游離前臂皮瓣與頦下島狀瓣在口腔癌術(shù)后缺損修復中的對比研究

肖艷紅 邱淑嫻 徐莉

[摘要]目的：比較游離前臂皮瓣與頦下島狀瓣對口腔癌術(shù)后缺損的修復效果。方法：回顧性分析2018年7月-2019年7月筆者醫(yī)院口腔頜面外科收治的83例行口腔癌術(shù)后組織缺損修復的患者。根據(jù)術(shù)式的不同將其分為A組（n=32，行游離前臂皮瓣修復），B組（n=51，行頦下島狀瓣修復）。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、皮瓣成活率、術(shù)后受區(qū)功能、術(shù)后供區(qū)不良情況發(fā)生率、患者滿意度等情況。結(jié)果：A組手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組皮瓣成活率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者咀嚼吞咽功能、吐字發(fā)音功能均逐漸恢復，但兩組各功能評分比較無明顯差異（P>0.05）。A組供區(qū)瘢痕增生、色素沉著、感染壞死、麻木或感覺異常、暫時性功能障礙的發(fā)生率均顯著高于B組（P<0.05）。A組滿意度顯著低于B組（P<0.05）。結(jié)論：游離前臂皮瓣與頦下島狀瓣均可對口腔癌術(shù)后缺損進行較好修復，在條件允許下，頦下島狀瓣是較好的選擇。

[關(guān)鍵詞]前臂皮瓣;頦下島狀瓣;口腔癌;術(shù)后缺損;修復

[中圖分類號]R739.85? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）02-0013-04

Comparative Study Between Free Forearm Flap and Submental Island Flap in Postoperative Oral Defect after Oral Cancer

XIAO Yanhong，QIU Shuxian，XU Li

（Department of Plastic Surgery，Xiangyang Central Hospital，Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science，Xiangyang 441021，Hubei，China）

Abstract： Objective To compare the effect of free forearm flap with submental island flap in repairing postoperative defect for patients after oral cancer. Methods From July 2018 to July 2019， a retrospective analysis was performed on 83 patients with tissue defect repair after oral cancer surgery admitted to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the author's hospital. They were divided into group A （n=32， repaired with free forearm flap） and group B （n=51， repaired with submental island flap） according to different surgical methods. The operation time， average intraoperative blood loss， flap survival rate， postoperative function of recipient site， incidence of postoperative adverse conditions of donor site， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The operation time and average intraoperative blood loss in group A were significantly higher than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the survival rate of flaps between the two groups （P>0.05）. After operation， the masticatory and swallowing functions， enunciation and pronunciation of the patients in the two groups gradually recovered， but there was no significant difference in the functional scores between the two groups （P>0.05）. The incidence rates of scar hyperplasia， pigmentation， infection and necrosis， numbness or paresthesia， and temporary dysfunction in the donor site of group A were significantly higher than those of group B （P<0.05）. The satisfaction rate of group A was significantly lower than that of group B （P<0.05）. Conclusion Both the free forearm flap and the submental island flap can be used to repair the postoperative defects of oral cancer， and the submental island flap is a better choice if the conditions permit.

Key words： forearm flap; submental island flap; oral cancer; postoperative defect; repair

口腔癌是口腔內(nèi)惡性腫瘤的總稱，包括頰癌、唇癌、舌癌、腭癌等，其中超過90%的患者為鱗狀細胞癌[1]。口腔癌發(fā)病率較高，占全身惡性腫瘤的5%左右，臨床主要采取手術(shù)的治療方法，經(jīng)過有效規(guī)范的治療，可以控制腫瘤的進展，早期口腔癌的治愈率高[2]，但術(shù)后頜面部大面積軟組織缺損需及時修復。近年來隨著顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展，皮瓣移植已成為修復口腔癌術(shù)后頜面部缺損的重要手段[3]。本研究對比分析了游離前臂皮瓣與頦下島狀瓣修復口腔癌術(shù)后缺損的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年7月-2019年7月筆者醫(yī)院口腔頜面外科住院部以游離前臂皮瓣和頦下島狀瓣修復口腔癌術(shù)后組織缺損的患者83例。其中行游離前臂皮瓣修復的患者作為A組（n=32），行頦下島狀瓣修復的患者作為B組（n=51）。本研究已獲醫(yī)院學術(shù)委員會與醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①術(shù)前均經(jīng)病理學診斷為鱗狀細胞癌;②臨床資料完整者;③患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并全身系統(tǒng)性疾病者;②依從性差者。

1.3 手術(shù)方法：兩組均常規(guī)行原病灶擴大切除術(shù)和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.1 A組：行游離前臂皮瓣修復術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，在患者前臂橈動脈和頭靜脈處使用亞甲藍分別做約5 cm長的標記，以兩者中心連線為游離皮瓣中心線，根據(jù)切除的病變組織大小用亞甲藍設(shè)計一塊梭形游離皮瓣。在行口腔癌切除術(shù)的同時切除前臂橈側(cè)皮瓣。上止血帶后，在皮瓣遠端沿著設(shè)計的形狀切開皮膚與皮下組織，在肌筋膜淺面找到橈動靜脈與頭靜脈，分離橈血管蒂與頭靜脈，術(shù)中應充分保護橈神經(jīng)皮支，前臂皮瓣制作完成。然后將游離前臂皮瓣轉(zhuǎn)移至口腔原病灶切除區(qū)，修復缺損。先進行血管吻合（先吻合動脈后吻合靜脈，注意吻合前避免血管扭曲）并修平血管端。供區(qū)創(chuàng)面用患者腹部表層皮片覆蓋，經(jīng)縫合后繃帶加壓包扎。

1.3.2 B組：行頦下島狀瓣修復術(shù)?；颊呷⊙雠P位，墊肩，頸部后伸，常規(guī)消毒鋪巾。使用亞甲藍在雙側(cè)下頜角之間、下頜骨下緣約1 cm處標記肌皮瓣上緣切口，在舌骨水平下1 cm處，標記肌皮瓣下緣切口，根據(jù)修復范圍與頦部皮膚松馳度設(shè)計皮瓣大小。沿肌皮瓣上緣標記線依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，找到面神經(jīng)下頜緣支，分離面動靜脈-頦下動靜脈蒂，術(shù)中可保留部分血管蒂部皮下組織（可切取部分二腹肌前腹至皮瓣上來避免血管損傷），頦下島狀肌皮瓣制作完成。然后將頦下島狀瓣經(jīng)下頜骨內(nèi)側(cè)隧道或口角部輔助切口區(qū)轉(zhuǎn)移至口腔原病灶切除區(qū)，修復缺損。將頦下供區(qū)皮膚及皮下組織直接拉攏縫合。兩組患者頜頸部創(chuàng)區(qū)均放置負壓引流球，并行氣管切開術(shù)。兩組均隨訪12個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量：查閱手術(shù)記錄單和護理記錄單，統(tǒng)計兩組手術(shù)時間和術(shù)中平均出血量。

1.4.2 皮瓣成活率：皮瓣色澤、質(zhì)地、血運均良好，與周圍組織愈合者視為成活;皮瓣壞死或腐爛，與周圍組織未愈合者視為失敗。

1.4.3 受區(qū)功能：咀嚼吞咽功能包括鼻飼進食（0分），流質(zhì)飲食（1分），半流質(zhì)飲食（2分），半固體飲食（3分），固體飲食（4分）;吐字發(fā)音功能包括發(fā)音模糊不清、無法交流（0分），仔細辨別發(fā)音、交流困難（1分），發(fā)音吐字存在理解上錯誤（2分），發(fā)音清晰準確（3分）。

1.4.4 供區(qū)不良情況發(fā)生率：主要包括供區(qū)瘢痕增生、色素沉著、感染壞死，植皮區(qū)麻木或感覺異常，暫時性功能障礙。瘢痕增生評估：采用彩色多普勒超聲檢測儀檢測瘢痕的厚度，多探頭皮膚檢測儀測量瘢痕的彈性。植皮區(qū)感覺評定標準[4]：感覺正常即患者反應快而準確;感覺異常：①對外界刺激有反應，但敏感性減弱，反應遲鈍，回答結(jié)果與所受刺激不相符合;②無反應;③輕微的刺激而引起強烈的感覺;④對刺激的認知完全倒錯，如輕微觸覺即有痛感、冷刺激卻有熱感。暫時性功能障礙包括舌沒有感覺導致的誤咽、誤吸，唇?jīng)]有感覺而導致的咬傷、食物燙傷等。

1.4.5 患者滿意度：根據(jù)患者主觀意識對術(shù)后恢復情況是否滿意。

1.5 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料行t檢驗，用（x?±s）描述，計數(shù)資料行χ2檢驗，用n（%）描述，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量：A組手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 皮瓣成活率：兩組皮瓣成活率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后受區(qū)功能恢復情況：術(shù)后隨訪12個月，兩組患者咀嚼吞咽功能、吐字發(fā)音功能均逐漸恢復，但兩組受區(qū)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 術(shù)后供區(qū)不良情況發(fā)生率：如表5所示，術(shù)后A組供區(qū)瘢痕增生、色素沉著、感染壞死，麻木或感覺異常，暫時性功能障礙的發(fā)生率均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪12個月，A組中7例供區(qū)感染壞死患者經(jīng)持續(xù)換藥或二次手術(shù)改用頦下島狀瓣修復手術(shù)，均恢復正常，8例暫時性功能障礙患者也逐漸好轉(zhuǎn)，恢復正常。

2.5 患者滿意度：A組患者滿意度（71.88%）低于B組（92.16%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，20歲，左舌側(cè)緣病變半年，術(shù)前活檢為高分化鱗狀細胞癌，入院后行左舌側(cè)緣鱗狀細胞癌擴大切除術(shù)、左側(cè)頸部選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)、左側(cè)前臂皮瓣游離移植修復術(shù)、腹部皮瓣游離移植修復術(shù)。見圖1。

注：A.左舌側(cè)緣鱗狀細胞癌;B.左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃;C.前臂皮瓣設(shè)計;D.前臂皮瓣解剖;E.前臂皮瓣供區(qū)移植術(shù)后10 d;F.前臂皮瓣供區(qū)移植術(shù)后12個月;G.術(shù)后6個月;H.術(shù)后12個月

圖1? 左舌側(cè)緣鱗狀細胞癌及游離前臂皮瓣修復前后

3.2 病例2：某男，61歲，左側(cè)顎部病變1年，術(shù)前活檢為高分化鱗狀細胞癌，入院后行左側(cè)顎部鱗狀細胞癌擴大切除術(shù)、左側(cè)頸部選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)、頦下島狀瓣移植修復術(shù)。見圖2。

4? 討論

近年來隨著人們經(jīng)濟與生活水平的提高，口腔癌患者對術(shù)后生存質(zhì)量的要求也越來越高，特別是女性及年輕患者[5]。同時，隨著腫瘤治療模式的轉(zhuǎn)變，在提高生存率的基礎(chǔ)上，讓術(shù)后患者獲得更好的生存質(zhì)量，也己成為外科醫(yī)生追求的最終目標[6]。肌皮瓣因其具有組織量多、血供豐富、抗感染力強、愈合快等優(yōu)點，被廣泛應用于口腔頜面部缺損修復中[7]。目前，應用到口腔頜面部缺損修復的皮瓣主要有頦下島狀肌皮瓣、前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等[8-10]。其中，前臂皮瓣屬于動脈干網(wǎng)狀皮瓣，供血血管的解剖恒定，且供血血管管徑與頜面部受移植區(qū)血管的管徑較為接近，易于吻合，是修復口腔癌術(shù)后頜面部缺損的理想材料[11]。頦下島狀肌皮瓣位于頦下三角區(qū)，以頦下動、靜脈為蒂，血供較豐富，移植成活率較高。此外，頦下島狀瓣質(zhì)地柔軟、易塑形，且?guī)в懈杏X神經(jīng)支，比較適合舌部、口底及頰部腫瘤切除術(shù)后頜面部缺損的修復[12]。

本研究對比分析了前臂皮瓣與頦下島狀瓣在口腔癌術(shù)后缺損修復中的應用效果，結(jié)果顯示B組皮瓣成活率（96.08%）略高于A組（87.50%）（P>0.05）;A組手術(shù)時間與術(shù)中平均出血量均明顯高于B組，表明頦下島狀瓣制備較簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，更適用于體質(zhì)和耐受力較差的患者，這是因為隨著手術(shù)時間的延長，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率也會增加。術(shù)后隨訪12個月，兩組患者咀嚼吞咽功能、吐字發(fā)音功能恢復情況也基本類似。以往研究顯示[13-16]，前臂皮瓣與頦下島狀瓣兩種修復方式最主要的區(qū)別在于供區(qū)情況，游離前臂皮瓣主要是應用血管吻合進行修復重建，犧牲了橈側(cè)主干血管，但血管吻合增加了血管危象的風險，而頦下島狀皮瓣主要是通過頦下動靜脈進行血供，無需進行血管吻合，從而降低了供區(qū)感染壞死率。其次，頦下島狀瓣供區(qū)切口較為隱蔽，其切口可直接拉攏縫合，無需開辟地第三創(chuàng)區(qū)進行植皮，且修復后供區(qū)外形相對美觀[17]。

本研究結(jié)果顯示，A組供區(qū)瘢痕增生、色素沉著、感染壞死、麻木或感覺異常、暫時性功能障礙的發(fā)生率均顯著高于B組。其中，A組色素沉著與麻木或感覺異常較B組最為明顯，B組無瘢痕增生、感染壞死、暫時性功能障礙情況發(fā)生。結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為前臂皮瓣供區(qū)易出現(xiàn)感染壞死的原因：①游離皮片過厚，雖然其彈性和色澤較好，但其抗感染能力較弱;②游離皮片與供區(qū)缺色部位因不合適很容易形成死腔，會產(chǎn)生積血，為細菌提供了生長環(huán)境;③縫線針間距過大，游離皮片與周圍組織不緊密。術(shù)后隨訪12個月，A組中7例供區(qū)感染壞死患者經(jīng)持續(xù)換藥或二次手術(shù)改用頦下島狀瓣修復手術(shù)，均恢復正常，8例暫時性功能障礙患者在12個月之內(nèi)也逐漸好轉(zhuǎn)，恢復正常，極少出現(xiàn)誤咽、誤吸、咬傷及食物燙傷等現(xiàn)象。此外，A組患者對術(shù)后受區(qū)及供區(qū)的外形美觀與功能恢復的滿意度為71.88%明顯低于B組的92.16%（P<0.05）。分析原因如下：應用頦下島狀瓣能夠很好的降低術(shù)后供區(qū)瘢痕增生、色素沉著、感染壞死、植皮區(qū)麻木或感覺異常及暫時性功能障礙的發(fā)生，而瘢痕增生、色素沉著、感染壞死會影響外形的美觀，此外頦下島狀瓣供區(qū)切口較為隱蔽，切口可直接拉攏縫合，對患者的功能外形來說較游離前壁皮瓣好很多。因此，結(jié)合外觀及供區(qū)功能外形恢復情況，對口腔癌患者術(shù)后缺損修復應用頦下島狀瓣可以獲得患者更高的滿意度。

綜上所述，前臂皮瓣與頦下島狀瓣均是口腔癌術(shù)后缺損修復的理想皮瓣，均取得了很好的修復效果。頦下島狀瓣不需要吻合血管，制備較簡單，創(chuàng)傷較小，適用于體質(zhì)和耐受力較差的患者，可有效減少供區(qū)色素沉著、麻木或感覺異常的發(fā)生，提高患者的滿意度。對于口腔癌惡性程度高、組織缺損較為嚴重的患者來說，前臂皮瓣是理想材料。具體采用何種材料還需在臨床實踐中根據(jù)實際情況來選擇。

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[收稿日期]2020-09-29

本文引用格式：肖艷紅，邱淑嫻，徐莉.游離前臂皮瓣與頦下島狀瓣在口腔癌術(shù)后缺損修復中的對比研究[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（2）：13-17.