化中國的主要疾病負(fù)擔(dān)之一。針對老年癡呆等慢性病的社會(huì)營銷策略， 將有助于提高社區(qū)的認(rèn)識(shí)， 改變生活方式， 更好地利用衛(wèi)生服務(wù)。大眾傳媒是向公眾傳播健康知識(shí)的主要方式之一，并已經(jīng)成功地用于降低慢性疾病危險(xiǎn)因素的活動(dòng)中。大眾傳媒對衛(wèi)生服務(wù)利用和健康行為也有積極的影響， 不過這方面的證據(jù)還不充分和深入， 有必要開展進(jìn)一步的研究[30]。

各種慢性病的危險(xiǎn)因素是大致相同的[7]， 而且各種老年癡呆之間的危險(xiǎn)因素也是大致相同的。比如中年人高血壓是阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素， 同時(shí)也是血管性老年癡呆的危險(xiǎn)因素。因此改變生活方式可以預(yù)防阿爾茨海默病、血管性老年癡呆， 以及混合型老年癡呆[3]。社會(huì)營銷要瞄準(zhǔn)具體的目標(biāo)社區(qū)和場所， 并應(yīng)該具有文化上的適應(yīng)性；應(yīng)該根據(jù)目標(biāo)受眾的特點(diǎn)， 來量身定做適合目標(biāo)受眾的訊息。社會(huì)營銷的設(shè)計(jì)者要征詢目標(biāo)人群 （如老年人）的看法和建議。大眾傳媒要提供重復(fù)性和持續(xù)性的宣傳活動(dòng)， 最大程度地實(shí)現(xiàn)社會(huì)營銷的影響。

在慢性病健康促進(jìn)工作中， 應(yīng)該借鑒其他成功的社會(huì)營銷經(jīng)驗(yàn)。我們需要進(jìn)一步研究， 首先， 怎樣更好地為不同的受眾開發(fā)最好的訊息， 特別是針對特定慢性病 （如老年癡呆?。┑慕】涤嵪?， 媒體活動(dòng)要保持多長時(shí)間、涉及多大范圍、訊息要達(dá)到什么質(zhì)量；其次， 怎樣通過最恰當(dāng)?shù)那腊延嵪鞑ソo目標(biāo)人群；其三， 怎樣開展連續(xù)不斷的評價(jià)活動(dòng)， 追蹤和評價(jià)社會(huì)營銷的過程；其四， 怎樣評價(jià)社會(huì)營銷的長期影響， 特別是大眾傳媒社會(huì)營銷所產(chǎn)生作用的可持續(xù)性， 比如人們的知識(shí)能保持多長， 多少人真正地改變了行為；第五， 怎樣獲得立法和政策對社會(huì)營銷的支持。其他社會(huì)影響的經(jīng)驗(yàn)告訴我們， 要開展全方位和多媒體的策略， 要開展有針對性的和文化適應(yīng)性的策略， 才能讓人們更早地建立意識(shí)， 普遍地提高健康質(zhì)量。

總之， 我們應(yīng)該針對國家和地區(qū)的重點(diǎn)疾病， 以及老齡化帶來的嚴(yán)重挑戰(zhàn)， 更有效地開展社會(huì)營銷工作， 針對各種主要慢性疾病共同的危險(xiǎn)因素來傳播健康訊息， 從而進(jìn)一步降低社會(huì)營銷的成本、優(yōu)化健康促進(jìn)的目標(biāo)人群、提高健康促進(jìn)的效率。這方面的證據(jù)對政府針對二十一世紀(jì)的宏觀目標(biāo)來說， 是至關(guān)重要的， 因?yàn)檎枰陬A(yù)防保健上獲得更有力的科學(xué)支持。

志謝：澳大利亞阿爾茨海默基金會(huì)維多利亞分會(huì) （AAV）對本項(xiàng)目及顧問組提供的投入、支持和資助， 在此表示感謝。

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