經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時(shí)血管通路管理的專家共識(shí)

共識(shí)制訂單位：中華護(hù)理學(xué)會(huì)傳染病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)傳染病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)專業(yè)委員會(huì)肝衰竭和人工肝學(xué)組

執(zhí)筆人：皮偉珍，莫 丹，李 好，蔡小芳，袁素娥*

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南410000

人工肝支持治療時(shí)需要經(jīng)特殊管道將病人血液引出體外，流經(jīng)分離器、濾器等處理器后再回輸入病人體內(nèi)，該通路稱為人工肝血管通路。建立和維持一個(gè)可靠的血管通路是人工肝治療順利進(jìn)行的重要保障[1-3]。經(jīng)皮股靜脈置入臨時(shí)單針雙腔導(dǎo)管是最簡(jiǎn)單、迅速、安全的中心靜脈置管途徑，廣泛應(yīng)用于各級(jí)人工肝治療中心或血液凈化中心。股靜脈穿刺是一項(xiàng)有創(chuàng)性治療技術(shù)，置管、帶管期間管理、拔管等每個(gè)步驟管理不到位都可能引發(fā)出血、血栓、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致病人病情加劇、甚至死亡。為規(guī)范人工肝臨時(shí)血管通路管理，促進(jìn)病人安全，中華護(hù)理學(xué)會(huì)傳染病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)特邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家與部分對(duì)人工肝支持、血液凈化積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家，經(jīng)過反復(fù)討論修改，形成《經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時(shí)血管通路管理專家共識(shí)》(下稱《共識(shí)》)，旨在進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時(shí)血管通路最佳臨床護(hù)理實(shí)踐，科學(xué)引領(lǐng)臨床護(hù)理決策，從而提高護(hù)理人員對(duì)人工肝臨時(shí)血管通路出血、繼發(fā)感染等意外事件早期預(yù)防、識(shí)別與處理能力，以提高人工肝病人治療效果和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人安全。隨著研究的深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《共識(shí)》將不斷修改完善。

1 人工肝支持系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)

1.1 人工肝支持系統(tǒng)

人工肝支持系統(tǒng)簡(jiǎn)稱人工肝，是暫時(shí)替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng)，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生功能，通過體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，為等待供體接受肝移植贏得時(shí)間[1,4-5]。人工肝應(yīng)用范圍非常廣泛，其主要適用于重型病毒性肝炎及急慢性重型藥物、毒物等引起的肝衰竭[6-7]，也可用于肝移植術(shù)前支持以及各種原因引起的高膽紅素血癥等[5]，甚至對(duì)目前肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎的治療也有報(bào)道[8-9]。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3種[1,5]。生物型或混合型人工肝需要在系統(tǒng)中加入具有正?；钚院凸δ艿母渭?xì)胞，是人工肝未來發(fā)展的方向[5]。目前，臨床仍以非生物型人工肝為主，包括單純性或選擇性血漿置換、血漿灌流、血液濾過、血液透析等經(jīng)典治療方式；還包括持續(xù)清蛋白凈化系統(tǒng)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)、血漿置換聯(lián)合血液濾過、血漿透析濾過等組合式人工肝常用模式[10]，在降低肝衰竭病人死亡率，促進(jìn)病人病情好轉(zhuǎn)，恢復(fù)健康等方面起到至關(guān)重要的作用[11-12]。

1.2 臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管類型

臨時(shí)中心靜脈留置導(dǎo)管在結(jié)構(gòu)上大致分為3種類型：?jiǎn)吻?、雙腔及三腔導(dǎo)管。選擇單腔時(shí)需留置2根單針或1根單針合并1根周圍靜脈回血通路；三腔是基于補(bǔ)液或輸血需要的設(shè)計(jì)，且三腔導(dǎo)管的“補(bǔ)液腔”連通導(dǎo)管尖端端孔，可能影響透析血流量，同時(shí)由于反復(fù)輸液等操作可能增加導(dǎo)管感染率，不推薦常規(guī)使用，故臨床普遍選擇雙腔導(dǎo)管[13]。雙腔導(dǎo)管的出血端與回血端處于同一條血管部位，2個(gè)腔呈同心圓內(nèi)外排列或側(cè)排列，在治療時(shí)血液從雙腔管出血端(動(dòng)脈腔)的2～6個(gè)側(cè)孔引出，流經(jīng)體外動(dòng)脈管路，治療后再通過體外靜脈管路進(jìn)入雙腔管回血端(靜脈腔)，其開口位于導(dǎo)管尖端，為減少血液重復(fù)循環(huán)，雙腔管的動(dòng)脈腔與靜脈腔開口設(shè)計(jì)通常相距4～5 cm[14]，詳見圖1。

圖1 雙腔導(dǎo)管的血液流向

1.3 臨時(shí)血管通路

人工肝有別于慢性腎病病人的中長(zhǎng)期人工腎臟功能替代，為暫時(shí)性肝臟功能替代，臨床普遍選擇建立臨時(shí)血管通路實(shí)現(xiàn)人工肝支持治療，其使用的血管通路主要是外周血管通路和中心靜脈通路，兩類血管通路在人工肝治療中的應(yīng)用和護(hù)理各有不同[14-15]，穩(wěn)定而有效的血管通路對(duì)人工肝治療起著關(guān)鍵作用[2,16]。病情較輕、治療周期短可選擇外周血管通路，包括外周淺表靜脈(股靜脈通路)，外周淺表靜脈(橈動(dòng)脈通路)等[14]。但外周臨時(shí)血管通路在每次治療時(shí)均需重新穿刺，給病人帶來痛苦，且對(duì)外周血管條件要求高，限制較多，尤其是動(dòng)脈穿刺，對(duì)操作人員的要求高，穿刺難度大，容易增加穿刺工作量。如果治療過程中出現(xiàn)外滲，將影響治療順利完成。因此，病情重，需多次、多種人工肝治療的病人臨床常選擇建立中心靜脈血管通路[14-15]，穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈等[17]。股靜脈定位標(biāo)志明確，管徑粗大，血流量充盈，穿刺相對(duì)簡(jiǎn)單，一次性穿刺成功率高，有利于嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、躁動(dòng)等重癥肝病、肝衰竭、肝昏迷病人安全快速建立臨時(shí)血管通路[3,18-20]。

2 方法

本《共識(shí)》由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)發(fā)起，通過中華護(hù)理學(xué)會(huì)傳染病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)、湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)傳染病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織，選取全國(guó)21所醫(yī)院的5名醫(yī)學(xué)專家、24名護(hù)理專家共同完成。護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在全面回顧分析國(guó)內(nèi)外人工肝治療、臨時(shí)血管通路相關(guān)文獻(xiàn)，參照我國(guó)肝衰竭、人工肝診療指南，結(jié)合臨床人工肝臨床實(shí)踐，確定主題及寫作大綱，進(jìn)行分析、整理、總結(jié)，形成共識(shí)草案，先后經(jīng)過3輪線上及線下會(huì)議討論、專家咨詢，多次修改，請(qǐng)感染病學(xué)專家和血液凈化專家審核，最終形成終版《共識(shí)》?！豆沧R(shí)》包括人工肝支持系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)、經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時(shí)血管通路的建立、股靜脈置管期間管理、拔管、記錄、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防、指標(biāo)質(zhì)控等內(nèi)容。

3 《共識(shí)》內(nèi)容

3.1 《共識(shí)》適應(yīng)范圍

本《共識(shí)》適用于規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)操作；制定護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；提供臨床護(hù)理培訓(xùn)參考。建議將本共識(shí)與《肝衰竭診療指南》《人工肝支持系統(tǒng)治療的操作指南》聯(lián)合使用，以全面了解人工肝治療目的、適應(yīng)證和護(hù)理要點(diǎn)。

3.2 經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時(shí)血管通路的建立

3.2.1 置管人員資質(zhì)

從事人工肝治療的人員應(yīng)取得《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證》或《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》等相關(guān)證書，且熟悉人工肝專業(yè)知識(shí)，通過人工肝培訓(xùn)或?qū)I(yè)考試，獲得專業(yè)資質(zhì)能力[1,4]。人工肝導(dǎo)管應(yīng)由人工肝室資深醫(yī)師或獲得血液凈化資質(zhì)認(rèn)證和深靜脈置管資質(zhì)認(rèn)證的?？谱o(hù)士置管。

3.2.2 置管場(chǎng)所及設(shè)施

原則上在人工肝治療室(中心)置管。①人工肝治療室(中心)的環(huán)境應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求(GB 15982—2012)[21]。合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)分開，設(shè)置清潔儲(chǔ)物室、工作人員更衣室、治療室、水處理室、人工肝操作室候診室、污物室等。②具備雙路電力供應(yīng)。配備空調(diào)、空氣凈化消毒裝置等，保持空氣清新，必要時(shí)使用通風(fēng)設(shè)施。③配備搶救車(內(nèi)含必備搶救物品及藥物)、配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可拆卸的負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等基本搶救器材、設(shè)備、設(shè)施。

3.2.3 個(gè)人防護(hù)用品

置管人員應(yīng)按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求，穿工作服、戴醫(yī)用帽、戴醫(yī)用外科口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣、戴無(wú)菌手套(建議雙層)。如有血液體液飛濺，護(hù)目鏡、面屏等備用。

3.2.4 醫(yī)院感染防控

①參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)空氣凈化管理規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于疾病傳播途徑預(yù)防措施。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。遵守最大無(wú)菌屏障要求，鋪覆蓋病人全身的大無(wú)菌單。置管過程中手套污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。

3.2.5 置管

①體位擺放：病人取仰臥位，置管側(cè)大腿(以右側(cè)為主)外展外旋，略屈膝。②消毒穿刺點(diǎn)：取腹股溝韌帶下方2～3 cm，恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線中點(diǎn)處觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為圓心，消毒直徑>10 cm。采用符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。③穿刺：有條件的醫(yī)院可使用超聲引導(dǎo)穿刺。以2%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行穿刺，穿刺套管針以45°角進(jìn)針，持續(xù)負(fù)壓，邊進(jìn)針邊抽吸，進(jìn)入2～4 cm時(shí)，可見套管針有暗紅色靜脈回血，將針尾部稍放平再向前推進(jìn)0.5 cm，回抽輕松，證實(shí)針尖仍在股靜脈內(nèi),取下注射器；放入引導(dǎo)絲，送入20～30 cm后，拔出套管針，擴(kuò)張鞘擴(kuò)張后將雙腔導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入股靜脈，拔出導(dǎo)絲，用注射器連接導(dǎo)管,抽吸證實(shí)通暢后,用生理鹽水沖洗夾閉導(dǎo)管[3-4,18]。

3.2.6 固定導(dǎo)管

導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)遵循“防感染”“防脫落”的總原則。①置管完成后，用手術(shù)縫線將導(dǎo)管固定于局部皮膚，左、右導(dǎo)管固定蝶翼處各縫一針，使導(dǎo)管不易上下、左右移動(dòng)。②使用無(wú)菌貼膜(一次性使用無(wú)菌血液透析導(dǎo)管及附件包內(nèi)配備)密閉穿刺點(diǎn)。③使用2塊無(wú)菌紗布包裹動(dòng)靜脈端口，膠布固定在紗布外層。④人工肝治療結(jié)束后，用肝素鈉鹽水將雙腔導(dǎo)管正壓封管，使用一次性肝素帽封閉導(dǎo)管動(dòng)靜脈端出口。⑤使用4塊紗布覆蓋導(dǎo)管，膠布固定。⑥填寫紅色導(dǎo)管標(biāo)識(shí)卡，名稱為人工肝導(dǎo)管，記錄置管/換藥日期、留置導(dǎo)管長(zhǎng)度、維護(hù)者姓名。

3.3 常用封管方法

①嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量推注封管液，采取脈沖正壓式封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流。根據(jù)病人凝血功能相關(guān)指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)估，選取合適的封管溶液[22]。②通?？刹捎?0 mg/mL的普通肝素鈉注射液封管，高凝者可適當(dāng)增加普通肝素鈉的配比濃度[23]。③對(duì)普通肝素鈉溶液有不良反應(yīng)者可采用濃度為1 000～1 250 U/mL的低分子肝素鈉溶液封管[22]。④枸櫞酸鈉溶液適用于肝素過敏、嚴(yán)重出血傾向、活動(dòng)性出血者或由肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病人，一般推薦溶液濃度為4.0%～46.7%。血小板減少者優(yōu)先推薦枸櫞酸鈉溶液封管[24]。

3.4 股靜脈置管期間管理

3.4.1 查看

①查看有無(wú)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)、置管及換藥時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)滲血、滲液，或被排泄物污染，應(yīng)及時(shí)換藥。②查看穿刺點(diǎn)是否密閉完好，如有暴露，可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)，需報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行換藥處理。③查看穿刺局部是否有滲血、滲液、紅、腫等異常。如有異常，需警惕皮下出血或局部感染[19,25]。④查看穿刺側(cè)肢體是否有腫脹。如有腫脹，需警惕淋巴回流受阻、皮下滲血或下肢深靜脈血栓的形成。如疑似血栓形成，可行置管側(cè)下肢動(dòng)靜脈血管超聲檢查進(jìn)行確認(rèn)。

3.4.2 觸摸

①輕觸穿刺點(diǎn)周圍，判斷是否有皮下硬結(jié)。如皮溫過高，需警惕感染的發(fā)生，可與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比。②觸摸穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，如出現(xiàn)搏動(dòng)減弱或消失，立即對(duì)比對(duì)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，需警惕動(dòng)脈被壓迫。

3.4.3 詢問

詢問病人穿刺處是否有疼痛，穿刺側(cè)肢體是否有麻木不適，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。

3.4.4 宣教

①人工肝臨時(shí)血管通路是實(shí)施人工肝治療如血漿置換、分子吸附再循環(huán)等專用血管通路，不可用于輸血、輸液等。②保持置管處的清潔、干燥，避免抓撓穿刺處，以免手部細(xì)菌污染穿刺點(diǎn)。③避免置管側(cè)下肢劇烈活動(dòng)或90°彎曲，以免導(dǎo)致導(dǎo)管打折或滑脫，影響下次治療[19]，如廁時(shí)推薦使用坐便器。可進(jìn)行下肢被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，如下肢按摩，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[26]。④置管處鄰近會(huì)陰、肛門，應(yīng)避免排泄物等污染穿刺處，活動(dòng)不便者，加強(qiáng)會(huì)陰及肛周護(hù)理。⑤置管后病人睡眠時(shí)應(yīng)避免取患側(cè)臥位，以防壓迫導(dǎo)管，或摩擦使導(dǎo)管移位，導(dǎo)致血液逆流，增加堵管和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[25]。⑥置管后因病情需要須長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)2 h翻身1次，定期按摩局部受壓皮膚，以防壓力性損傷的發(fā)生。⑦穿褲子時(shí)先穿置管側(cè)，脫褲子時(shí)則先脫置管對(duì)側(cè)，且穿脫衣物動(dòng)作幅度不宜過大，防止?fàn)坷斐蓪?dǎo)管松動(dòng)[27]。⑧如果發(fā)現(xiàn)局部覆蓋的紗布等松脫，立即告知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行換藥處理。⑨妥善固定導(dǎo)管末端，如病情允許，可適度下床活動(dòng)，活動(dòng)力度不宜過大，避免引發(fā)導(dǎo)管移位和滑脫[25]。⑩如果發(fā)生導(dǎo)管意外脫出，即刻制動(dòng)，立即通知醫(yī)務(wù)人員并進(jìn)行局部壓迫止血[25]。

3.4.5 導(dǎo)管維護(hù)

①股靜脈置管處敷料視情況每日或隔日換藥1次[26]。②如出現(xiàn)穿刺處滲血、滲液、出汗或被排泄物污染等導(dǎo)致敷料潮濕、松脫或破損時(shí)，需立即報(bào)告醫(yī)生，換藥處理。③換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心縱徑≥20 cm，外緣至大腿外側(cè)正中線，內(nèi)緣至大腿內(nèi)側(cè)中線，包括腹股溝[25]。④常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，將導(dǎo)管雙腔端依次連接5 mL無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管內(nèi)封管液及血凝塊，待無(wú)血凝塊后，視病人凝血功能情況進(jìn)行封管，如抽液過程不順利，禁止暴力沖管，防止血凝塊進(jìn)入血管內(nèi)發(fā)生栓塞[25]。

3.4.6 意外拔管處理

①如意識(shí)障礙者自行拔管，或下床劇烈活動(dòng)后導(dǎo)管意外脫出，即刻制動(dòng)，立即通知醫(yī)務(wù)人員并進(jìn)行局部壓迫止血[25]，按壓時(shí)注意自身職業(yè)防護(hù)，佩戴橡膠手套，避免直接接觸血液。如有血液迸濺風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)帶好防護(hù)面罩，穿好防滲透防護(hù)服。②局部按壓30 min后，以繃帶加壓包扎處理。沙袋壓迫4～6 h，臥床休息12～24 h，避免增加腹壓動(dòng)作。③即時(shí)測(cè)量病人生命體征，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、輸血等治療；意識(shí)障礙者，宜制動(dòng)以免躁動(dòng)不安加重出血。④安撫病人及家屬緊張情緒，囑其臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，以免再次誘發(fā)出血。⑤報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部等，按要求上報(bào)不良事件。⑥科室分析導(dǎo)致意外拔管原因，制定預(yù)防對(duì)策。

3.5 拔管

3.5.1 拔管指證

如出現(xiàn)導(dǎo)管感染、不再使用或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成且不能抽出等拔管指證，應(yīng)盡快拔管[13]。如有靜脈血栓形成，需在血管外科醫(yī)生指導(dǎo)下完成。

3.5.2 拔管檢查

外院帶入導(dǎo)管拔管前需進(jìn)行影像學(xué)檢查如B超，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，方可拔管。導(dǎo)管拔出后，檢查導(dǎo)管殘端，確認(rèn)導(dǎo)管的完整性。

3.5.3 壓迫方法

拔管后，常規(guī)雙手交叉重疊、以掌根壓迫拔管處，壓迫時(shí)間≥30 min，再以繃帶加壓包扎。沙袋壓迫4～6 h，臥床休息12～24 h，避免增加腹壓動(dòng)作。

3.5.4 觀察導(dǎo)管拔出后局部情況

導(dǎo)管拔出時(shí)，如出現(xiàn)穿刺處血液跟隨導(dǎo)管噴出，且顏色鮮紅，需高度警惕導(dǎo)管前端誤入動(dòng)脈，應(yīng)先人工壓迫止血30 min以上，之后實(shí)施繃帶加壓包扎。

3.5.5 包扎方法

躁動(dòng)病人、大腿上部明顯較下部粗壯的病人，包扎的繃帶紗布等容易松動(dòng)滑脫，可考慮采用“8”字吊帶方式固定加壓紗布。

3.5.6 導(dǎo)管感染處理

疑有感染者，拔管時(shí)需實(shí)施導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，同時(shí)抽血進(jìn)行外周靜脈血培養(yǎng)，判斷是否有導(dǎo)管相關(guān)血流感染[28]。

3.5.7 拔管后管理

①拔管后24 h內(nèi)查看拔管處是否有包扎松脫，如有松脫，需立即報(bào)告醫(yī)生重新包扎，必要時(shí)實(shí)施“8”字包扎。②拔管后24 h內(nèi)查看拔管處是否有包扎過緊，檢查包扎側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱，對(duì)比雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱程度。③查看加壓包扎局部是否有滲血滲液，有無(wú)被排泄物污染等，酌情換藥處理。④每班查看拔管處是否有紅、腫、熱、痛等感染征兆，詢問病人是否有局部疼痛等不適。⑤拔管后常規(guī)24 h內(nèi)可松解加壓繃帶，如凝血功能障礙或誤穿動(dòng)脈后拔管，需根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)加壓包扎時(shí)間，以預(yù)防出血及遲發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。⑥加壓繃帶松解后，應(yīng)繼續(xù)使用無(wú)菌紗布覆蓋拔管處，保持局部干燥，待穿刺點(diǎn)皮膚愈合后方可淋浴或盆浴。

3.5.8 廢棄導(dǎo)管處置

①醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類，避免廢棄導(dǎo)管與生活垃圾混放。②按照醫(yī)療廢物管理處理原則進(jìn)行回收處理，經(jīng)過消毒處理之后放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)由專職回收人負(fù)責(zé)封袋運(yùn)送再統(tǒng)一銷毀[29-30]。

3.6 記錄

①導(dǎo)管置入時(shí)需記錄導(dǎo)管類型、置入時(shí)間、是否通暢、是否有其他異常。②帶管期間如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹，應(yīng)監(jiān)測(cè)大、小腿圍，記錄并納入交接班。③帶管期間如有滲血、滲液等，需及時(shí)記錄。④記錄拔管時(shí)間、拔管后有無(wú)異常。

3.7 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防

股靜脈導(dǎo)管在置入和拔除時(shí)可能出現(xiàn)血流感染、滲血、血腫、血栓等[28]，帶管期間并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成等，易導(dǎo)致非預(yù)期導(dǎo)管拔除或更換，甚者延長(zhǎng)病人住院周期[21-33]。

3.7.1 導(dǎo)管相關(guān)感染

股靜脈血管通路發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素是多方面的，可能與病人病情、導(dǎo)管材質(zhì)、置管操作和導(dǎo)管護(hù)理等相關(guān)[34]。

3.7.1.1 預(yù)防

①帶管期間：避免抓撓穿刺處，以免手部細(xì)菌污染穿刺點(diǎn)。②保持導(dǎo)管處傷口敷料干燥固定。如有滲血、滲液、松脫及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。③更換傷口敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。④留置時(shí)間一般不超過28 d。⑤如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，應(yīng)配合醫(yī)師，立即抽取外周和導(dǎo)管動(dòng)靜脈端腔內(nèi)血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，無(wú)法繼續(xù)使用此導(dǎo)管或符合拔管指證時(shí)，應(yīng)建議醫(yī)師拔除感染導(dǎo)管[22]。⑥拔管后穿刺處無(wú)菌紗布覆蓋，保持局部干燥，待穿刺點(diǎn)皮膚愈合后方能淋浴。

3.7.1.2 處理

①密切監(jiān)測(cè)病人體溫72 h。②配合醫(yī)生采集血培養(yǎng)標(biāo)本、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)標(biāo)本。③嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.7.2 出血或血腫

3.7.2.1 預(yù)防

①班班交接查看傷口敷料情況。②病人改變體位時(shí)應(yīng)注意，避免置管側(cè)下肢劇烈活動(dòng)或大幅度彎曲，以免導(dǎo)致導(dǎo)管打折、扭曲，誘發(fā)穿刺處出血或血腫。

3.7.2.2 處理

①局部壓迫止血。②報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑緊急按壓或進(jìn)一步加壓包扎等止血治療，按壓時(shí)間不少于30 min，按壓時(shí)注意自身職業(yè)防護(hù)，需戴手套，避免直接接觸病人血液。③測(cè)量病人生命體征。④遵醫(yī)囑藥物止血、交叉配血等。⑤安撫病人情緒。⑥進(jìn)行根本原因分析，制定預(yù)防對(duì)策。

3.7.3 下肢深靜脈血栓形成

血栓形成與病人年齡、血清D-二聚體濃度呈正相關(guān)[34]。股靜脈置管由于穿刺路徑長(zhǎng)，瓣膜逆向阻礙，同時(shí)為減輕穿刺處出血，逐漸減少運(yùn)動(dòng)量、活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間等因素，易致血栓加速形成[35]。

3.7.3.1 預(yù)防

①落實(shí)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡早識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)因素。如下肢水腫、臥床休息超過72 h、股靜脈穿刺不順利、反復(fù)穿刺等。②鼓勵(lì)病人適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。③指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)或被動(dòng)肢體功能鍛煉，鼓勵(lì)病人伸屈髖膝、進(jìn)行股四頭肌收縮等科學(xué)鍛煉。④對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握正確封管技術(shù)，進(jìn)行有效地沖管和封管。⑤每班查看病人下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，注意是否有疼痛、局部腫脹等血栓形成征兆。⑥查看穿刺側(cè)肢體情況，監(jiān)測(cè)肢體周徑，測(cè)髕骨上緣10 cm(大腿腿圍)及脛骨結(jié)節(jié)下10 cm(小腿腿圍)周徑，記錄并納入交接班，腿圍增粗1 cm以上立即報(bào)告醫(yī)生。

3.7.3.2 處理

①配合完成彩色多普勒超聲等檢查，盡早確診血栓形成部位、程度。②患側(cè)肢體制動(dòng)，避免局部按摩、理療等物理治療，以免血栓脫落發(fā)生栓塞。③遵醫(yī)囑采取藥物抗凝治療,高度可疑或診斷確立時(shí)即可進(jìn)行[36]。④落實(shí)溶栓或進(jìn)行血栓清除術(shù)。⑤加強(qiáng)心理護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬配合治療。⑥密切觀察生命體征，觀察局部疼痛、腫脹進(jìn)展。

3.8 指標(biāo)質(zhì)控

3.8.1 人工肝臨時(shí)血管通路血流感染發(fā)生率

3.8.1.1 指標(biāo)名稱

人工肝臨時(shí)血管通路血流感染發(fā)生率。

3.8.1.2 指標(biāo)定義

人工肝臨時(shí)血管通路血流感染是指病人留置人工肝臨時(shí)血管通路期間或拔除血管通路48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性的，與其他部位感染無(wú)關(guān)的血流感染。人工肝臨時(shí)血管通路血流感染發(fā)生率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院病人人工肝臨時(shí)血管通路血流感染發(fā)生例次與同期人工肝臨時(shí)血管通路留置的總?cè)諗?shù)的千分比。

3.8.1.3 指標(biāo)計(jì)算公式

人工肝臨時(shí)血管通路血流感染發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)人工肝臨時(shí)血管通路血流感染發(fā)生例次/同期人工肝臨時(shí)血管通路留置總?cè)諗?shù)×1 000%。

3.8.2 人工肝臨時(shí)血管通路非計(jì)劃拔管率

3.8.2.1 指標(biāo)名稱

人工肝臨時(shí)血管通路非計(jì)劃拔管率。

3.8.2.2 指標(biāo)定義

人工肝臨時(shí)血管通路非計(jì)劃拔管是指留置人工肝臨時(shí)血管通路的病人有意造成或任何意外所致的拔管，即醫(yī)護(hù)人員非診療計(jì)劃范疇內(nèi)拔管。人工肝臨時(shí)血管通路非計(jì)劃拔管率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院病人發(fā)生人工肝臨時(shí)血管通路非計(jì)劃拔管的例次與同期人工肝臨時(shí)血管通路留置的總?cè)諗?shù)的千分比。

3.8.2.3 指標(biāo)計(jì)算公式

人工肝臨時(shí)血管通路非計(jì)劃拔管率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)人工肝臨時(shí)血管通路非計(jì)劃拔管例次/同期人工肝臨時(shí)血管通路留置總?cè)諗?shù)×1 000%。

4 小結(jié)

本《共識(shí)》只探討選取股靜脈作為人工肝臨時(shí)血管通路，而未充分考慮其他置管方式和血管通路。理想的血管通路應(yīng)具備安全、簡(jiǎn)單易行、穿刺成功率高、血流量充盈、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于不同人工肝類型如何選擇血管通路的研究較少，研究結(jié)果尚未達(dá)成一致[16,37]。有研究認(rèn)為，治療性血漿置換血管通路應(yīng)首選外周血管通路，其次為中心靜脈通路，雖然研究者證明外周血管通路相較于中心靜脈通路更有安全優(yōu)勢(shì)，但并未得到有效推廣[15]。還有研究表明，頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股靜脈置管，如血栓、血腫以及導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率,而在非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、舒適度等方面要優(yōu)于股靜脈置管[38]。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)人工肝治療的不同類型及治療周期、穿刺血管特征等因素，建立合理的血管通路評(píng)估流程，選取最佳血管通路[15]。在以后的工作中可重點(diǎn)分析比較不同血管通路在各類人工肝中的應(yīng)用效果，為提高人工肝治療效果，降低血管通路并發(fā)癥提供參考依據(jù)，進(jìn)一步為人工肝臨時(shí)血管通路指南的建立提供有效依據(jù)。

專家組成員(按姓氏拼音排序)

傅蕾(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，方躍平(南寧市第四醫(yī)院)，胡玲利(株洲市中心醫(yī)院)，韓晶(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)，黃燕(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，匡雪春(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，劉紅蓮(湘潭市中心醫(yī)院)，劉艷(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)，李自瓊(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，歐陽(yáng)奕(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，全俊(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，任珍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，魏小妹(長(zhǎng)沙市一醫(yī)院)，王曉燕(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，張林(上海市公共衛(wèi)生臨床中心)，張改萍(太原市傳染病醫(yī)院)，張昕(解放軍第三〇二醫(yī)院)，張志云(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)，周慈平(寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院)，周建輝(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)

利益沖突申明：共識(shí)專家組成員無(wú)相關(guān)利益沖突。