不同梗死相關動脈完全閉塞的非ST段抬高型心肌梗死患者臨床特征分析

肖文穎，汪宇，張佳雨，史駿，劉新兵，馮六六

隨著急性心肌梗死診療手段的進步，越來越多的患者得以在心肌梗死急性期接受及時的再灌注治療。研究顯示，2017年ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中接受直接經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）者占比為42.2%，較2016年（38.9%）進一步提升，且PCI后患者死亡率穩(wěn)定在較低水平（0.23%）［1］。與STEMI患者相比，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction，NSTEMI）患者由于缺乏特異性心電圖改變，臨床癥狀不典型，其早期介入時機的選擇常受到影響。目前認為NSTEMI的病理機制主要是動脈粥樣硬化斑塊破裂引起非閉塞性冠狀動脈血栓形成［2］，其梗死相關動脈（infarct-related artery，IRA）并未完全閉塞［3］。但隨著對IRA認識的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)，34%的NSTEMI患者存在IRA完全閉塞［4］，且此類患者的預后與STEMI患者相似，但其臨床前驅癥狀常不典型。本研究旨在分析不同IRA完全閉塞的NSTEMI患者前驅癥狀、心電圖、冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）的特點，以期更早、更好地識別此類患者，盡早開通閉塞血管，改善患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2021年3月入住上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室（Coronary Care Unit，CCU）并經24 h內CAG證實IRA完全閉塞的NSTEMI患者79例為研究對象。納入標準：（1）符合《第4版心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2018）》［5］中NSTEMI的診斷標準：①缺血性胸痛持續(xù)時間≥30 min；②血清心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）水平高于參考值上限第99百分位值，且cTn有上升和/或下降的動態(tài)變化；③心電圖上并未出現(xiàn)ST段抬高，僅表現(xiàn)為ST段壓低和/或T波倒置。（2）IRA符合以下中的1項：病變可以解釋心電圖演變，局部有新鮮血栓影，干預后癥狀明顯緩解。排除標準：梗死后心絞痛、瓣膜病或心肌病、急性心包炎、腦血管出血性疾病等。本研究經上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院倫理委員會審批通過，且所有患者簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、性別、吸煙史（一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上定義為吸煙）、高血壓史、糖尿病史、PCI史。

1.2.2 前驅癥狀收集 收集患者前驅癥狀，包括典型胸痛和非典型胸痛，后者包括氣促、頭暈、暈厥、消化道癥狀等。

1.2.3 心電圖檢查 所有患者入院后10 min內完成首份心電圖（十八導聯(lián)）檢查，記錄新出現(xiàn)的病理性Q波、ST段偏移、T波倒置、完全性左束支傳導阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）發(fā)生情況。

1.2.4 CAG檢查 所有患者入院24 h內經股動脈或橈動脈途徑完成CAG檢查。由經驗豐富的固定介入團隊分析CAG檢查的影像資料。統(tǒng)計患者三支病變發(fā)生率、病變位置、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）優(yōu)勢型發(fā)生情況及側支循環(huán)情況。結合冠狀動脈解剖學特點，將病變位置分為近段、中段和遠段。大部分心肌血供來源于RCA判斷為RCA優(yōu)勢型。采用Rentrop分級（0～3級）評價側支循環(huán)形成情況，0級為無側支循環(huán)，1、2、3級為存在側支循環(huán)，其中2、3級為側支循環(huán)良好。根據(jù)患者IRA，將其分為RCA組（33例）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）組（26例）和左前降支（left anterior descending branch，LAD）組（20例）。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 三組年齡、性別及有吸煙史、高血壓史、糖尿病史、PCI史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

2.2 前驅癥狀 三組前驅癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.003，P=0.998），見表2。

表2 三組前驅癥狀比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of prodromal symptoms among the three groups

2.3 心電圖檢查結果 三組新出現(xiàn)的病理性Q波、ST段偏移、T波倒置、CLBBB發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組心電圖檢查結果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of ECG results among the three groups

2.4 CAG檢查結果 三組三支病變、RCA優(yōu)勢型發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組病變位置、側支循環(huán)良好率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LCX組側支循環(huán)良好率低于RCA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；LAD組病變位置為近段者所占比例高于LCX組，病變位置為遠段者所占比例低于LCX組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組CAG檢查結果比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of CAG results among the three groups

2.5 非典型胸痛患者病變位置 前驅癥狀為氣促的患者多見于LAD近段完全閉塞，前驅癥狀為頭暈的患者多見于RCA近段完全閉塞，前驅癥狀為暈厥的患者均見于LCX完全閉塞，前驅癥狀為消化道癥狀的患者多見于RCA遠段完全閉塞，見表5。

表5 非典型胸痛患者病變位置（例）Table 5 Lesion location in patients with atypical chest pain

3 討論

調查顯示，NSTEMI患者占心肌梗死患者的比例不斷增加，從1995年的1/3升高到2015年的1/2以上，由于早期血管造影的應用（從9%增加到60%）和首次住院期間PCI比例的增加（從12.5%增加到67.0%），使得NSTEMI患者6個月死亡率明顯降低（從17.2%降至6.3%）［6］。但研究發(fā)現(xiàn)，與STEMI患者相比，NSTEMI患者的遠期預后更差［7］。與IRA未完全閉塞的NSTEMI患者相比，IRA完全閉塞的NSTEMI患者的不良心血管事件發(fā)生率及死亡率更高［8］。本研究旨在分析不同IRA完全閉塞NSTEMI患者前驅癥狀、心電圖、CAG的特點。

既往臨床實踐顯示，CAG檢查顯示IRA已完全閉塞，但心電圖檢查未見ST段抬高的情況并不少見，這在LAD、LCX和RCA中均可出現(xiàn)，其中LCX發(fā)生率更高［6］。本研究79例IRA完全閉塞的NSTEMI患者中，RCA、LCX、LAD完全閉塞者分別占41.8%（33/79）、32.9%（26/79）、25.3%（20/79），與上述研究結果不同，提示在關注LCX完全閉塞的同時，也需要早期識別RCA、LAD完全閉塞。

本研究結果顯示，三組新出現(xiàn)的病理性Q波、ST段偏移、T波倒置、CLBBB發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，提示不同IRA完全閉塞NSTEMI患者的心電圖改變仍缺乏明顯的特異性。究其原因，本研究樣本量較小，心電圖資料收集的尚不夠全面及細化，此外，心電圖改變可能受到閉塞血管直徑、血供范圍、側支循環(huán)及心室傳導阻滯等多種因素影響。但也有研究顯示，ST段下移的深度（是否≥1 mm）及ST段壓低導聯(lián)數(shù)（是否＞6個）可反映病變狹窄程度，受損范圍越大，ST段壓低越多，ST段壓低導聯(lián)數(shù)越多［9］。VIVES-BORRáS等［10］研究發(fā)現(xiàn)，由于側支循環(huán)不同，LCX近端閉塞多表現(xiàn)為STEMI，遠段閉塞多表現(xiàn)為ST段壓低，而在ST段無變化患者中鈍緣支閉塞所占比例較高。左束支主要由前降支室間隔支供血，小部分接受右冠狀動脈后降支供血。研究發(fā)現(xiàn)，合并左束支阻滯的心肌梗死患者中IRA絕大部分位于LAD近中段［11］。在臨床實踐中，IRA完全閉塞的NSTEMI患者由于缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及ECG特征，極易被臨床醫(yī)師忽視，延誤最佳再灌注治療時機。因此，還需要積累更多的臨床經驗，以期探索對IRA完全閉塞的NSTEMI具有較高靈敏度和特異度的ECG指標，并早期確診IRA完全閉塞的NSTEMI患者。

既往研究發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病，以多支血管病變?yōu)橹鳎L期預后差［12］。本研究結果顯示，三組三支病變發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，但均＞40%，提示IRA完全閉塞的NSTEMI患者的血管條件較差，需要引起足夠的重視。閉塞位置與患者病情嚴重程度和預后密切相關。本研究結果顯示，RCA組、LCX組病變位置主要為中段，LAD組病變位置主要為近段，提示IRA完全閉塞的常見部位可能為非遠段，故患者缺血心肌的面積較大，從而影響預后。本研究結果還顯示，LAD組病變位置為近段者所占比例高于LCX組，病變位置為遠段者所占比例低于LCX組，造成此差異的原因可能為側支循環(huán)代償不同。研究顯示，NSTEMI患者側支循環(huán)形成率明顯高于STEMI患者，其機制可能與病變血管的固定狹窄較重、管腔內血流緩慢且壓力低，利于側支循環(huán)建立與開放有關［6］。本研究結果顯示，LCX組側支循環(huán)良好率低于RCA組，提示LCX完全閉塞的患者病情較為兇險。亦有研究顯示，與RCA完全閉塞患者相比，LCX完全閉塞患者的心肌梗死面積更大，左心室功能異常率更高［13］。

老年人合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)生率及有PCI史者占比較高，隨著我國二級預防策略的深入開展，血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物等的廣泛使用可能會減少NSTEMI患者中典型胸痛癥狀者占比，而非典型胸痛癥狀者占比不斷增多。目前，非典型胸痛癥狀與閉塞部位之間的關系尚缺乏相關研究。本研究結果顯示，三組前驅癥狀比較無統(tǒng)計學差異，且RCA組、LCX組、LAD組中分別有30.3%、30.8%、30.0%患者的前驅癥狀為非典型胸痛，提示有相當部分的NSTEMI患者容易被漏診，延誤首次心肌酶和心電圖檢測時間，直接影響預后。

本研究結果顯示，前驅癥狀為氣促的患者多見于LAD近段完全閉塞，分析原因，LAD沿右心室-左心室的室間隔上（前室間溝）走行，繞心尖切跡后到后室間溝，供應心肌為心臟前壁、左心室前側壁、室間隔前2/3，供血面積大，當其發(fā)生閉塞時，心臟舒縮力明顯減小或不協(xié)調，左心室泵血功能明顯受損，出現(xiàn)氣促、呼吸困難等表現(xiàn)，當左心室舒張期末壓繼續(xù)增高，肺毛細血管平均壓超過25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），滲出血管外的液體在肺間質蓄積，進而外滲到肺泡內，形成肺水腫，因而臨床上以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的心肌梗死患者不占少數(shù)［10］。

本研究結果顯示，前驅癥狀為頭暈的患者多見于RCA近段完全閉塞，分析原因，RCA供應的心肌包括右心室，當其發(fā)生閉塞時，尤其是近中段，可引起右心室梗死，右心室收縮功能的銳減易導致左心室回心血量減少，左心室充盈不足，引起心排血量降低，大腦灌注不足，從而出現(xiàn)頭暈等癥狀。

心源性暈厥是由于心排血量突然降低引起急性腦缺血發(fā)作而誘發(fā)的暈厥。急性心肌梗死患者由于梗死區(qū)心肌電生理呈不均一改變，電活動極不穩(wěn)定，易產生惡性心律失常，如室性心動過速、心室顫動等，并且Bezold-Jarish反射可引起嚴重的竇性心動過緩或高度房室傳導阻滯，導致血壓下降，從而引起暈厥。本研究結果顯示，前驅癥狀為暈厥的患者均見于LCX完全閉塞，分析其原因：首先，根據(jù)冠狀動脈的走行特點，LCX參與了左心室心肌側壁、后壁和下壁的供血，當LCX發(fā)生閉塞時，血供不足，左心室功能嚴重受損，心排血量隨之下降，進而引發(fā)暈厥。其次，竇房結動脈可以起源于RCA主干，也可以起源于LCX［14］。本研究中LCX病變位置主要為中段，不能排除患者閉塞區(qū)累及竇房結動脈，從而出現(xiàn)緩慢型心律失常，誘發(fā)暈厥。

本研究結果顯示，前驅癥狀為消化道癥狀的患者多見于RCA遠段完全閉塞，分析其可能的原因有：冠狀動脈走行和迷走神經分布。RCA沿右心房-右心室的房室溝入心臟后部，走行于后室間溝附近的為房室結支和后降支，即RCA遠段供應心臟后部心肌。此外，RCA供應的心肌包括右心室、左心室下壁、左心室后壁、室間隔后1/3［15］。RCA遠段發(fā)生閉塞時，所支配的心肌缺血缺氧，心排血量減少，臟器灌注不足，造成胃腸道循環(huán)紊亂，甚至合并腸系膜栓塞，從而產生腹痛等癥狀。迷走神經傳入纖維感受器多分布在心臟下壁表面，該區(qū)域心肌梗死時，心肌細胞釋放酸性代謝產物，刺激神經末梢感受器并傳至中樞神經系統(tǒng)的網狀結構，最后通過傳出神經協(xié)調運動引起惡心、嘔吐等癥狀。另外，心臟下壁靠近膈肌，壞死物質可刺激膈神經，誘發(fā)膈肌痙攣，也會產生消化道癥狀。

綜上所述，不同IRA完全閉塞的NSTEMI患者前驅癥狀均以典型胸痛為主，但前驅癥狀為氣促的患者多見于LAD近段完全閉塞，前驅癥狀為頭暈的患者多見于RCA近段完全閉塞，前驅癥狀為暈厥的患者均見于LCX完全閉塞，前驅癥狀為消化道癥狀的患者多見于RCA遠段完全閉塞；不同IRA完全閉塞NSTEMI患者心電圖檢查結果無特異性；LCX完全閉塞NSTEMI患者CAG檢查結果較差，其病情可能較為兇險。但本研究樣本量較小，尤其是前驅癥狀為非典型胸痛患者非常少，選擇偏倚可能較大，代表性有限，且對患者心電圖資料收集的不夠全面、充分，后續(xù)應擴大樣本量以進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：肖文穎進行文章的構思與設計、文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；張佳雨、史駿、劉新兵、馮六六進行資料收集、整理；肖文穎、汪宇進行論文的修訂，負責文章的質量控制與審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。