血清白介素17、脂蛋白（a）水平與ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)系研究

崔玉梅，董蕾

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的主要手段，可疏通狹窄/閉塞的冠狀動脈管腔，快速恢復(fù)心肌血供，進而減輕患者病情嚴(yán)重程度［1］。但部分STEMI患者經(jīng)PCI后會發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，從而影響PCI治療效果，增加患者死亡風(fēng)險［2］。因此，尋找可早期預(yù)測STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的臨床指標(biāo)至關(guān)重要。炎癥反應(yīng)在STEMI發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用，白介素17（interleukin 17，IL-17）為炎癥反應(yīng)的早期啟動因子，可促進T細(xì)胞激活內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞，從而產(chǎn)生多種炎癥因子，進而誘發(fā)炎癥反應(yīng)［3］。STEMI發(fā)生與血脂異常所致的動脈粥樣硬化密切相關(guān)，其中脂蛋白（a）〔lipoprotein（a），Lp（a）〕是一種特殊脂蛋白，其已被證實與動脈粥樣硬化性心血管疾病有關(guān)［4］。基于此，本研究旨在探究血清IL-17、Lp（a）水平與STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年2月至2020年12月于北京市第六醫(yī)院行PCI的256例STEMI患者，其中男178例，女78例；年齡40～63歲，平均（53.5±5.4）歲；合并癥：高血壓142例，糖尿病143例。根據(jù)患者PCI后1年內(nèi)是否發(fā)生支架內(nèi)血栓形成分為血栓組和無血栓組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪1年；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦梗死病史者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）合并肝、腎等臟器疾病者；（4）合并風(fēng)濕性疾病者；（5）合并血液系統(tǒng)疾病者；（6）有心臟手術(shù)史者；（7）合并心源性休克者；（8）伴有嚴(yán)重出血傾向者。

1.2 支架內(nèi)血栓形成評估方法 患者PCI后遵醫(yī)囑定期回院復(fù)查，采用西門子Artis Zee Ceiling血管造影機（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示既往植入的支架上有造影且明確為支架內(nèi)血栓，判定為支架內(nèi)血栓形成。

1.3 研究方法

1.3.1 基線資料收集 查閱患者病歷資料，收集其基線資料，包括性別、年齡、BMI、合并癥（高血壓、糖尿病）。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo) 收集患者實驗室檢查指標(biāo)，具體指標(biāo)及檢測方法如下：采用貝克曼庫爾特LH 750型全自動血細(xì)胞分析儀檢測血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血漿纖維蛋白原、腦鈉肽及血清肌紅蛋白、IL-17、Lp（a）水平，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，BS-280）檢測血清總膽固醇水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制ROC曲線以評價血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合對STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測價值，其中AUC＞0.90為預(yù)測價值較高、0.71～0.90為預(yù)測價值中等、0.50～0.70為預(yù)測價值較差。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用R 4.1.0統(tǒng)計分析軟件中“rmda”軟件包繪制決策曲線，以分析血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合在臨床決策中的應(yīng)用價值。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生情況 256例STEMI患者中，50例PCI后1年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，發(fā)生率為19.5%（50/256）。

2.2 兩組患者基線資料及實驗室檢查指標(biāo)比較 血栓組和無血栓組患者性別、年齡、BMI、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)及血漿纖維蛋白原、血清肌紅蛋白、血清總膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血栓組患者血漿腦鈉肽、血清IL-17、血清Lp（a）水平高于無血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料及實驗室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of baseline data and laboratory indicators between the two groups

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（賦值：實測值），將STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血漿腦鈉肽、血清IL-17、血清Lp（a）水平是STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of in-stent thrombosis after PCI in patients with STEMI

2.4 ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合預(yù)測STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的AUC分別為0.745〔95%CI（0.667，0.822）〕、0.748〔95%CI（0.677，0.819）〕、0.777〔95%CI（0.711，0.842）〕，見表3、圖1。

圖1 血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合預(yù)測STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum IL-17，Lp（a） levels and their combination for predicting the in-stent thrombosis after PCI in patients with STEMI

表3 血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合對STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測價值Table 3 Predictive value of serum IL-17，Lp（a）levels and their combination for in-stent thrombosis after PCI in patients with STEMI

2.5 決策曲線 決策曲線分析結(jié)果顯示，在0.01～0.41的閾值概率區(qū)間，血清IL-17、Lp（a）水平聯(lián)合評估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的凈收益率優(yōu)于單一血清IL-17、Lp（a）水平，見圖2。

圖2 血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合評估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險的決策曲線Figure 2 Decision curve of serum IL-17，Lp（a）levels and their combination for predicting the risk of in-stent thrombosis after PCI in STEMI patients

3 討論

STEMI多因冠狀動脈急性閉塞引起，具有較高的發(fā)病率，是威脅中老年人群健康的主要原因之一［5］。PCI是治療STEMI的重要方法，可促進缺血心肌血流再灌注，減輕患者胸痛、心悸等癥狀，但仍有部分STEMI患者PCI后會發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，從而引發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心臟性猝死等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［6-7］。本研究結(jié)果顯示，本組STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為19.5%，與賀偉［8］研究報道的STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率（18.75%）相似，提示STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險較高。因此，尋找可以早期評估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險的臨床指標(biāo)具有重要意義。

臨床已證實，心臟標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白診斷心肌損傷具有較高的靈敏度和特異度，且臨床指南已將其作為診斷STEMI、評估STEMI患者預(yù)后的常用指標(biāo)之一［9］。因此，本研究未對心肌肌鈣蛋白進行分析。

腦鈉肽主要由心室肌細(xì)胞合成、分泌，可以反映心肌梗死局部室壁張力變化情況，而監(jiān)測心肌梗死患者血漿腦鈉肽水平可以預(yù)測梗死區(qū)域及左心室功能等［10］。當(dāng)機體發(fā)生心肌細(xì)胞收縮障礙或因心室重構(gòu)導(dǎo)致心室壁張力升高時，心室肌細(xì)胞會釋放大量腦鈉肽，進而導(dǎo)致血漿腦鈉肽水平異常升高［11］。腦鈉肽水平越高，表明心肌損傷越嚴(yán)重，STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險越高。本研究結(jié)果顯示，血漿腦鈉肽水平是STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的獨立影響因素，證實了上述觀點。

既往研究表明，STEMI的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)，而血脂異常、炎癥因子是冠狀動脈粥樣硬化形成的危險因素［12］。Lp（a）、IL-17均參與冠狀動脈粥樣硬化形成，且在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展過程中具有不可忽視的作用［13］。本研究結(jié)果顯示，血清IL-17、Lp（a）水平是STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的獨立影響因素，分析其原因如下：IL-17是由輔助性T細(xì)胞分泌的特征性因子，也是誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要因子，可活化巨噬細(xì)胞，促進多種細(xì)胞因子釋放白介素8、白介素6及腫瘤壞死因子α等炎癥因子，進而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，造成血管炎性損傷，促進STEMI的發(fā)生、發(fā)展［14］。研究表明，高水平IL-17是導(dǎo)致急性心肌梗死患者斑塊不穩(wěn)定甚至破裂的主要原因，而斑塊不穩(wěn)定、破裂會加重機體的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成［15］。Lp（a）獨特的載脂蛋白A和低密度脂蛋白部分會參與機體的脂質(zhì)代謝、纖維蛋白溶解及凝血等，促使平滑肌細(xì)胞增殖，在動脈粥樣硬化及血栓形成中具有重要作用［16］。Lp（a）可以選擇性損傷冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞，其經(jīng)平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞過度氧化修飾后可被巨噬細(xì)胞吞噬，促進泡沫細(xì)胞生成，進而影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，增加PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險［17］。

本研究進一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合預(yù)測STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的AUC均＞0.70，具有中等預(yù)測價值；決策曲線分析結(jié)果顯示，在0.01～0.41的閾值概率區(qū)間，血清IL-17、Lp（a）水平聯(lián)合評估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的凈收益率優(yōu)于單一血清IL-17、Lp（a）水平，表明對STEMI患者進行PCI時可以監(jiān)測血清IL-17、Lp（a）水平并采取對應(yīng)的干預(yù)措施，以減少支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清IL-17、Lp（a）水平升高會增加STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險，血清IL-17、Lp（a）水平及二者聯(lián)合對STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成具有一定預(yù)測價值；在0.01～0.41的閾值概率區(qū)間，血清IL-17、Lp（a）水平聯(lián)合在臨床決策中具有更高的應(yīng)用價值。本研究因人員及時間限制問題，僅對STEMI患者PCI后1年內(nèi)的隨訪資料進行分析，未來還需要延長隨訪時間，深入分析血清IL-17、Lp（a）水平在臨床疾病監(jiān)測及治療中的應(yīng)用價值。

作者貢獻(xiàn)：崔玉梅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；董蕾進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。