醫(yī)護情景模擬教學法在全科規(guī)培醫(yī)生兒科心肺復蘇教學中的應(yīng)用

邱春蘭，曹潔，何瑩，劉鵬鵬，羅順清，曾衡

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地，重慶 400000）

小兒心臟驟停嚴重威脅孩子的健康和生命，若不及時采取有效的急救和心肺復蘇方案對患兒進行治療,極易導致其在短時間內(nèi)發(fā)生較多的并發(fā)癥或死亡[1]。全面推行全科醫(yī)生制度，有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，推進分級診療，但如何培養(yǎng)高素質(zhì)的全科人才存在巨大挑戰(zhàn)[2]。

情景模擬教學通過對實際問題情景的再現(xiàn)，快速提高全科醫(yī)生臨床思維，有利于崗位勝任力的提高[3]。本研究通過對比醫(yī)護情景模擬教學心肺復蘇教學法與傳統(tǒng)教學法，對情景模擬法在全科醫(yī)生心肺復蘇教學中的優(yōu)勢及應(yīng)用價值對比研究，現(xiàn)報道如下。

一 、對象與方法

（一）研究對象

選取2018年6月至2019年6月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院全科病房輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)培醫(yī)生作為研究對象。其中每輪18名，2個月一輪，共計108名全科規(guī)培醫(yī)生。每輪醫(yī)生中隨機抽取9名納入實驗組，余9名為對照組，整個研究期間實驗組和對照組總計各54名。

（二）教學方法

兩組規(guī)培學員均在入科當天接受心肺復蘇理論及操作培訓，實驗組采用情景模擬教學法，對照組采用傳統(tǒng)理論教學法，培訓時長均定為120分鐘，培訓結(jié)束后的1周、1個月、2個月，兩組學員由同一考核人員按照同一評分表進行理論、技能考核，同時對學員進行滿意度調(diào)查。

1.設(shè)計考核內(nèi)容

參照最新版《2015AHA心肺復蘇及心血管急救指南》提出院內(nèi)心搏驟停搶救以團隊形式（早期預警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)）實施心肺復蘇，能夠有效減少心臟驟停的死亡率，并強調(diào)了高級生命支持課程應(yīng)包括團隊合作和領(lǐng)導技能的培訓[4]，并結(jié)合兒科?？铺厣稍杭壖寄芙M組長及多名醫(yī)護專家共同制定小兒心肺復蘇操作評分細則。

2.設(shè)計教學方法

（1）模擬教案5個：小兒肺炎、驚厥發(fā)作、窒息、心律失常、外傷出血，通過對疾病的發(fā)生、發(fā)展情景進行設(shè)計，以了解醫(yī)生對小兒心肺復蘇理論和操作技能的掌握情況及應(yīng)急的臨床處置能力。

（2）角色分配：采用中午及夜班值班時間段，人員配置相對薄弱時段進行培訓，由獲得美國心臟協(xié)會資格培訓證(AHA)的主治醫(yī)生擔任固定的培訓老師，固定的3名護師協(xié)作助教的同時，再分別擔任值班護士甲和值班護士乙及情緒失控的家屬，3名護師經(jīng)由培訓老師培訓（實行標準化病人[5]），病兒由模型代替。

（3）現(xiàn)場模擬：以科室搶救室作為模擬現(xiàn)場，由培訓老師做情景模擬的病例匯報，情景引入后，模擬計時開始。

（4）對照組采取傳統(tǒng)心肺復蘇培訓法，培訓老師先進行2小時理論PPT授課，然后進行規(guī)范的心肺復蘇操作示范，隨后的2小時學生進行反復練習，3名助教護師在期間對規(guī)培生操作中存在的問題進行指正。

（5）實驗組開展模擬教學法進行心肺復蘇培訓，首先規(guī)培生采取自學半小時，隨后由同一老師通過建立模擬現(xiàn)場、情景設(shè)計、角色分配、現(xiàn)場模擬與總結(jié)的綜合模式同時，講解團隊角色分工，現(xiàn)場指揮要點，搶救物品擺放及站位進行側(cè)重指導，剩下的時間進行練習，仍由固定的3名護師助教指導。

（6）兩組人員通過不同的方法針對性地進行培訓，課時相同，除開培訓人員外，另外選取固定的3名主治醫(yī)生進行1周、1個月、2個月的考核，最后將結(jié)果反饋給培訓老師進行成績匯總。

（7）培訓后2個月對兩組學生做出科滿意度調(diào)查。

（三）統(tǒng)計學

二、結(jié)果

（一）兩組間基本情況及培訓前基礎(chǔ)成績比較

對照組中男生37人，女生17人，平均年齡（26.12±0.47）歲，培訓前兒科理論測評成績（70.93±4.00）分；實驗組54人，其中男生 34人，女生20人，平均年齡（26.28±0.48）歲，培訓前兒科理論測評成績（71.93±4.69)分。兩組間年齡、性別、培訓前專業(yè)基礎(chǔ)成績比較無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組間基本情況及培訓前理論成績比較

（二）兩組間培訓后1周、1個月、2個月的理論成績和操作成績比較

實驗組培訓1個月后理論成績高于對照組，但培訓1周后、2個月后理論成績低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組培訓1周、1個月、2個月后理論成績比較

實驗組心肺復蘇培訓1周、1個月、2個月后操作成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組培訓1周、1個月、2個月后操作成績比較

（三）學員對教學滿意度評價

分別對兩組學員進行教學滿意度評分，滿分為100分，80分以上為滿意，60-80分為比較滿意，低于60分為不滿意，分別計算兩組比例，轉(zhuǎn)換為等級變量。等級變量比較采用非參數(shù)秩和檢驗，結(jié)果顯示，實驗組學員教學滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 學員對教學的效果評價/人（%）

三、討論

兒科患者年齡較小，生命較脆弱，且病情變化快，死亡率高[6]。小兒心肌缺血3-10分鐘，ATP減少50%以上，心肌即失去復蘇可能，腦對缺氧更敏感，心跳停止30秒，無氧代謝的腦細胞只能維持4-5分鐘開始死亡。小兒心跳呼吸驟停發(fā)現(xiàn)時間、判斷準確度以及搶救措施的有效性是保證患兒搶救成功的重要基礎(chǔ)，小兒心跳呼吸驟停的時間與進行心肺復蘇的時間越短,進行心肺復蘇的成功率就越高，所以在搶救過程中要保證醫(yī)生及護士之間的分工明確、醫(yī)護有效配合進而減少小兒心肺復蘇時間[7]。在兒科臨床工作當中，醫(yī)患溝通具有一定的特殊性，良好的醫(yī)患溝通[8]，有利于縮短搶救時間，數(shù)據(jù)顯示，50.5%的醫(yī)療糾紛是由于缺乏醫(yī)患溝通導致的[9]，我們在小兒評分細則里就該項評判標準，要求有人文關(guān)懷，而模擬教學法還原真實情景的方式對學員進行教學。

我國目前的全科醫(yī)生培養(yǎng)已取得了一定的成績，但同時也遇到了一些問題，一是全科醫(yī)學的基礎(chǔ)理論教學相對薄弱，缺乏實性的內(nèi)涵，教學內(nèi)容過于“線條化”，使學生學習只有理論概念，難以發(fā)揮創(chuàng)新作用[10]，臨床中全科醫(yī)生完全憑借自己的經(jīng)驗對患兒進行診斷和治療，如果觀察處置不及時，就很容易發(fā)生死亡，心肺復蘇術(shù)雖然操作時間不長,但步驟繁雜,容易出錯的地方很多[11],所以作為全科規(guī)范化培訓基地,探索和優(yōu)化心肺復蘇培訓模式刻不容緩，我們本次采取模擬教學法同時再進行多次考核，實驗組心肺復蘇培訓1周、1個月、2個月后的操作成績，培訓1個月后的理論成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)。

傳統(tǒng)教學法采取的是簡單的單項步驟技能培訓，優(yōu)點是可以及時糾正規(guī)培醫(yī)生步驟錯誤，短時間內(nèi)對自己的錯誤有所記憶，但是針對性不強，臨床思維、危機應(yīng)對能力和團隊協(xié)作能力得不到培養(yǎng)，不會靈活運用在臨床中，而模擬教學法，就可以彌補該缺陷，教師用典型的病例，在模擬人身上進行模擬場景演練，規(guī)培醫(yī)生體驗逼真的場景，不僅能訓練單項技能，還可以進行綜合的技能訓練，包括心電監(jiān)護儀的使用，口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，吸痰、吸氧技術(shù)，腎上腺素的正確使用等，設(shè)計案例中提到在搶救的同時，病兒家屬情緒突然失控，整個場景一片混亂，急救人員在搶救患兒的同時，對照組明顯不知如何應(yīng)對，而實驗組立即請在場的另一值班護士進行溝通，不要影響醫(yī)務(wù)人員進行搶救，必要的情況下請他在搶救室外等候；小嬰兒肺炎發(fā)生誤吸，是先清理呼吸道還是先胸外心臟按壓；心律失常怎么去判斷等。臨床中，發(fā)生心臟驟停是常見的現(xiàn)象之一，不同原因?qū)е碌男呐K驟停要求搶救的方法也不同，情景模擬教學法是通過引入相關(guān)案例并還原真實情景的方式對學員進行教學的一種教學模式[12]，同時實際臨床急救時護士也是搶救團隊中重要的角色,良好的醫(yī)護配合也影響到搶救效果,但大部分情景模擬教學并沒有護士參加,在今后的培訓中應(yīng)考慮加入護理人員[13]，所以更為突出醫(yī)護團隊協(xié)作的重要性，差異有統(tǒng)計意義，成績(P＜0.05)，情景模擬教學方法能夠激發(fā)學生思考、解決問題的興趣，增加教師和學生之間的互動，從而提高其臨床實踐及知識掌握能力[14]。在課程結(jié)束后對規(guī)培生進行問卷調(diào)查，研究結(jié)果顯示，54名學生均認為情景模擬式教學法收獲大，83.33%滿意, 16.67%較滿意，而對照組僅僅只有51.85%滿意。

綜上所述，模擬教學法摒棄了傳統(tǒng)教學方法的單調(diào)性及枯燥性，屬于一種以規(guī)范化培訓為中心的先進教學模式。而全科醫(yī)學是一門新學科，其知識體系處在不斷完善之中，提高全科規(guī)培醫(yī)生急救應(yīng)急及突發(fā)情況能力的處理水平，還有待我們廣大醫(yī)護工作者不斷努力完善，共同研究。