西藏地區(qū)妊娠合并急性胰腺炎14例病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

格桑央吉 索朗多吉

（1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院普外科，西藏 拉薩 850000）

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的急危重癥之一,病死率高，每年在每10 萬人中死亡的有1.16 例[1]。妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy,APIP）是危害胎兒及母親健康的復(fù)雜且嚴(yán)重的疾病，母體流產(chǎn)風(fēng)險大（妊娠早期為100%、妊娠中期為66.7%、妊娠晚期為20%）[2]。因此，為改善妊娠結(jié)局，通過臨床特點早期準(zhǔn)確診斷APIP 并進(jìn)行積極干預(yù)尤為重要。西藏地處高原，長期缺氧，目前缺乏APIP 相關(guān)的研究報道。現(xiàn)將西藏自治區(qū)人民醫(yī)院收治的14例APIP患者進(jìn)行回顧性分析并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為西藏地區(qū)APIP的識別和診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入西藏自治區(qū)人民醫(yī)院自2013 年8 月至2021年4月收治的14例APIP患者，收集患者的臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級

妊娠早期定義為妊娠周期未達(dá)14 周，中期為14～27周，晚期為28周及以后，產(chǎn)褥期為產(chǎn)后42天之內(nèi)[3]。診斷按照中國急性胰腺炎診治指南(2019 年,沈陽)，符合3 項中的任意2 項即可診斷[4-5]：（1）持續(xù)性上腹痛，可放射至后背部；（2）血淀粉酶或脂肪酶超過正常高限3 倍以上；（3）腹部CT、MRI 或彩超提示胰腺形態(tài)改變。BISAP 評分可以在入院24 小時之內(nèi)很好的評估急性胰腺炎患者的嚴(yán)重程度，進(jìn)行初步的預(yù)后分析，因此嚴(yán)重程度分級可采用BISAP評分標(biāo)準(zhǔn)[6]（見表1）。根據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎。輕癥急性胰腺炎為無器官功能衰竭，重癥急性胰腺炎為持續(xù)存在器官功能衰竭（＞48h），中度重癥急性胰腺炎為有器官功能衰竭，可＜48h[4]。

表1 BISAP評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用表示，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

14 例患者發(fā)病年齡20～37 歲，平均年齡為（29.9±4.6）歲，包括2例高齡妊娠。初產(chǎn)婦3例（21.4%），經(jīng)產(chǎn)婦11 例（78.6%）。其中妊娠早期有5例（35.7%），妊娠中期有5例（35.7%），妊娠晚期有2例（14.3%），產(chǎn)褥期有2 例（14.3%），均為單胎妊娠。8 例（57.1%）來自城鎮(zhèn)，6例（42.9%）來自農(nóng)牧區(qū)。平均住院天數(shù)為（16.43±8.27）天。14 例患者中居住海拔高度在3600m～4000m的有9例（64.3%）,4000m的有5例（35.7%）。

病因方面：膽源性為10 例（71.4%），不明原因性為4 例（28.6%）。所有患者均未合并高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。

2.2 臨床癥狀及疾病嚴(yán)重程度

APIP患者癥狀以上腹痛為主，其他常見癥狀為腰背痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，具體見表2。胰腺炎嚴(yán)重程度BISAP 評分2 分的為4 例（28.6%），1 分的為10 例（71.4%），均提示為輕癥急性胰腺炎。

表2 APIP患者癥狀情況

表2（續(xù)）

2.3 實驗室檢查結(jié)果

14例急性胰腺炎患者血尿淀粉酶均明顯升高，血淀粉酶（90～2855）U/L，（1037.57±890.69）U/L，尿淀粉酶（6832.63±8891.03）U/L，白細(xì)胞數(shù)值偏高，伴隨中性粒細(xì)胞比例升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高（63.86±78.33）U/L，具體見表3。

表3 APIP患者實驗室檢查結(jié)果

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果

8 例患者行腹部彩超，其中有4 例發(fā)現(xiàn)胰腺回聲增強。7 例患者行腹部平掃CT 檢查，按平掃CT 評分均為2 分。6 例患者行肝臟MRI 平掃+MRCP 檢查，其中4 例發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥改變，5 例患者發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石。病例10因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹。病例6診斷為胰腺炎的主要依據(jù)為患者癥狀及淀粉酶升高情況，影像學(xué)未提示明顯胰腺炎改變，具體見表4。

表4 APIP患者影像學(xué)表現(xiàn)

2.5 治療方法及結(jié)果

所有病人發(fā)?。?～96）h、平均（27.57±34.51）h 均得到治療。在確診后均給予禁食禁水、抑酸、抑酶、補液、胃腸減壓等對癥治療，其中10 例加用抗感染（3 例奧硝唑、2 例頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、2 例亞胺培南西司他丁鈉、1 例氨芐西林鈉舒巴坦鈉、1 例青霉素鈉、1 例頭孢呋辛鈉）治療。最終2 例在妊娠晚期進(jìn)行了剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒存活，其中1 例因胎膜早破進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，該例出現(xiàn)新生兒重度窒息，1 例在妊娠晚期進(jìn)行了引產(chǎn)。1 例在妊娠早期因膽總管結(jié)石進(jìn)行了ERCP 術(shù)，1 例在妊娠早期因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，這兩例均為經(jīng)產(chǎn)婦，家屬均放棄保胎。其余病人均好轉(zhuǎn)出院，妊娠早期者建議后期行人工流產(chǎn)術(shù)。

3 討論

3.1 APIP流行病學(xué)、病因及發(fā)病機制

急性胰腺炎為胰腺組織的自身消化，通過胰酶損傷胰腺組織從而引起腺體破壞及其他組織器官的損傷。該病全球每年發(fā)病率為每10 萬人中有33.74例［1］，APIP 發(fā)病率較低，發(fā)病率為0.02%～0.11%［7,8］，近期該病發(fā)病率稍上升（2.24%）［9］。APIP在妊娠早期發(fā)病率為13%，中期為24%～31%，晚期為48%～68%，產(chǎn)褥期為13%［10,11］.有研究指出，妊娠中期發(fā)病率為56%，超過一半以上［7］。因此，隨著妊娠周期的增加，APIP發(fā)病率增加。

APIP 主要病因與急性胰腺炎類似，主要為膽源性、高脂血癥性，其他包括酒精性、子癇前期、高鈣血癥等，其中膽源性占多數(shù)（14%～56%）［11-13］，高脂血癥性為48%［13］.

膽源性及高脂血癥性發(fā)病居多。膽源性胰腺炎的主要原因為：研究顯示孕酮水平升高可引起膽道張力減低，從而引起Oddi 括約肌壓力升高。此外，妊娠期雌激素使膽汁組成發(fā)生變化，兩者均可使結(jié)石的發(fā)生率增加。還有，胰島素抵抗與肥胖共同存在，也可使膽囊結(jié)石及膽汁淤積發(fā)生率增加。因此，在整個孕期膽汁淤積及結(jié)石形成的危險性明顯增加［14-16］。甘油三酯、極低密度脂蛋白以及低密度脂蛋白均在妊娠期間逐漸上升，最終在妊娠晚期達(dá)到高峰，前兩者達(dá)到2.5 倍左右，后者達(dá)到1.6 倍左右［17］。因此，高脂血癥引起的APIP 多出現(xiàn)于妊娠晚期。但是高脂血癥引起急性胰腺炎的機制尚不完全明確，可能的機制為胰脂肪酶的作用下甘油三酯釋放大量的游離脂肪酸，引起胰腺腺泡細(xì)胞及毛細(xì)血管的損傷相關(guān)［18］。

本研究中，APIP 發(fā)病主要集中于妊娠早中期，與以往研究稍有差別。發(fā)現(xiàn)妊娠早期患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，其中3 例在出現(xiàn)腹痛癥狀后才發(fā)現(xiàn)妊娠，2 例因來自農(nóng)牧區(qū)，因此未能進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢，考慮可能與此次發(fā)病相關(guān)。病因方面主要為膽源性，與以往研究相似?？赡茉驗楸狙芯看蠖及l(fā)生于妊娠早中期，而高脂血癥相關(guān)者主要發(fā)生于妊娠晚期。

3.2 APIP主要表現(xiàn)及檢查方法

該病最主要的臨床表現(xiàn)為腹痛（86.8%）及嘔吐（73.6%），腹痛為持續(xù)性上腹部疼痛，?？煞派渲梁蟊巢浚梢蜻M(jìn)食、平臥位等情況加重，同時可伴有發(fā)熱等癥狀［11］。

腹部彩超對于APIP患者安全性好且相對便宜，可作為APIP患者的首選檢查方法，對于顯示膽囊結(jié)石敏感性較CT 高，但是對早期胰腺腫大不敏感。CT 能準(zhǔn)確反映胰腺形態(tài)、有無并發(fā)癥等，但是因為有輻射，對于妊娠患者有一定的局限性。膽道超聲內(nèi)鏡檢查可清晰顯示膽總管結(jié)石及細(xì)小結(jié)石，但是對技術(shù)及設(shè)備等要求高，因此亦有一定的局限性。MRI 或MRCP 對于觀察膽管及胰腺形態(tài)、有無假性囊腫等并發(fā)癥有較好的指導(dǎo)作用，且為無創(chuàng)、無輻射檢查。但是也有研究顯示核磁對于妊娠早期可能對胎兒造成熱損傷［19-22］。

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院收集的病例中，臨床表現(xiàn)均有腹痛，多數(shù)患者有腰背部疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，均無發(fā)熱情況，均有血淀粉酶升高，部分有白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血脂升高，主要檢查方法也類似于相關(guān)文獻(xiàn)推薦，首先選擇核磁及腹部彩超檢查。

3.3 APIP分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級

APIP 診斷及分類方法采用普通急性胰腺炎相關(guān)診斷及分類方法。急性胰腺炎嚴(yán)重程度有多種評分系統(tǒng)，并能預(yù)測預(yù)后，包括APACHE-II 評分、Ranson評分、BISAP 評分、CTSI 評分等。目前尚無研究進(jìn)行各評分方法預(yù)測APIP 疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的比較。BISAP 評分簡單且易行,可在第一個24 小時內(nèi)進(jìn)行［6,23］。因此，此次病例分析中采用BISAP 評分標(biāo)準(zhǔn)。本研究中患者均為輕癥胰腺炎，病例以妊娠早中期為主，且無1 例高脂血癥相關(guān)性胰腺炎。而重癥胰腺炎多發(fā)生于妊娠晚期且原因多為高脂血癥性［24］。

3.4 治療方法

現(xiàn)無明確APIP 患者的治療指南，總體治療原則與普通急性胰腺炎類似，但仍需個體化治療。

對于多數(shù)輕癥APIP 患者多以保守治療為主，主要包括抑酸、抑酶、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、吸氧以及各項指標(biāo)的監(jiān)測等。因為剛開始禁食可減少胰腺分泌，從而減輕胰腺炎，長期禁食可引起腸道蠕動減弱，從而增加感染風(fēng)險。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在治療中發(fā)揮重要的作用。對于輕癥患者不建議預(yù)防性使用抗生素［5］。

妊娠早期出現(xiàn)膽源性急性胰腺炎患者復(fù)發(fā)率達(dá)到50%，2.9%的妊娠合并膽源性急性胰腺炎患者進(jìn)行ERCP術(shù)后無明顯不良反應(yīng)［25］。有研究提示雖然妊娠期進(jìn)行ERCP 術(shù)是安全的，可妊娠是ERCP 術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的獨立危險因素［26］。腹腔鏡手術(shù)在妊娠的任何時期均可安全實施［27］。因此，對于妊娠合并膽源性胰腺炎患者為預(yù)防再次出現(xiàn)APIP，需早期評估是否可行手術(shù)治療。

當(dāng)血清甘油三酯大于11.3mmol/L時易引起APIP。因此，高甘油三脂血癥家族史及甘油三酯升高者需定期監(jiān)測血脂情況，還需控制高脂飲食的攝入。對于妊娠合并高脂血癥相關(guān)性胰腺炎的患者也有研究像普通人群高脂血癥性胰腺炎類似給予貝特類降脂藥物、肝素、Omega-3 脂肪酸、血漿置換等對癥治療，效果較好，可相關(guān)研究少，且研究數(shù)據(jù)也少，因此對胎兒有無影響無法完全明確。

此次收集病例中均為輕癥急性胰腺炎，因此，以保守治療為主。其中有1 例在妊娠早期因膽總管結(jié)石進(jìn)行了ERCP 術(shù)，1 例在妊娠早期因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。

3.5 產(chǎn)科處理

妊娠期重癥急性胰腺炎患者胎兒死亡率高，為32.5%，可能的預(yù)測因素為妊娠前3 月、延遲診斷、高甘油三酯血癥、多器官衰竭、妊娠糖尿病、先兆子癇。對于APIP 患者需嚴(yán)格監(jiān)測母體及胎兒的各項情況，特別是對于妊娠合并有高血壓、高血脂、糖尿病等病史者［30］。終止妊娠方式及時機主要取決于病情嚴(yán)重程度及胎兒成熟程度等。

3.6 預(yù)防

APIP 發(fā)病率較低，但是病死率高，嚴(yán)重危害母體及胎兒。因此，有高危因素患者需及早進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。對于有高脂血癥家族史及血脂升高的患者需控制高脂飲食的攝入，同時需控制體重、定期監(jiān)測血脂情況，對于有膽囊結(jié)石病史者需進(jìn)行監(jiān)測及飲食調(diào)整，以避免膽囊炎或胰腺炎的發(fā)生。總之，APIP 及早識別并進(jìn)行早期治療至關(guān)重要。