石志超教授臨證經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)案拾萃*

張 洋 李駿辰 石志超

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧大連 116000 2大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，遼寧大連 116000 3大連市中醫(yī)醫(yī)院石志超全國(guó)名老中醫(yī)工作室，遼寧大連 116000

石志超教授少承庭訓(xùn)，出身四代中醫(yī)世家?，F(xiàn)為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家、全國(guó)老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師、遼寧省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。石老潛心研究中醫(yī)50余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精勤不怠，睿悟岐黃，知行合一，擅匯百家之長(zhǎng)為己用，師古而不泥，創(chuàng)新不離宗。石老諳熟經(jīng)典，執(zhí)古之道，御今之有，形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和診療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將石志超教授臨證經(jīng)驗(yàn)與有關(guān)醫(yī)案介紹如下，以饗讀者。

1 諳熟經(jīng)典，妙用名方

成人Still病以突發(fā)高熱、一過(guò)性皮疹、全身多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛和白細(xì)胞數(shù)增多等為主要臨床特點(diǎn)，其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，屬于多系統(tǒng)受累的風(fēng)濕免疫性疾病。成人Still病的臨床表現(xiàn)在許多中醫(yī)古籍中有類似描述，因其癥狀復(fù)雜，故很難歸為某一病證，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其屬“熱痹”范疇。關(guān)于其論述，始見于《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”，認(rèn)為其病機(jī)為陰不足和陽(yáng)有余。宋代醫(yī)家駱龍吉進(jìn)一步拓展了熱痹的內(nèi)涵，其言：“熱痹，主陽(yáng)盛陰弱。夫陰陽(yáng)相等，斯無(wú)寒熱之患也。今惟陽(yáng)氣多，陰氣少，則陽(yáng)氣偏勝，盛陽(yáng)遭弱陰，故風(fēng)寒濕三氣雜至，而客于經(jīng)絡(luò)，郁而為熱痹也?！笔险J(rèn)為“熱痹”之人，多為“陽(yáng)多陰少”的陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，此種體質(zhì)容易被熱邪侵襲致患此病。

驗(yàn)案舉隅：患者，女，51歲。主訴：間斷發(fā)熱伴皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重2周?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮疹、咽痛、右膝關(guān)節(jié)疼痛，于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為“成人Still病”，經(jīng)口服“洛索洛芬鈉片、甲潑尼松片、甲氨蝶呤”治療后病情好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù)，平素間斷口服洛索洛芬鈉片、甲潑尼松片。2周前患者因勞累后病情再發(fā)加重，遂口服洛索洛芬鈉片(4片/日)、甲潑尼松片(30 mg/日)，連服5日病情未見好轉(zhuǎn)，自行停藥。現(xiàn)癥見：反復(fù)低熱(37.5～37.8℃)、咽痛、乏力，雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹疼痛，雙下肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛，雙上臂少量皮疹，心煩，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩花剝，脈細(xì)澀。

西醫(yī)診斷：成人Still病。中醫(yī)診斷：痹病(熱痹)。辨證：陰虛內(nèi)熱、余熱未盡。治法：益氣養(yǎng)陰，透熱和絡(luò)。處方：青蒿鱉甲湯加減。青蒿20 g，鱉甲15 g(先煎)，生地黃20 g，地骨皮20 g，知母15 g，牡丹皮12 g，生黃芪20 g，寒水石15 g，當(dāng)歸尾10 g，炒白芍30 g，穿山龍30 g，生百合20 g，合歡皮10 g，炙甘草10 g。共7劑，1劑/日。水煎取汁250 mL，早晚2次飯后分服。

二診：無(wú)發(fā)熱、咽痛、皮疹，乏力明顯改善，雙膝關(guān)節(jié)腫脹消失、疼痛感大減，雙下肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛亦明顯減輕，心煩略有改善。舌紅，苔白略花剝，脈澀。守一診方，加延胡索15 g、郁金10 g、生麥芽30 g，共7劑，用法同前。

三診：諸癥基本緩解，偶有心煩。舌淡紅，苔白，脈略弦。守上方繼續(xù)服用14劑，囑適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，忌辛辣。隨診半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案例以《溫病條辨》中的經(jīng)典名方青蒿鱉甲湯為基礎(chǔ)方，治以養(yǎng)陰透熱、涼血解毒。方中鱉甲咸寒，可達(dá)陰分，滋陰潛陽(yáng)，退熱除痹；青蒿辛香透散，其性微寒，可入血分，涼血透絡(luò)，清退虛熱。兩藥相配，相得益彰，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰血伏熱宣泄得解，正如吳鞠通所言：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽(yáng)分，有青蒿領(lǐng)之出也?！鄙馗屎?，滋陰涼血；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰降火，共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱[1-2]。丹皮辛苦性涼，泄血中伏火；加用寒水石、當(dāng)歸、白芍、穿山龍配伍，共奏清熱涼血、散瘀消腫、通痹止痛之功。又以黃芪益氣扶正，當(dāng)歸尾活血補(bǔ)血，兩藥合用使正氣復(fù)而驅(qū)邪外出；合歡皮、百合二藥配伍，共奏除煩安神兼養(yǎng)陰清熱之功。二診據(jù)患者病情守前方，加延胡索活血化瘀、通絡(luò)止痛，郁金清心除煩化瘀，生麥芽疏肝化滯，諸癥盡除。

2 久病頑疾，瘀虛郁辨

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)主要表現(xiàn)為彌漫性周身性肌肉疼痛，可伴多種非特異性臨床表現(xiàn)，如疲勞及睡眠障礙等；典型臨床表現(xiàn)為某些特定部位有明顯壓痛，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。本病屬中醫(yī)學(xué)“周痹”范疇，又稱“肌痹”。如《靈樞·周痹》曰：“此內(nèi)不在臟，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹?！庇衷唬骸帮L(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間……真氣不能周，故命曰周痹?！北硎隽似浒l(fā)病與風(fēng)、寒、濕相關(guān)。石老認(rèn)為FMS發(fā)病的外因多為風(fēng)濕寒邪侵襲，內(nèi)因多與情志、氣滯、血瘀相關(guān)，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。

驗(yàn)案舉隅：患者，女，49歲。主訴：全身多處肌肉疼痛7年，加重半年。患者7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多處肌肉疼痛，以雙側(cè)頸、肩胛及雙上肢為主，伴多部位壓痛及僵硬感。外院診斷：纖維肌痛綜合征，曾口服“布洛芬片、甲潑尼松片”等藥物治療，病情反復(fù)。半年前肌肉疼痛明顯加重，口服上述藥物效果不佳?？滔拢喝矶嗵幖∪馓弁?，以頸肩部、雙上肢、腰髖及雙臀部為主，伴周身乏力，煩躁易怒，口干多飲，飲食可，睡眠差，小便可，大便干燥、3～4日/次。舌質(zhì)黯、有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦澀。查體：周身多處肌肉壓痛明顯，以頸肩部、雙上肢、腰髖及雙臀部為甚。

西醫(yī)診斷：纖維肌痛綜合征。中醫(yī)診斷：肌痹。辨證：肝郁氣滯，瘀血痹阻。治法：疏肝通滯，化瘀補(bǔ)虛。處方：血府逐瘀湯加減。柴胡9 g，川牛膝10 g，當(dāng)歸15 g，紅花6 g，桃仁6 g，枳殼15 g，炒白芍30 g，桔梗6 g，瓜蔞15 g，生地黃15 g，生百合15 g，麥冬15 g，生麥芽30 g，郁金10 g，延胡索10 g，生甘草10 g。共7劑，水煎服，1劑/日，分3次口服。

二診：肌肉疼痛較前緩解，煩躁易怒大減，乏力有所緩解，無(wú)口干多飲，二便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦。前方加炙黃芪30 g、蜈蚣1條，共7劑，服法同前。

三診：諸癥均除，又服14劑鞏固療效。隨訪半年，未見發(fā)病。

按語(yǔ)：本案患者肌痹日久，屬舊疾頑疾。石老認(rèn)為久病必瘀、久病必虛、久病必郁；石老言預(yù)先補(bǔ)之，須先化瘀解郁后方可再行補(bǔ)益，以防虛虛實(shí)實(shí)之弊。結(jié)合本案病史及現(xiàn)癥，以“瘀、虛、郁”論治。本案以血府逐瘀湯為主方進(jìn)行加減化裁治療。方中血府逐瘀湯活血化瘀、通絡(luò)止痛，結(jié)合現(xiàn)癥輔以郁金疏肝活血；生麥芽疏肝理氣，古云：“疏肝莫忘麥芽”；生地、百合、麥冬取兩意：一取《金匱要略》中百合地黃湯養(yǎng)陰清熱、除煩安神之義，二取《溫病條辨》中增液湯(方中以百合易玄參)滋陰通便，增水行舟之義；瓜蔞開胸散結(jié)、開郁潤(rùn)腸。生甘草清解瘀熱，調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者諸癥均大減，唯乏力仍存，故予黃芪益氣補(bǔ)虛，并與蜈蚣加強(qiáng)通絡(luò)蠲痹、鞏固前方療效。

3 執(zhí)古之道，御今之有

古人常云“運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方今病，不相能也”。石老言“執(zhí)古之道，以御今之有，古方今病亦相能也”。石老臨證中善用、能用古方經(jīng)方，師古而不泥，創(chuàng)新不離宗，又能衷中參西，匯眾家之長(zhǎng)。如石老對(duì)“胸痹”的理解可謂文不按古，匠心獨(dú)具。

驗(yàn)案舉隅：患者，女，57歲。主訴：反復(fù)心前區(qū)疼痛不適1年余，加重2周?；颊?年來(lái)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，以胸骨后疼痛為主，疼痛性質(zhì)為燒灼感，每于餐后癥狀尤甚(以餐后平臥或情志不暢時(shí)最為明顯)。曾因上述癥狀多次急診入院，多次行胸部CT、心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌肌鈣蛋白、心肌酶譜、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。于外院診斷為：胸痛待查，冠心病可能大；經(jīng)服“硝酸甘油片、阿司匹林腸溶片、曲美他嗪片、通心絡(luò)膠囊、銀杏葉片”等藥物治療后癥狀未見緩解。2周前患者與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，自覺胸骨后疼痛較以往明顯加重(性質(zhì)同前)，伴反酸、呃逆、煩躁、善太息，時(shí)有咳嗽，口干口苦，飲食可，睡眠差，小便色黃，大便干燥、3～5日/次。舌暗苔薄黃，脈弦滑數(shù)。入院查體：心率80次/min。血壓135/85 mmHg。呼吸音略粗，未聞及啰音。心臟查體未見明顯異常。腹軟，劍突下壓痛明顯，肝、脾、腎等查體未見異常。

就診后行心電圖提示：偶發(fā)房性早搏。行心臟彩超提示：二尖瓣輕度反流。冠脈CTA檢查提示：主動(dòng)脈鈣化，余未見明顯異常。無(wú)痛胃鏡示：反流性食管炎(重度)，慢性淺表性胃炎(中度)，HP(+++)。綜合上述，西醫(yī)診斷：反流性食管炎重度，慢性淺表性胃炎中度。中醫(yī)診斷：吐酸病。辨證：肝胃不和證。治法：和胃疏肝、理氣健脾。處方：半夏瀉心湯加減。姜半夏6 g，干姜5 g，黃芩9 g，黃連3 g，黨參20 g，黃精15 g，佛手15 g，枳實(shí)10 g，厚樸15 g，瓦楞子30 g，吳茱萸3 g，生麥芽30 g，炙甘草5 g。共5劑，水煎服，1劑/日，分2次口服。囑軟食，避免飽食及餐后平臥。

二診：無(wú)胸痛不適感，反酸、呃逆、煩躁、善太息及口干口苦等癥明顯減輕，偶有咳嗽，小便正常，大便略干燥，2～3日/次，飲食及睡眠尚可。舌淡苔白，脈略數(shù)。上方加麻子仁10 g、苦杏仁6 g以潤(rùn)腸通便、降逆止咳。再服10劑，偶感口苦，余癥皆除。

按語(yǔ)：仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中首提胸痹，而縱觀仲景辨治胸痹心痛條文(胸痹心痛短氣病脈證治第九篇中共計(jì)十二條文，論一首、證一首、方十首)，未見一味活血化瘀類方藥(冠心病等心肌缺血性疾病的治療多以活血化瘀類方藥為主)。結(jié)合仲景所處時(shí)代背景為東漢末年(物質(zhì)極度匱乏，人均壽命22歲左右)，其所云之胸痹定非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的老年疾病——冠心病，而更似飲食不節(jié)(饑飽無(wú)度)所致的胃食管反流性疾病。本案心前區(qū)疼痛不適(胸骨后疼痛)為重度反流性食管炎所致，臨床易誤診為冠心病等心肌缺血性疾病。因此在臨床中應(yīng)注意二者之間的鑒別診斷，避免誤診、誤治[4]。

經(jīng)四診合參及結(jié)合病史、輔助檢查，本案中醫(yī)診斷為吐酸病。石老認(rèn)為本病的病位在食管與胃，與脾、肝關(guān)系密切；病機(jī)為脾胃升降失序。胃以降為順，胃之通降又受脾之升清、肝之疏泄的影響。若脾升清失常，肝疏泄不暢，中焦氣機(jī)升降無(wú)序，胃失和降，上逆于食管，故見反酸、呃逆、煩躁、善太息等癥。治當(dāng)和法以辛開苦降，方以半夏瀉心湯為主方化裁治療。方中姜半夏和胃降逆，配干姜溫中散結(jié)；黃芩、黃連清熱降逆；黨參、黃精健脾升清，使得中焦脾氣得運(yùn)、得?。环鹗质韪卫須?、和胃止痛；枳實(shí)、厚樸行氣降逆以通腹氣、降濁氣；吳茱萸(配黃連)意取左金丸，寒熱并用、抑酸止痛；瓦楞子為抑酸專藥、對(duì)癥治療；生麥芽消食健脾，疏肝和胃；炙甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥。二診加麻子仁、杏仁取麻子仁丸治療“脾約”之意，如內(nèi)經(jīng)所云“六腑以通為用，腑病以通為補(bǔ)”。

4 疑難頑疾，經(jīng)方治愈

雷諾綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“血痹”“脈痹”等痹病范疇，晚期屬于“脫疽”等范疇。中醫(yī)雖無(wú)本病的病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即可見到與本病相類似的記載，如《素問(wèn)·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行。”又云：“寒則氣收”；“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止；因重中于寒，則痛久矣。”石老認(rèn)為本病多與風(fēng)、寒、濕、虛、瘀、痰等密切相關(guān)。歷代醫(yī)家將本病多歸納為血虛寒凝、陽(yáng)虛寒凝、氣虛血瘀、四末失榮、血瘀毒盛等證。病機(jī)上多因衛(wèi)氣不足，氣血虛弱，風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)絡(luò)受阻，寒凝血瘀所致；并多與外感風(fēng)寒邪氣、情志勞倦內(nèi)傷相關(guān)。臨證治療上，根據(jù)致病因素不同，辨證不同，治療原則亦不同。

驗(yàn)案舉隅：患者，女，33歲。主訴：雙手手指腫脹、麻木、疼痛4年余，加重1個(gè)月。4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手手指腫脹、麻木、疼痛，曾就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，診斷為“雷諾綜合征”，經(jīng)口服“雷公藤片、甲鈷胺片、洛索洛芬片”治療后癥狀有所緩解。此后每因天氣轉(zhuǎn)冷或受涼后發(fā)病。1個(gè)月前患者食冷飲后雙手手指腫脹、麻木、疼痛再發(fā)加重，伴手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局部皮膚蒼白、發(fā)紫、發(fā)涼，繼而出現(xiàn)潮紅，經(jīng)熱敷后癥狀可暫時(shí)緩解，嚴(yán)重影響正常生活及工作?；颊咂剿赜形泛?、四肢欠溫、周身乏力等癥，飲食尚可，睡眠差，二便可。舌暗，苔白膩，脈沉澀。

西醫(yī)診斷：雷諾氏綜合征。中醫(yī)診斷：痹病。辨證：血虛寒凝證。治法：溫陽(yáng)散寒，養(yǎng)血通絡(luò)。處方：當(dāng)歸四逆湯合四逆散加減。桂枝10 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸身10 g，通草6 g，柴胡10 g，枳殼10 g，炒白芍15 g，炙黃芪15 g，夜交藤30 g，延胡索15 g，雞血藤30 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，1劑/日，早晚2次溫服。

二診：雙手手指腫脹、麻木、疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，肢體畏寒、四肢欠溫大減，無(wú)雙手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，乏力略有改善，發(fā)作時(shí)無(wú)局部皮膚蒼白、發(fā)紫、發(fā)涼等表現(xiàn)。飲食、睡眠、二便均可。舌淡，苔白膩，脈緩。前方加用炙黃芪至30 g；服7劑后諸癥均消。隨訪6個(gè)月未見發(fā)病。

按語(yǔ)：本案石老以經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯合四逆散加減治療。方中當(dāng)歸身養(yǎng)血和血通絡(luò)；桂枝溫經(jīng)散寒，溫通血脈；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血；通草通利經(jīng)脈，以暢血行；炙黃芪合當(dāng)歸身、白芍以補(bǔ)血養(yǎng)血，亦防桂枝、細(xì)辛燥烈，傷及陰血之弊?；颊呶泛?、四肢欠溫，緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣不宣通，故再合四逆散。其以柴胡升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出；枳殼以理氣解郁泄熱，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效，與白芍相配，一散一收，理氣和血，使氣血調(diào)和[5-6]。甘草調(diào)和諸藥，配白芍可緩急止痛。另輔以延胡索行周身氣血；雞血藤、夜交藤補(bǔ)血通絡(luò)，養(yǎng)血安神。諸藥共用，使寒得除，血得養(yǎng)，絡(luò)得通，病得愈。

5 結(jié)語(yǔ)

石老臨證師于經(jīng)典，勤求古訓(xùn)，博極醫(yī)源，知行合一，擅用名方、經(jīng)方于臨床，并對(duì)中醫(yī)理論、名方經(jīng)方進(jìn)行發(fā)揮、創(chuàng)新；每可挽狂瀾于危急險(xiǎn)癥，起沉疴于疑難怪病[7]。石老常言臨證中面對(duì)疑難病要擅抓主證、主病，即找到疾病的主要矛盾，分清主次，抓住主線，步步為營(yíng)，剝絲抽繭，方能做到方證一致、反客為主而藥到病除。此外，臨證中還要辨證、辨病、辨體(辨體質(zhì))、辨情(辨情志)、辨季(辨季節(jié))、辨域(辨地域)互參，全面考量患者病情(現(xiàn)病史與既往史互參)，才能把握診療的主動(dòng)權(quán)。石老還強(qiáng)調(diào)，臨床中要善于吸取他人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)于反復(fù)就診患者，定要注重其既往診治方案，避免“穿新鞋走老路、被疾病牽著鼻子走”的局面。臨床中除要注重四診合參外，更要結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)，即結(jié)合查體技術(shù)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做到衷中參西、中西并用、中西并重[8]。