上海市社會(huì)辦醫(yī)信用監(jiān)管結(jié)果在行政許可中應(yīng)用問題及對(duì)策分析

魏晨紫，苗嘉魁，曹國妹

(上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)督所，上海 200135)

在落實(shí)行政審批制度改革過程中，隨著社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻在法定范圍內(nèi)不斷放寬以在準(zhǔn)入上充分考慮簡政放權(quán)的要求[1]，加之許多社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多地強(qiáng)調(diào)“營利性”而忽略了社會(huì)責(zé)任和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等自身管理方面的建設(shè)，致使社會(huì)辦醫(yī)療行業(yè)亂象與有限的執(zhí)法資源之間的矛盾日益凸顯。2018年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》，并在“創(chuàng)新監(jiān)管”機(jī)制中提出“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信用機(jī)制”的要求。通過對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管模式重新定位，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管機(jī)制及配套政策相繼出臺(tái)，而如何讓現(xiàn)有信用監(jiān)管體系建設(shè)落地生根成為當(dāng)務(wù)之急。本文對(duì)上海市社會(huì)辦醫(yī)信用監(jiān)管結(jié)果在行政許可中的應(yīng)用問題進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

1 現(xiàn)狀分析

政策法規(guī)相繼出臺(tái)與數(shù)據(jù)應(yīng)用能力不斷提升帶來的革新突破，讓信用監(jiān)管結(jié)果在社會(huì)辦醫(yī)行政許可中應(yīng)用的脈絡(luò)不斷清晰。

依據(jù)多元識(shí)讀教學(xué)法的理論框架和教學(xué)模式，作者設(shè)計(jì)了獨(dú)立學(xué)院英語師范專業(yè)課堂的教學(xué)案例。在應(yīng)用的案例中，作者以所在的獨(dú)立學(xué)院的英語師范專業(yè)的綜合英語II作為教材。綜合英語所使用的教材是楊立民主編的現(xiàn)代大學(xué)英語，是作者所在的獨(dú)立學(xué)院英語專業(yè)學(xué)生的一門必修課并且占據(jù)每周6學(xué)時(shí)的課程，主要是為了培養(yǎng)英語專業(yè)學(xué)生的英語聽說讀寫譯等綜合能力。由此可見此課程在英語師范專業(yè)的學(xué)習(xí)中的重要性。

1.1 政策法規(guī)配套文件相繼出臺(tái)

2014年6月，國務(wù)院印發(fā)了《社會(huì)信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要(2014-2020年)》，明確了社會(huì)信用體系建設(shè)要按照“政府推動(dòng)，社會(huì)共建；健全法制，規(guī)范發(fā)展；統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施；重點(diǎn)突破，強(qiáng)化應(yīng)用”的原則有序推進(jìn)[2]。2017年6月，上海市人大常委會(huì)制定了《上海市社會(huì)信用條例》；2018年12月，國家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《醫(yī)療衛(wèi)生信用信息管理暫行辦法》；2019年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》；2021年5月，上海市衛(wèi)健委制定了《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用信息管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。從國家層面到地方層面，從社會(huì)信用體系到衛(wèi)生監(jiān)督信用體系，都在建立以信用為基礎(chǔ)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制框架上不斷添磚加瓦。在《辦法》落地后，上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管機(jī)制已初具雛形，該《辦法》連接了從信用歸集、信用評(píng)價(jià)到信用應(yīng)用整個(gè)信用監(jiān)管鏈條，并在強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用上做出了進(jìn)一步探索和努力。

1.2 信用信息服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)和推廣

信用監(jiān)管體系的建立依賴于大數(shù)據(jù)歸集與處置能力。國家信用監(jiān)管機(jī)制以信用中國網(wǎng)站為主要依托，通過政府公示平臺(tái)、經(jīng)營異常名錄、黑名單數(shù)據(jù)庫、“聯(lián)合懲戒”制度等構(gòu)成現(xiàn)有信用體系數(shù)據(jù)鏈，初步形成了“守信激勵(lì)”及“失信嚴(yán)懲”的信用網(wǎng)絡(luò)[3]。在“一網(wǎng)統(tǒng)管”的戰(zhàn)略大背景下，信用作為現(xiàn)行社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管機(jī)制革新的重要抓手，已逐步從幕后轉(zhuǎn)向大眾視野。以上海市浦東新區(qū)為例，自2019年起，浦東新區(qū)致力于創(chuàng)建以信用為基礎(chǔ)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管平臺(tái)，并制定了信用監(jiān)管相關(guān)配套文件以服務(wù)于平臺(tái)中信用監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)方法及應(yīng)用方向。該平臺(tái)以市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督平臺(tái)、區(qū)級(jí)互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管平臺(tái)、區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)等數(shù)據(jù)源為支撐，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可、處罰、記分、日常執(zhí)業(yè)等可量化、易識(shí)別以及其他具有權(quán)威性的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集和研判，通過構(gòu)建數(shù)據(jù)模型主動(dòng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和問題并向監(jiān)管部門發(fā)出預(yù)警，而衛(wèi)生監(jiān)管部門根據(jù)預(yù)警信息及時(shí)開展有針對(duì)性的調(diào)查處理，調(diào)查處理結(jié)果也會(huì)自動(dòng)歸集到該平臺(tái)，從而構(gòu)成了社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管機(jī)制的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。而目前，上海市的市級(jí)層面也在前期的政策鋪墊基礎(chǔ)之上，積極推進(jìn)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，通過加強(qiáng)對(duì)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用來完善社會(huì)信用監(jiān)管體系，這一監(jiān)管方式的創(chuàng)新將有效提高政府的行政效率和監(jiān)管精準(zhǔn)度[4]以扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有監(jiān)管困局。

2 問題分析

不同于行政許可結(jié)果在行政執(zhí)法中的應(yīng)用，信用監(jiān)管結(jié)果在行政許可中的應(yīng)用并不具有先天的必然性。但隨著矛盾的不斷升級(jí)，原本的單項(xiàng)通道不足以形成對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)全生命周期的管理，信用監(jiān)管機(jī)制在背負(fù)著打通行政執(zhí)法與行政許可雙通道的重要使命的同時(shí)，卻也同樣面臨著諸多問題。

“綜合監(jiān)管”是社會(huì)治理模式從單一政府轉(zhuǎn)向?yàn)槎嘣黧w的必然趨勢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管涉及衛(wèi)生監(jiān)督、市場監(jiān)管、醫(yī)保監(jiān)督等多個(gè)部門，在原有各自法律規(guī)定對(duì)失信者進(jìn)行制裁的基礎(chǔ)之上，在隨后經(jīng)濟(jì)和社會(huì)活動(dòng)中再次對(duì)失信者進(jìn)行共同的約束或限制的制度安排[9]。《醫(yī)療衛(wèi)生信用信息管理暫行辦法》明確指出，將黑名單信息嵌入本部門行政審批信息系統(tǒng)和具體工作流程并推動(dòng)黑名單信息的運(yùn)用。而在《辦法》僅從衛(wèi)生監(jiān)督的視角出發(fā)，制定了僅局限于本部門的懲戒措施，割裂了應(yīng)用措施中多部門開展聯(lián)合懲戒的空間。

2.1 立法層級(jí)較低

當(dāng)前，信用監(jiān)管制度正在一步步經(jīng)歷量變到質(zhì)變的過程。而信用監(jiān)管結(jié)果在社會(huì)辦醫(yī)行政許可中的應(yīng)用是打通信用監(jiān)管機(jī)制的重要環(huán)節(jié)，通過完善社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)守信激勵(lì)及失信嚴(yán)懲的一系列應(yīng)用措施，以進(jìn)一步喚起社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在守信上的自覺性和自制性。

2.2 彈性條款帶來的應(yīng)用失準(zhǔn)

國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《醫(yī)療衛(wèi)生信用信息管理暫行辦法》第十條中指出信用信息應(yīng)用方式為公開和懲戒，其中關(guān)于懲戒的具體應(yīng)用措施也僅局限于黑名單制度，而在其他信用監(jiān)管相關(guān)政策文件中的對(duì)具體懲戒措施的規(guī)定則更為籠統(tǒng)?！掇k法》為建立衛(wèi)生監(jiān)督信用監(jiān)管體系中各個(gè)環(huán)節(jié)的有效循環(huán)提供更多法律依據(jù)的同時(shí)，也在具體應(yīng)用對(duì)策上下了不少功夫。但在行政許可實(shí)際應(yīng)用過程中，除了面臨彈性條款、概念不清等問題之外，因各項(xiàng)措施應(yīng)用場景及具體流程不明導(dǎo)致其可操作性不強(qiáng)的問題也同樣突出。信用監(jiān)管結(jié)果的應(yīng)用作為實(shí)現(xiàn)信用監(jiān)管目的的重要步驟[8]，在優(yōu)先辦理、告知承諾、容缺受理、列為重點(diǎn)審查對(duì)象等措施中明確和細(xì)化具體行政許可應(yīng)用場景以及所提供的行政許可材料等要求是確保各項(xiàng)措施有效落實(shí)的關(guān)鍵，以進(jìn)一步將“守信者處處受益，失信者處處受限”理念落到實(shí)處。

《辦法》第十四條中指出的激勵(lì)措施“優(yōu)先辦理”一詞，其概念不清極易造成理解上的開放性。顯而易見的是，優(yōu)先辦理表明的是辦理中享有一定的優(yōu)先性，但該優(yōu)先具體指的是在程序時(shí)限上的優(yōu)先還是在行政審批上資格的優(yōu)先需進(jìn)一步明確。同時(shí)，優(yōu)先辦理的應(yīng)用未在前期進(jìn)行可行性評(píng)估。在第十五條中將“列為重點(diǎn)審查對(duì)象”作為懲戒措施之一，這一詞語本身帶有濃厚的主觀色彩，與之相匹配的法律后果也并不具有明顯的可預(yù)期性，如果僅僅是在紙質(zhì)材料審核或者現(xiàn)場審核中作為重點(diǎn)審查對(duì)象，那么事實(shí)上上述兩項(xiàng)審核工作本身就包含在行政許可實(shí)施過程中依法履職的范圍之內(nèi)，并未明確任何其他的附加后果，那么該條款所蘊(yùn)含的“失信者處處受限”立法意圖也只能成為一句空談。此外，第十五條中的“不適用容缺受理、告知承諾等簡化程序”的規(guī)定中未將“優(yōu)先辦理”納入不適用的范圍之中顯然是缺乏合理性的。試想一下，如果對(duì)C、D級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣適用優(yōu)先辦理，則“優(yōu)先辦理”作為一項(xiàng)激勵(lì)措施對(duì)守信者保障信用優(yōu)勢[7]以及給予其正向激勵(lì)作用將蕩然無存。

2.3 表達(dá)不清引起的理解歧義

居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老并非同一個(gè)概念，居家養(yǎng)老是對(duì)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補(bǔ)充與更新。居家養(yǎng)老模式下，老年人生活在自己的住所和熟悉的環(huán)境中，社區(qū)內(nèi)實(shí)行各種服務(wù)，包括經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的服務(wù)人員上門為老年人提供購物、清掃、護(hù)理等日常的生活照料服務(wù)和精神慰藉；也包括在社區(qū)創(chuàng)辦老年人“全托”、“日托”和“臨托”服務(wù)中心為老年人提供照料服務(wù)。

代謝性高血壓在血壓升高的同時(shí)伴隨代謝紊亂，因此其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，確切的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確。新近研究表明，胃腸道失調(diào)如胃腸激素分泌異常［7］、腸道菌群失調(diào)［8-11］和胃腸神經(jīng)功能失調(diào)［12-13］等是代謝性疾病發(fā)生的重要因素。胃腸道黏膜內(nèi)存在數(shù)十種內(nèi)分泌細(xì)胞，其分泌的激素統(tǒng)稱為胃腸激素。大量研究證實(shí)，胃腸激素如胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、食欲刺激素、瘦素、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）和胃泌素等對(duì)血壓和糖脂代謝具有一定影響，在代謝性高血壓的調(diào)節(jié)中起著至關(guān)重要的作用［14-19］。

2.4 應(yīng)用措施缺乏可操作性

上海市現(xiàn)有的《辦法》在信用評(píng)級(jí)結(jié)果與相關(guān)監(jiān)管措施之間建立了一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但在定性上仍顯不足?！掇k法》中指出，對(duì)評(píng)價(jià)較高的A、B級(jí)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施行政許可中，根據(jù)實(shí)際情況給予優(yōu)先辦理、容缺受理、告知承諾等簡化程序等便利服務(wù)措施。對(duì)于信用評(píng)價(jià)較低的C、D級(jí)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施行政許可中，列為重點(diǎn)審查對(duì)象，不適用容缺受理、告知承諾等簡化程序。《辦法》在激勵(lì)措施中使用了“根據(jù)實(shí)際情況”一詞，而在懲戒措施中則使用了“可以”一詞，而上述詞語無疑賦予了信用評(píng)級(jí)結(jié)果在行政許可應(yīng)用上裁量的擴(kuò)張。除此之外，現(xiàn)有的對(duì)應(yīng)關(guān)系僅僅停留在評(píng)級(jí)結(jié)果和行政許可措施，而未與具體的行政許可項(xiàng)目直接掛鉤，使得上述條款在可操作性上大打折扣，在面對(duì)眾多社會(huì)辦醫(yī)行政許可項(xiàng)目時(shí)該條款只能陷入望洋興嘆的窘境。在實(shí)踐應(yīng)用過程中，由于原有工作慣性驅(qū)使，自行“根據(jù)實(shí)際情況”裁量的結(jié)果往往是讓上述規(guī)定從彈性條款淪為僵尸條款，更有甚者成為僅僅服務(wù)于實(shí)現(xiàn)行政“差別化”正義的工具，從而損害到相對(duì)人利益和公共利益[6]。

2.5 懲戒措施的著眼點(diǎn)過于局限

專注成就專業(yè)，作為整體設(shè)備的制造企業(yè)，國威對(duì)設(shè)備的每一個(gè)零件及原材料的選擇都有著非常嚴(yán)格的要求，除小部分零件選擇從LG、ORION、NSK等國際知名企業(yè)進(jìn)行采購?fù)?，設(shè)備零件的80%～90%均由企業(yè)自行加工，以保證設(shè)備可以良好地運(yùn)轉(zhuǎn)，精確地執(zhí)行裁切任務(wù)。

3 對(duì)策與建議

社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為社會(huì)信用體系中的重要組成部分，其信用監(jiān)管制度的立法僅僅依賴部門規(guī)章、地方性法規(guī)以及規(guī)范性文件等層級(jí)較低的法律法規(guī)為主要組成。而事實(shí)上，以“黑名單”為代表的懲戒措施仍面臨著法律依據(jù)不足的困頓局面。《辦法》第十三條中規(guī)定，將評(píng)為D級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行政許可中“列為重點(diǎn)審查對(duì)象”，即加大了對(duì)相對(duì)人在行政許可上的執(zhí)法關(guān)注，而該措施屬于對(duì)機(jī)構(gòu)違法行為的“增量處罰”[5]。根據(jù)《行政處罰法》第二條的規(guī)定，行政處罰是通過減損權(quán)益或者增加義務(wù)的方式予以懲戒的行為。上述行為并不在《行政處罰法》第九條所列出的罰種之內(nèi)，而增設(shè)罰種的立法層級(jí)必須為法律或行政法規(guī)，就社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管機(jī)制現(xiàn)有的立法層級(jí)而言，將評(píng)級(jí)較低醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)審查對(duì)象有創(chuàng)設(shè)行政處罰種類之嫌。

3.1 健全法律法規(guī)，規(guī)范體系建設(shè)

建立健全信用監(jiān)管是建設(shè)社會(huì)信用系統(tǒng)的基本前提，有必要將信用監(jiān)管的基本法律規(guī)范上升至高位階的法律或行政法規(guī)層面[10]。一是保障現(xiàn)有各項(xiàng)懲戒措施適用過程中的合法性地位，為構(gòu)建以信用監(jiān)管為核心的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)閉環(huán)監(jiān)管提供更為充足的法律依據(jù)，以擺脫立法層級(jí)較低帶來的尷尬。二是破除信用監(jiān)管現(xiàn)有立法呈現(xiàn)的“部門化”態(tài)勢，在構(gòu)建信用體系建設(shè)過程中，通過國家層面立法，明確信用監(jiān)管基本原則及各部門職責(zé)分工，并建立信息聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，確保后續(xù)各項(xiàng)政策的有序計(jì)劃和推進(jìn)落實(shí)。

3.2 完善配套政策，補(bǔ)齊現(xiàn)有短板

在對(duì)各項(xiàng)激勵(lì)措施及懲戒措施的可行性給予充分考量后，通過制定統(tǒng)一嚴(yán)格的配套政策，滿足“三個(gè)明確”，以補(bǔ)齊現(xiàn)有短板。一是明確《辦法》中規(guī)定各項(xiàng)激勵(lì)措施及懲戒措施的具體概念，避免因概念不清引起理解上的歧義；二是明確各級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果在不同行政許可項(xiàng)目中所適用的激勵(lì)及懲戒措施，通過“一網(wǎng)通辦”等官方平臺(tái)對(duì)不同評(píng)級(jí)結(jié)果在行政許可中所享有守信激勵(lì)及失信懲戒措施予以公開；三是明確各項(xiàng)措施的具體操作細(xì)則，規(guī)范每一項(xiàng)措施的操作流程。通過政府明確的政策引導(dǎo)，進(jìn)一步發(fā)酵法律的可預(yù)期性作用，為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)提供內(nèi)在動(dòng)因。

3.3 探索應(yīng)用創(chuàng)新，優(yōu)化監(jiān)管機(jī)制

信用監(jiān)管體系是否行之有效，依賴于激勵(lì)懲戒措施對(duì)市場主體的生產(chǎn)生活影響是否足夠大[11]。建議在應(yīng)用范圍上進(jìn)一步探索。在集團(tuán)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用監(jiān)管評(píng)價(jià)體系中引入專家打分的評(píng)價(jià)方式，通過對(duì)不同維度的考核評(píng)價(jià)，在與監(jiān)管結(jié)果賦予不同權(quán)重后相加，形成集團(tuán)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果，并以該評(píng)價(jià)結(jié)果最終作用于集團(tuán)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)并實(shí)施對(duì)應(yīng)的激勵(lì)或懲戒措施。其次，在應(yīng)用措施上的進(jìn)一步探索，如增加剝奪行政許可資質(zhì)的懲戒措施、實(shí)施聯(lián)合懲戒等。在浦東現(xiàn)有非公開的信用監(jiān)管相關(guān)文件中，對(duì)信用評(píng)級(jí)結(jié)果較差的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬采用剝奪了其部分行政許可資格的懲戒措施，即對(duì)信用評(píng)級(jí)低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)科目、床位等部分許可項(xiàng)目上采取一票否決制，該措施無疑在“失信懲戒”上發(fā)揮著立竿見影的效果。而上述探索的合法性和可行性上仍需進(jìn)一步研究。

3.4 培育守信理念，構(gòu)建守信氛圍

由于信息不對(duì)稱，現(xiàn)有信用監(jiān)管政策在執(zhí)行的最后一公里上依舊是止步不前。建議從內(nèi)外兩個(gè)路徑著手，加強(qiáng)宣貫和推廣力度。在內(nèi)部路徑上，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開展信用監(jiān)管法律及政策專題解讀和各項(xiàng)應(yīng)用措施操作流程等多方位培訓(xùn)，牢固樹立社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的守信理念，充分發(fā)揮信用監(jiān)管的邊際效用。通過行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮信用協(xié)同創(chuàng)新作用[12]，上海作為自貿(mào)區(qū)可依托如上海市信用服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)等協(xié)會(huì)專業(yè)能力和統(tǒng)籌能力，進(jìn)一步完善行業(yè)整體服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量把控，以進(jìn)一步提升行業(yè)自律性。而在外部路徑上，通過對(duì)群眾建立長效、體系化的宣貫工作，加大信用監(jiān)管工作的宣傳力度，助推褒揚(yáng)守信、懲戒失信的良好信用秩序的構(gòu)建，以維護(hù)市場良性競爭。