我國醫(yī)療服務(wù)項目定價機制改革現(xiàn)狀、問題與對策

鄒偉能，焦之銘，陳芳菲，葉亦盛，孫 璨，郭康源，馮占春

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030)

2017年全國公立醫(yī)院全部取消藥品加成，藥品供給側(cè)改革取得明顯成效。患者的藥費負(fù)擔(dān)減輕，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機制被逐步破除。藥品加成收入被取消后減少的收入，各地通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償80%或70%。然而，由于醫(yī)療服務(wù)項目缺乏科學(xué)系統(tǒng)的定價機制，醫(yī)療服務(wù)項目收入補償醫(yī)院虧損、優(yōu)化醫(yī)院費用結(jié)構(gòu)的動力不足[1]。2017年，人民日報刊發(fā)的“讓醫(yī)生的技術(shù)更值錢”等文章揭露了我國部分醫(yī)療服務(wù)項目存在嚴(yán)重偏離成本、價格扭曲的不良現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)收入與政府補助作為公立醫(yī)院主要的補償渠道，醫(yī)療服務(wù)價格決定了醫(yī)院的生存與發(fā)展[2]。

2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出要協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。2021年，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》(以下簡稱“《試點方案》”)，提出加快建立科學(xué)確定的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。因此，總結(jié)我國醫(yī)療服務(wù)項目價格形成機制歷程，解決現(xiàn)實問題，探索分類管理、科學(xué)確定的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制十分重要。本研究對我國醫(yī)療服務(wù)項目定價機制現(xiàn)狀進行總結(jié)，分析關(guān)鍵問題并提出對策。

1 我國醫(yī)療服務(wù)價格定價機制改革現(xiàn)狀

醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療服務(wù)價值的貨幣表現(xiàn)，是醫(yī)療機構(gòu)對患者服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，包括門診、住院、檢查、治療、檢驗、手術(shù)項目等的收費價格[3]。

1.1 我國醫(yī)療服務(wù)價格形成體系變革歷程

結(jié)合蔣帥[4]的研究與《試點方案》，我國1949年至今的醫(yī)療服務(wù)項目的價格規(guī)制方式可分為嚴(yán)格管制、放權(quán)讓利、放管結(jié)合、多方參與4個階段。本文對不同時期規(guī)制方式、定價方式與出臺的部分標(biāo)志性政策進行了梳理，見表1。

表1 我國醫(yī)療服務(wù)價格改革歷程與政策清單

1952年，《關(guān)于國家各級人民政府、黨派、人民團體實行公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示》(表中2號政策)確立了我國福利性的衛(wèi)生事業(yè)政策。國民門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費等費用均由各級政府統(tǒng)籌醫(yī)藥費撥付，醫(yī)療服務(wù)項目的價格統(tǒng)一實行低水平。這一時期采用政府定價加強管制醫(yī)療服務(wù)價格，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)保障水平較低，患者基本醫(yī)療保障不足，醫(yī)療機構(gòu)運營存在困難，衛(wèi)生事業(yè)低沉、發(fā)展停滯不前的局面。1954年，國家開始通過藥品加成彌補醫(yī)院收入。1979年，由于國家整體經(jīng)濟環(huán)境惡劣，《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見》(表中3號政策)規(guī)定醫(yī)院經(jīng)費補助實行“全額管理、定額補助，結(jié)余留用”的制度，適當(dāng)調(diào)低醫(yī)療服務(wù)價格管理力度。醫(yī)院開始面臨自負(fù)盈虧的生存問題，醫(yī)療服務(wù)價格偏低的嚴(yán)重問題被暴露出來?！秶鴦?wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告》(表中4號政策)指出，1979年我國醫(yī)院共虧損5.8億元，不少醫(yī)院房屋破舊、設(shè)備落后、衛(wèi)生狀況很差，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)遭遇嚴(yán)重挫折。2000年，《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見的通知》(表中7號政策)標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)項目實行政府指導(dǎo)價與市場調(diào)節(jié)價。在這一時期出現(xiàn)了醫(yī)院誘導(dǎo)需求，過度醫(yī)療、盲目增加床位、醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張的衛(wèi)生事業(yè)亂象。

長期以來，即使政府指導(dǎo)價取代了政府定價，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目的定價受政府管制力度仍然較大，“放管服”效果不佳。直到2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(表中12號政策)強調(diào)尊重醫(yī)療服務(wù)價格的成本構(gòu)成和管理權(quán)限下放后，價格規(guī)制情況才有所好轉(zhuǎn)，引入公立醫(yī)院等多方參與定價的趨勢逐漸加強。2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(表中15號政策)強調(diào)完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。2021年，《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》(表中16號政策)正式提出了“堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導(dǎo)向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制”。

1.2 我國醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限改革現(xiàn)狀

我國醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限配置層級不匹配，“管”“放”關(guān)系不平衡等難點比較突出[5]?；诖?，國家對醫(yī)療服務(wù)項目價格管理權(quán)限進行了兩大轉(zhuǎn)變：一是轉(zhuǎn)變管理層次，定價權(quán)從中央統(tǒng)一決策下放到地方，主要實行“國家定項目，地方定價格”。目前，醫(yī)療服務(wù)項目價格部分省由省級定價、部分省下放到地縣級定價；二是轉(zhuǎn)變管理部門，根據(jù)2018年機構(gòu)改革三定方案，建立醫(yī)療服務(wù)項目支付標(biāo)準(zhǔn)和動態(tài)調(diào)整機制成為國家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)之一，這標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)項目定價權(quán)由醫(yī)療保障局和衛(wèi)生健康委員會主導(dǎo)行使，主要做法為衛(wèi)健委負(fù)責(zé)制定臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價格項目管理。總體而言，我國醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限由繁化簡，定價執(zhí)行力加強，但省市聯(lián)動有待加強。

1.3 《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》編制現(xiàn)狀

2001年以前，我國缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，各地定價標(biāo)準(zhǔn)不一、收費行為混亂，醫(yī)院之間形成了惡性競爭。為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)價格行為，促進醫(yī)療機構(gòu)公平競爭，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，國家制定出臺了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)時的收費依據(jù)與醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管的法規(guī)性文件，規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)具體的名稱、內(nèi)涵、計價單位等，成為醫(yī)療服務(wù)項目定價最權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)的參考文件。

目前，我國已發(fā)布2001年版《規(guī)范》、2007年版《規(guī)范》、2012年版《規(guī)范》。其中2001年版、2007年版《規(guī)范》存在問題相似[6，7]，基本情況見表2。隨著《規(guī)范》版本更新，其包含項目的數(shù)量增多、類別劃分更加明確，遏制了醫(yī)療機構(gòu)不明項目的亂收費行為，維護了醫(yī)療服務(wù)價格秩序[8]。

表2 《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》系列版本情況

2 我國醫(yī)療服務(wù)項目定價機制改革存在的關(guān)鍵問題

2.1 定價機制不完善，藥品加成取消后公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重

我國尚未形成以技術(shù)勞務(wù)價值、風(fēng)險程度、技術(shù)難度為中心的醫(yī)療服務(wù)項目定價機制，醫(yī)護人員工作積極性不高[9]。具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項目，在價格制定時須考慮公益性與可持續(xù)性的雙重難題。

取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院的經(jīng)營收入受到?jīng)_擊，醫(yī)療服務(wù)項目價格不合理的問題更加突顯。醫(yī)療服務(wù)項目的成本定價法以歷史費用為基礎(chǔ)定價，導(dǎo)致價格偏離成本[10]，以檢查等物耗型醫(yī)療服務(wù)項目價格偏高，以人為中心的技術(shù)勞務(wù)型醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低。醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重偏離項目成本與技術(shù)人員價值，70.83%的醫(yī)療服務(wù)項目收不抵支，嚴(yán)重影響醫(yī)院收入[11]。2015年，醫(yī)院收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的比例與負(fù)收支結(jié)余總額快速升高。2019年，全國2916個醫(yī)院收支結(jié)余為負(fù)數(shù)，三分之一的醫(yī)院收不抵支，見表3。

表3 2013-2019年全國公立醫(yī)院收支情況

2.2 定價主體單一，公立醫(yī)院傾向提供高價多量的醫(yī)療服務(wù)項目

中央相關(guān)部門管理醫(yī)療服務(wù)價格的政策、項目、定價原則和方法，省或市級共同制定項目具體價格[12]。地方形成基本醫(yī)療服務(wù)的政府指導(dǎo)價時，弱化了公立醫(yī)院的參與。在醫(yī)療服務(wù)價格項目的定價過程中，公立醫(yī)院提供服務(wù)的運營成本常被忽略，導(dǎo)致項目成本的核算不夠科學(xué)。由于醫(yī)療服務(wù)項目成本的偏離，公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時以“大處方”“大檢查”來補償收入。單純調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格對降低醫(yī)療費用作用有限，原因可能在于醫(yī)院通過增加服務(wù)量提高醫(yī)院收入[13]。

《規(guī)范》在制定過程中醫(yī)生專業(yè)團體參與率較低，一線醫(yī)護人員發(fā)聲不足?！拔锩纼r廉”的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)正逐漸被“昂貴復(fù)雜”、效果相差不多的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)取代。以往，醫(yī)療服務(wù)項目價格在不同級別公立醫(yī)院差距不大，對基層醫(yī)療機構(gòu)的保護力度不足，患者更傾向于去上級醫(yī)院就診，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)從基層醫(yī)療機構(gòu)流失，不利于落實分級診療制度。因此，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)項目的提供者，基于多方充分溝通服務(wù)價格的前提下，才會適當(dāng)、有效地提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3 定價結(jié)果缺乏醫(yī)保談判制度與價格反饋制度

醫(yī)療服務(wù)項目定價機制缺少談判主體，不利于形成合理的醫(yī)療服務(wù)價格[14]。醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)項目最大的購買方，尚未形成大規(guī)模與公立醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)價格談判的制度。醫(yī)保部門應(yīng)將納入醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)療機構(gòu)談判，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[15]。參照“國家醫(yī)保談判藥品”機制，嘗試建立醫(yī)保談判醫(yī)療服務(wù)項目價格制度，與醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)價格博弈。

為突出衛(wèi)生政策的福利性，醫(yī)療服務(wù)價格在計劃經(jīng)濟時期被3次調(diào)低(1958年、1960年和1972年)，存在醫(yī)療服務(wù)價格低于醫(yī)療成本的歷史問題。醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為現(xiàn)有醫(yī)療價格不合理[16]，但缺乏系統(tǒng)、便捷的反饋渠道啟動定價、調(diào)價程序。2009-2015年，國內(nèi)13個地區(qū)只調(diào)整過一次醫(yī)療服務(wù)價格，7個地區(qū)調(diào)整過兩次[17]?；凇罢叽翱谄凇薄皩︶t(yī)院補償心理”而調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格的做法，造成醫(yī)護人員工作積極性低、醫(yī)院運營舉步維艱的局面。一線醫(yī)護人員對醫(yī)療服務(wù)項目的價格擁有充分發(fā)言權(quán)，應(yīng)建立價格反饋制度作為定調(diào)價參考。

2.4 定價規(guī)范實行受阻，新增項目價格管理不完善

我國《規(guī)范》更新遲緩，各省使用《規(guī)范》的版本不一致，新舊版本對接工作推進緩慢，全國22個省仍未對接2012年版《規(guī)范》[18]。《規(guī)范》被各地拆分、重新界定項目后應(yīng)用情況復(fù)雜，暴露了定價機制落實工作的不完善?！兑?guī)范》項目編碼、內(nèi)涵不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，形成項目價格地區(qū)間差異，未能實現(xiàn)“同級同病同價”?！兑?guī)范》配套的醫(yī)療服務(wù)項目基本庫、價格調(diào)整目錄更新、維護不佳，造成地方對接項目不暢、收費水平不高。

在《規(guī)范》實際應(yīng)用過程中，公立醫(yī)院自主定價項目的項目內(nèi)涵、操作程序、監(jiān)督管理辦法等缺乏明確界定[19]。新項目審批時間長，公立醫(yī)院又缺乏制定、調(diào)整自主定價項目價格的規(guī)范流程，不利于新增醫(yī)療服務(wù)項目和特需醫(yī)療服務(wù)項目的動態(tài)更新，影響醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展與患者的健康保障。

3 國內(nèi)外建立醫(yī)療服務(wù)項目價格科學(xué)確定機制的主要做法

3.1 發(fā)達國家做法與啟示

美國在20世紀(jì)70年代嘗試通過強制性費率實施價格管制，但逐漸被以預(yù)付制為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付制度取代[20]。美國通常由服務(wù)提供方醫(yī)療機構(gòu)制定初步的醫(yī)療服務(wù)價格，再與服務(wù)購買方保險機構(gòu)談判，形成最終確定的價格。1992年，美國醫(yī)療保險和救助服務(wù)中心(Centers for Medicare &Medical Services，CMS)正式實施基于以資源為基礎(chǔ)的相對價值(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付模型。CMS實施的RBRVS支付模型包括醫(yī)療服務(wù)項目所消耗資源的相對價值點數(shù)、變換常數(shù)以及地區(qū)成本調(diào)整系數(shù)3個核心參數(shù)[21]。總而言之，我國可以借鑒美國醫(yī)療服務(wù)項目價格的確定從強制性費率的絕對固定，轉(zhuǎn)變?yōu)橐再Y源為基礎(chǔ)的相對價值比率的動態(tài)分配機制。

澳大利亞公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格由獨立醫(yī)院定價管理局統(tǒng)一負(fù)責(zé)制定和調(diào)整，并在每一年都會更新并發(fā)布《公立醫(yī)院服務(wù)目錄》[22]。澳大利亞以3年前的醫(yī)療費用為測算依據(jù)，形成當(dāng)年的醫(yī)療服務(wù)全國有效價格(NEP)和全國有效成本(NEC)。出臺《國家定價模型技術(shù)規(guī)范》規(guī)定價格權(quán)重及調(diào)整因子(NWAU)，基于醫(yī)療作業(yè)進行籌資醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格=NWAU×NEP。澳大利亞從多年醫(yī)療費用反推醫(yī)療服務(wù)項目的適宜價格，并加入價格權(quán)重及調(diào)整因子留有價格變化余地的做法值得我們借鑒。

日本的醫(yī)療服務(wù)價格(又稱“診療費用”)由國家統(tǒng)一制定和管理，醫(yī)療服務(wù)項目實行政府定價機制[23]。醫(yī)療服務(wù)定價主體是由代表健康保險等險種的保險經(jīng)辦者、代表醫(yī)師、藥劑師等的診斷治療專家、代表公眾利益的委員組成的厚生勞動省中央社會保險醫(yī)療協(xié)會(以下簡稱“中醫(yī)協(xié)”)；醫(yī)療服務(wù)定價方法為“點數(shù)法”，中醫(yī)協(xié)依據(jù)醫(yī)護人員勞動強度、項目技術(shù)含量與使用數(shù)量等醫(yī)療成本設(shè)置醫(yī)療服務(wù)項目點數(shù)，點數(shù)單價等于全國醫(yī)院預(yù)算總額除以醫(yī)院服務(wù)總提供量。各醫(yī)療服務(wù)項目點數(shù)統(tǒng)一在《醫(yī)科診療報酬點數(shù)表》公布，每兩年進行修正。此外，日本在設(shè)定醫(yī)療服務(wù)價格還會把要扶持的醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)定相對較高的價格[24]。然而，以單項醫(yī)療服務(wù)對應(yīng)點數(shù)合計醫(yī)療費用仍然造成日本醫(yī)療費用不斷上漲，政府財政壓力加大的問題。因此，日本的醫(yī)療服務(wù)項目定價機制進一步完善為“按疾病診斷群分類設(shè)定的定額費用定價方式”[25]即總額預(yù)付，一般限定患者自付費用為醫(yī)療費用的30%。總而言之，日本重點扶持、總額預(yù)付醫(yī)療服務(wù)項目的做法值得我國參考。

3.2 我國做法與思考

目前，國家從頂層設(shè)計上提出建立規(guī)范有序的價格分類形成機制，并按醫(yī)療服務(wù)項目分類管理價格。其中，基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價，具體標(biāo)準(zhǔn)有《規(guī)范》等，特需醫(yī)療服務(wù)與新增醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價(即醫(yī)院自主定價)。

此外，《試點方案》相比以往新增了“復(fù)雜性醫(yī)療服務(wù)項目”類型，且在其價格制定過程中更加重視專業(yè)意見與醫(yī)院參與，見表4。

表4 我國醫(yī)療服務(wù)項目價格分類管理情況

蔣帥[26]指出醫(yī)療服務(wù)價格需同時考慮醫(yī)療服務(wù)的成本消耗和患者獲得的健康收益。具體做法是依據(jù)《規(guī)范》(2012年版)計算醫(yī)療服務(wù)成本(除藥品)，基于SERVQUAL質(zhì)量評價模型計算患者的健康收益，制定不同級別醫(yī)院的上浮和下調(diào)的價格幅度，引入利益相關(guān)方談判思想，構(gòu)建分級定價模型。鄒俐愛[27]納入醫(yī)療服務(wù)成本、物價變動指數(shù)、利潤率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量構(gòu)建模型并進行實證研究。金春林[28]提出建立包含技術(shù)勞務(wù)、物耗及技術(shù)難度、風(fēng)險程度的標(biāo)化價值模型，形成適合本地的價值點數(shù)體系。李永強[29]提出了基于醫(yī)療價值定價的方法，但疾病治療價值尚無法精確測量。

因此，在確定醫(yī)療服務(wù)價格時應(yīng)參考全國居民消費價格指數(shù)(CPI)與醫(yī)療保健價格指數(shù)(MCPI)、人均GDP增長率等指標(biāo)的變化，優(yōu)化比價關(guān)系扶持重點項目。依據(jù)時間序列，以動態(tài)視角定價確保醫(yī)療服務(wù)項目在非調(diào)整階段不虧損，制定調(diào)整價格的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療機構(gòu)良性運行。

4 深化醫(yī)療服務(wù)項目定價機制的對策建議

4.1 始終堅持“金標(biāo)準(zhǔn)”的科學(xué)制定與規(guī)范執(zhí)行

截至2021年8月底，全國醫(yī)療服務(wù)價格項目13612項，其中國家代碼7884項、地方臨時代碼5728項[30]。2012年《規(guī)范》出版至今，在實際應(yīng)用中已暴露出一定問題。2020年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于“醫(yī)療服務(wù)價格政策研究”征詢意向公告》，邀請專家編制制訂新一版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目技術(shù)規(guī)范》，為醫(yī)療服務(wù)項目價格的科學(xué)制定與規(guī)范執(zhí)行提供了強有力的支持。

利益相關(guān)者的商談有利于提高《規(guī)范》認(rèn)可度與執(zhí)行率[31]。因此，應(yīng)由衛(wèi)健委、醫(yī)保局聯(lián)合牽頭，醫(yī)學(xué)會專家、各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員代表、保險公司等主體協(xié)助參與制定醫(yī)療服務(wù)項目定價方案。此外，編制《規(guī)范》需考慮項目前期的沉沒成本，由參與主體共同決策醫(yī)療服務(wù)價格，真實反映醫(yī)療服務(wù)項目價值。根據(jù)物價指數(shù)，周期性更新《規(guī)范》，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。最后，實施談判制度、舉行聽證會，保證《規(guī)范》運行，避免各地醫(yī)療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)不一、推行受阻的現(xiàn)象，降低醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管成本。

充分發(fā)揮《規(guī)范》分流患者、管控醫(yī)療費用的作用。針對基本醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)重點考慮“技術(shù)勞務(wù)價值”要素制定價格，重人力、輕物耗，將醫(yī)用耗材從價格項目中分離。有關(guān)部門應(yīng)重點督查醫(yī)院服務(wù)項目收費不合規(guī)的做法，嚴(yán)格管控醫(yī)療機構(gòu)模糊《規(guī)范》、拆分項目的行為；加強《規(guī)范》對相同項目在不同級別醫(yī)院的差異化收費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。消除各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目的差異，統(tǒng)一項目編碼、內(nèi)涵等，做到“同城同級同項同意同價”。

針對我國新技術(shù)定價缺乏科學(xué)系統(tǒng)的證據(jù)提交及評估機制[32]，可通過構(gòu)建醫(yī)療專家集中論證審議與衛(wèi)生技術(shù)評估并軌的新增醫(yī)療服務(wù)項目審批機制，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項目的質(zhì)量安全、治療效果與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。加快準(zhǔn)入適宜醫(yī)療服務(wù)項目的速度，合理調(diào)整不同類別項目的試行周期，完善新醫(yī)療技術(shù)的定價機制。建立通用型醫(yī)療服務(wù)項目審批“綠色通道”，重視證據(jù)共享、透明公開，確保群眾急需、安全高質(zhì)、實踐成熟的醫(yī)療技術(shù)得以迅速引進，為新技術(shù)的使用和發(fā)展保駕護航。

4.2 全面推動價格調(diào)整與醫(yī)保支付協(xié)同保障，提高醫(yī)院價格管理能力

在醫(yī)?！翱傤~預(yù)付、結(jié)余留用”的背景下，以DRG與DIP為首的多元復(fù)合式支付方式全面鋪開的情況下，以醫(yī)保支付方式改革推動醫(yī)療服務(wù)價格改革，促使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)驅(qū)動力。

政府層面上，推動醫(yī)療服務(wù)價格項目定價權(quán)限的改革。針對以往省醫(yī)保局管項目定價與屬地醫(yī)保局撥付醫(yī)保資金銜接不暢的情況，應(yīng)加快落實醫(yī)療服務(wù)價格水平以設(shè)區(qū)的市屬地化管理，國家和省醫(yī)保局對價格進行政策指導(dǎo)的做法。推動市級層面調(diào)價格、撥資金協(xié)同進行，確保價格目錄與醫(yī)保目錄高度交叉，從而保障醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)院層面上，醫(yī)院應(yīng)建立事前規(guī)范—事中控制—事后追溯的價格管理制度，提高價格管理能力。在實際運營中，醫(yī)護人員關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，控制醫(yī)療費用的意識不強；部分物價員難以糾正過度醫(yī)療和違規(guī)收費的不良行為，對醫(yī)療服務(wù)價格的管理能力不足、聯(lián)動醫(yī)保改革與價格管理的方向不明、控制藥占比與耗材占比的力度不夠。因此，醫(yī)院應(yīng)定時對物價員開展培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)容與收費標(biāo)準(zhǔn)的變化、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)的變化、醫(yī)保支付方式改革、價格管理政策等。醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展、記錄醫(yī)療服務(wù)價格項目；物價員負(fù)責(zé)控制不規(guī)范的診療行為，預(yù)警提醒不合理收費帶來的虧損，防止醫(yī)?？圪M；醫(yī)院信息系統(tǒng)保留病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、收費清單等信息，確保醫(yī)院收費管得好、可追溯、經(jīng)得住檢查。

4.3 充分利用大數(shù)據(jù)測算醫(yī)療成本，加強價格監(jiān)管

醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療服務(wù)價格參考的第一要素[33]，然而我國尚缺乏有效的模型與工具準(zhǔn)確計算與預(yù)測醫(yī)療服務(wù)成本[34]。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，利用大數(shù)據(jù)平臺收集和監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)價格項目的實施、收費情況，判斷分析實際成本。以多年縱向數(shù)據(jù)反映項目的成本與價值，能夠減輕定價人員主觀看法與經(jīng)驗的影響，從而有根據(jù)地制定醫(yī)療服務(wù)價格。

政府或醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)價格實行價格管制，倒逼醫(yī)療機構(gòu)實行合理的醫(yī)療服務(wù)收費是國際通用做法。2020年，醫(yī)保局通過飛行檢查重點整治醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格管理和欺詐騙保行為。廣西壯族自治區(qū)市場監(jiān)管局隨機抽取的6家區(qū)直公立醫(yī)院被檢查出五大類二十六項價格違法違規(guī)行為[35]。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)自查自糾、認(rèn)真整改，重點做好價格公示工作，在診療科室明顯地方放置電子屏、目表等方式展示醫(yī)療服務(wù)項目價格，主動讓居民監(jiān)督，加強價格監(jiān)管。由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性與醫(yī)療服務(wù)過程的不確定性，政府具體到所有環(huán)節(jié)進行收費監(jiān)管難以實現(xiàn)，以綜合打包付費的做法抓大放小便于監(jiān)管。

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)價格項目改革是深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要手段，醫(yī)療服務(wù)項目價格科學(xué)確定是促使公立醫(yī)院回歸公益性，合理反映醫(yī)務(wù)人員工作價值的重要支柱。在制定醫(yī)療服務(wù)項目價格時，堅持患者負(fù)擔(dān)與醫(yī)院經(jīng)營并重，保持“小步快走”“步步為營”的改革策略。完善醫(yī)療服務(wù)項目定價機制，堅持新《規(guī)范》的科學(xué)制定與規(guī)范執(zhí)行；實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付政策改革同頻同振；加強醫(yī)療服務(wù)項目成本測算與價格監(jiān)管是確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加，實現(xiàn)我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。