低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術術后膀胱頸攣縮11例

袁鵬飛，梁榮興，袁 慶

經(jīng)尿道前列腺電切術(transuurethral resection of prostate, TURP)是前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)手術治療的金標準，雖近年受到經(jīng)尿道等離子前列腺剜除、激光手術等術式的挑戰(zhàn)，但TURP仍是目前運用最為廣泛的術式。膀胱頸攣縮(bladder neck contracture, BNC)是該術式較為嚴重的中遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3%～9.2%，可導致患者排尿困難，甚至導致尿潴留、上尿路積水、腎功能損傷，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，需要及時處理以緩解患者排尿癥狀。傳統(tǒng)治療多采用尿道擴張、經(jīng)尿道膀胱頸電切術(TURBN)、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(TUIBN)，此類術式有可重復的優(yōu)點，但有部分患者反復復發(fā)，進展為難治性BNC。筆者采用低功率鈥激光治療TURP術后BNC患者11例，療效滿意且無復發(fā)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為TURP術后出現(xiàn)BNC，年齡51～91歲，平均73歲，病程1～14個月，平均8個月。其中有2例為BNC行TURBN術后再次復發(fā)病例，1例為BNC行兩次TURBN術后再次復發(fā)病例，1例為BNC行3次TURBN術后再次復發(fā)病例，為難治性BNC。所有病例均有反復排尿困難史，3例出現(xiàn)尿潴留行膀胱造瘺，所有患者均行膀胱尿道鏡檢查確診為BNC，膀胱鏡下測量膀胱頸口直徑0～0.6 cm，平均0.30 cm，其中2例膀胱頸呈針眼樣狹窄，1例膀胱頸完全閉鎖，均無其他部位狹窄。國際前列腺癥狀評分(internationar prostate symptom score IPSS)20～35分，中位IPSS24分，生活質(zhì)量評分(QOL)2.6～5.8分，中位QOL為3.1分，殘余尿量(residual urine volume, RU)0～1600 ml，中位RU 180 ml,最大尿流率(maximum urinary flow rate, Q)0～8.5 ml/s,中位Q6.3 ml/s。所有患者均可耐受手術，無明顯手術禁忌，均由同一名術者完成手術。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)尿道口放置日本OLYMPUS Fr26等離子電切鏡，0.9%氯化鈉注射液距離膀胱60 cm持續(xù)膀胱沖洗 ，直視下進入后尿道，觀察膀胱頸情況。60 W科醫(yī)人鈥激光發(fā)生器置于手術床側(cè)面腳側(cè)，激光光纖插孔置入550 μm鈥激光纖維光纖，設置功率為20～30 W[(1.0～2.0)Jx(20～30)Hz]，從狹窄環(huán)5點、7點縱行切開標志溝，遠端不超過精阜，深度至正常的膀胱頸環(huán)形肌纖維組織，沿此層面順行或者逆行切除5～7點瘢痕纖維組織，進入膀胱，觀察膀胱內(nèi)壁及輸尿管口情況，避免損傷輸尿管口。同法再于12點位置縱行切開，沿此層面順行或者逆行切除7～12點和12～5點瘢痕纖維組織。ELLIK沖吸器將切下組織吸出，徹底止血，留置Fr20三腔氣囊導尿管，0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標 比較術前與術后3個月、術后6個月IPSS、QOL、Q。

1.5 結(jié)果 11例均手術順利，一次性完成膀胱頸瘢痕組織鈥激光切除術，圖1為膀胱頸攣縮術前、術中、術后的膀胱鏡檢查。手術時間16～47 min,中位手術時間26 min,出血量1～15 ml,術后住院時間2～5 d，術后膀胱沖洗時間4～12 h,尿管拔除時間術后2～5 d。術后3個月、6個月的Q、IPSS、QOL評分與術前對比,差異均有統(tǒng)計學意義(<0.05,表1)，隨訪時間6～28個月,未出現(xiàn)尿失禁、尿潴留及膀胱頸攣縮復發(fā)。

表1 低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術術后膀胱頸痙攣的效果

圖1 膀胱頸攣縮術前、術中、術后的膀胱鏡檢查

2 討 論

BNC的原因尚不清楚，目前認為其形成原因有膀胱頸口電凝過多、手術鏡鏡鞘直徑大、工作電流過大、合并前列腺炎、小體積前列腺等。該病治療的目標是徹底切除病變纖維瘢痕，防止新的纖維增生形成導致攣縮復發(fā)。對于輕微的BNC，狹窄程度輕微，僅有尿線變細，無排尿困難及尿潴留者，行定期尿道擴張往往可收到較好的效果。但部分患者病情進展迅速，尿道擴張效果不佳，或者就診時狹窄較重者則不適合行尿道擴張，只能進一步手術治療。

既往多采用TURBN、TUIBN，這些術式電刀熱損傷大，切割精度低，易損傷周圍正常組織，導致二次瘢痕形成，術后復發(fā)率高，部分患者甚至反復復發(fā)。如本組病例，部分患者為復發(fā)者，甚至有兩例反復復發(fā)，并且在術后短期1～2個月復發(fā)，成為難治性BNC。基于上述原因，筆者嘗試采用鈥激光治療膀胱頸攣縮。

本組11例患者，手術順利，出血少，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均較以往TURBN、TUIBN手術明顯縮短，恢復快。隨訪時間6～28個月,平均23個月,療效滿意，最大尿流率從術前7.14 ml/s提高到術后22.35 ml/s,IPSS評分從術前27分降到術后6分，QOL評分從術前6分降到術后1分，且3個月和6個月比較差異無統(tǒng)計學意義，無尿失禁、尿潴留及攣縮復發(fā)患者出現(xiàn)。

筆者認為該術式有以下優(yōu)點：(1)經(jīng)尿道操作簡單，學習曲線短，凡有經(jīng)尿道前列腺手術基礎者均能在短期內(nèi)掌握。(2)鈥激光具有切割精準、方向性好、止血確切的優(yōu)點，對人體組織的穿透力較淺，因而對人體正常組織的損傷小(僅有0.4 mm組織穿透深度)。手術安全，不會引起明顯沖洗液外滲，筆者手術時發(fā)現(xiàn)切除過程中可見膀胱頸逐漸張開，容易評估切開深度，避免輸尿管及膀胱損傷，激光切除膀胱頸攣縮瘢痕出血少，且一般不會引起繼發(fā)性出血。本研究11例大多數(shù)術中無明顯出血，即使個別出血也容易止血，只需要調(diào)整光纖頭與出血點距離均能快速準確止血。劉同偉等亦報道2 μm激光治療BNC具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。(3)近年各中心陸續(xù)報道小功率鈥激光用于前列腺增生剜除術，取得了與大功率鈥激光相似的療效，且較低的能量可相對減少術中對尿道外括約肌的損傷，能降低術中術后出血風險。故低功率鈥激光處理BNC具有一定的優(yōu)勢，能夠精準切除膀胱頸瘢痕組織，減少創(chuàng)面和膀胱頸的損失，同時避免了正常組織的損傷，可在很大程度上避免術后纖維瘢痕再次形成。本組病例目前無復發(fā)出現(xiàn)。(4)術后留置尿管時間短，最長5 d，最短2 d，而以往采用TURBN、TUIBN留置尿管時間均較長(2～3周)，同時縮短了住院時間和術后膀胱沖洗時間。降低了治療費用，改善了患者的治療體驗。(5)術后效果較肯定，復發(fā)率低。(6)采用低功率鈥激光，設備相比高功率鈥激光低廉，大部分基層單位均有條件配備，易于廣泛開展。

筆者認為，術中應注意以下事項：(1)直視下進鏡，避免損傷后尿道以及尿道假道形成，并且可觀察尿道全程情況。(2)隨時調(diào)節(jié)沖洗液速度，避免膀胱過度充盈，特別是膀胱頸未切開前，沖洗液尚未形成循環(huán)，沖洗速度過快容易造成進多出少，膀胱高壓，故沖洗液進水速度控制在能維持視野清晰為宜。(3)盡快于5、7點位置切開至正常組織，開放膀胱頸，使沖洗液形成有效循環(huán)。(4)如不能判斷正常的膀胱頸組織，則先環(huán)形切除明顯的瘢痕組織，再逐漸修切，直至見到正常膀胱頸環(huán)形肌纖維為止，避免層次不清切除過深損傷正常組織。(5)對于術中出血，不能抵近燒灼，而是將光纖頭與出血點保持一定距離激發(fā)激光發(fā)生器。如為動脈出血，采用點對點止血(針鋒相對)，如為靜脈出血，采用周圍止血。

總之，低功率鈥激光治療TURP術后BNC具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、療效穩(wěn)定等優(yōu)點，可顯著緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，是一種行之有效的手術方式。手術操作簡單，學習曲線短，兼顧了效益與成本，適于在基層醫(yī)院推廣應用。