從腎論治帕金森病便秘?

劉鑫雨，岳利峰，馬 培，李志更，劉 林，周宇馨，劉 陽，吳柔燕，賈岳津，胡天時，陳 穎△

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.中國醫(yī)學科學院藥用植物研究所，北京 100193；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

帕金森病(parkinson’s disease，PD)又叫震顫性麻痹，是一種好發(fā)于中老年的慢性中樞神經系統變性疾病，臨床起病隱匿，進展迅速，發(fā)病率、致殘率高[1，2]。流行病學調查顯示，PD患病率隨年齡增長而顯著增加，并在50歲后急劇上升，在80歲以上人群中患病率為1.663%[3]。便秘是PD最常見、持續(xù)最久的前驅非運動癥狀，被認為是疾病早期標志之一，其出現早于典型運動癥狀數十年甚至更久[1]，部分患者已出現中腦多巴胺能神經元的變性壞死。便秘癥狀的長期存在嚴重威脅著患者的生活質量和身心健康，增加了疾病的患病風險，還影響著疾病整體治療效果[4]。

1 PD便秘治療的必要性

1.1 協助早期診斷，把握治療先機

便秘作為PD最突出的前驅癥狀，可協助臨床早期診斷，盡早干預治療，從而降低患病風險，提高療效。早期針對大眾的帕金森相關風險綜合征(PARS)的研究[5]及帕金森癥狀評定量表、結局量表等均將便秘等前驅非運動癥狀作為PD的評價指標，聯合超聲、功能神經影像(如多巴胺轉運體顯像)等提高診斷率。

1.2 協助疾病治療，提高整體療效

西醫(yī)治療PD便秘以對癥通便為主，較難從根本上緩解癥狀，且長期應用多巴制劑會誘發(fā)或加重便秘等非運動癥狀。近年來研究發(fā)現，中醫(yī)藥、糞菌移植(FMT)、口服益生菌等方式治療便秘癥狀的同時，對睡眠質量、心理狀態(tài)和震顫、肌強直等典型運動癥狀也有顯著改善，可增強西藥療效，減少劑末波動、開-關癥狀和異動癥等不良反應的發(fā)生。薛劉軍等[6]對22例PD便秘患者進行糞菌移植(FMT)治療12周后，每周自主排便次數、Wexner評分、PDQ-39問卷評分、PAC-QOL量表評分均明顯改善(均P<0.01)，臨床有效率為100%。

Staffan等[7]證實，腸道中α突觸核蛋白(α-synuclein，α-syn)可從腸道通過迷走神經通路到達腦干迷走神經背側運動核影響中樞多巴胺的合成，同時腸道異常代謝產物的堆積也可以通過腦腸軸影響中樞穩(wěn)態(tài)，因此便秘癥狀和疾病整體的發(fā)生發(fā)展密切相關，PD便秘治療很可能通過腦腸軸或迷走神經通路等途徑延緩疾病進展，近年來相關研究越來越受到國內外的重視。

2 腎與PD便秘的聯系

PD便秘的病標在大腸，但病本在腎，腎開竅于二陰，司魄門啟閉；魄門亦為五臟使，腎為五臟之根，食物消化、吸收、排泄的過程由腎全程管控?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸澳凶游灏?，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰”，隨著年齡增長腎中精氣不斷虧耗，或腎陰虧腸腑失于濡潤，或腎陽虛腸腑運化無力而便秘。

2.1 腎虛魄門啟閉失司

腎為五臟之根，腎開竅于前后二陰，司魄門啟閉。魄門為傳化之器，下傳五臟濁氣，排泄代謝廢物，使?jié)嵝安环干衩?；魄門亦為五臟使，魄門啟閉依賴五臟之氣的調節(jié)。腎氣充盛則五臟氣機充盈和順、魄門啟閉有序；腎虛則五臟氣機懈怠不舒，魄門啟閉失于主宰，代謝產生的水液糟粕不能排泄，久久壅塞損腦傷腎。

2.2 腎虛大腸傳導失常

腎與大腸同居下焦，腎司二便，大腸為傳導之府，其功能有賴于腎陽的溫煦和腎陰的濡潤。腎精充足腎陰腎陽則腸腑濡潤，大便通暢。臨床PD便秘的基本病機多因腎氣虧虛或肝氣郁結，無力推舟，腸道動力不足，糟粕內停；或腎陰不足，無水行舟，腸腑失潤；或腎陽虧虛則命門火衰，陰寒內聚，失于運化，導致大便排泄障礙。

2.3 腎虛飲食物代謝失調

食物的消化排泄中所有臟腑功能活動均受腎的統帥和資助。“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。隨著后世認識的不斷深入，腎為胃之關的重要性不僅體現在水液代謝方面，而與飲食物消化吸收的整個過程息息相關。胃腸消化吸收的水谷精微通過脾輸布至全身，代謝產物則下注膀胱、大腸并通過二陰排出體外，整個過程中所有臟腑的功能活動都受到腎的統帥和幫助。

2.4 腎虛腦腑失充

《靈樞·經脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蹦I為生髓之官，腦為聚髓之海，腎精可以化生腎陰腎陽，腎陰的濡潤和腎陽的溫煦共同維持各臟腑功能活動，并向上充養(yǎng)腦腑。腎虛則髓海失充，腦神失養(yǎng)，出現中樞的慢性退行性病變，對腸道活動、相關腺體分泌的調控失常而出現便秘，疾病的后期還常見淡漠呆滯、喜怒無常等腦神失養(yǎng)的表現。

2.5 久病及腎

腎為先天之本、陰陽之根，腎陰腎陽又名元陰元陽，是全身陰陽之根本，是主宰生命活動的原動力?！毒霸廊珪っT余義》：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”[8]，病邪久羈耗損腎中精氣，五臟陰陽平衡失衡失調而發(fā)病。臨床諸久病不愈疾病多從腎入手，滋補腎陰，溫補腎陽以助五臟之本，陰陽得助常有良效。

3 從腎分期論治PD便秘

《景岳全書·新方八陣》：“凡病涉虛損，而大便閉結不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用”[8]678，PD便秘的患者尤以中老年為多，腎虛五臟功能衰憊為本，治療切不可用承氣湯類攻下傷正。PD便秘的治療應著手于腎，調治根本，寓通于補，兼調氣機?！澳I氣化則二便通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二便調，腎氣虛則二陰不禁”，治療以腎陽虧虛者輔以溫腎助運，精血不足者輔以增液行舟，使五臟六腑功能得助，對PD便秘癥狀和運動癥狀均有很好的療效。

3.1 早期補虛損、調氣、通腸腑

PD便秘以五臟虛損為本，早期常見肝腎陰虛、腸腑失于濡養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案·便閉》有云：“高年下焦陰弱，六腑之氣不利……不得大便”[9]，“六旬又六，真陰衰，五液涸”[9]210，治療中不可妄加攻伐，臨床以濟川煎合五仁丸溫養(yǎng)肝腎、增液行舟并貫穿治療全程，療效滿意。五仁丸性緩而不傷正，藥物毒性、刺激性較小且藥效持久，以4味質潤多脂的藥物潤腸通便，同時加陳皮理氣行滯，推動腸腑運化。濟川煎中以肉蓯蓉補腎填精的同時，可滑腸腑結糞，且不似龜甲膠等血肉有情之品過用易滋膩礙脾。治療研究發(fā)現，肉蓯蓉所含總寡糖可以顯著增加便秘小鼠糞便水分含量，總寡糖、半乳糖醇和去半乳糖醇顯著促進小腸推進運動，腎陰虛、腎陽虛便秘均可選用[10]；牛膝補腎填精，《本草匯言·卷之四》云:“牛膝體燥性潤”[11]，性善下行以通腸腑之結并引諸藥物下行；當歸補血活血又潤腸腑之燥，為血中之氣藥，補而不滯；便秘內結不通日久必兼濁邪內蘊，以澤瀉降利濁邪，邪去正安，同時利水滲濕，合用通便藥物從二便給邪以出路；通便下行的同時伍以少量升麻輕清上提，升降并用舒達全身氣機，欲降先升療效更佳；若體實者可加枳殼行氣通便，推動腸道積滯下行，若年老體虛者可不予枳殼，加少量首烏、熟地等滋補肝腎，諸藥合用通補兼施，虛實合治，共奏補精血、調氣通便之效。

3.2 中后期增強行滯通便之力并固護陰液

久秘則風、火、瘀等內生，腸腑更添燥熱，便秘進行性加重，同時累傷氣血影響臟腑生理功能，常見震顫、肌強直、運動遲緩等運動癥狀，日常生活能力嚴重受損。治療在濟川煎的基礎上合增液承氣湯加大固護陰液、通下積滯的力度，其中玄參咸寒潤下，麥冬養(yǎng)陰生津，生地滋陰壯水，三者合用滋陰潤腸之效宏，積滯化熱明顯者增大玄參用量。若火熱不甚者減少玄參用量，給予麥冬、熟地、龜甲、黃芪、黨參等補養(yǎng)氣陰的藥物固護正氣；以大黃、芒硝軟堅潤燥，增大攻下腸腑實積的力度，紅花、三七及全蝎、蜈蚣等蟲類藥物活血通絡，佐檳榔、木香、枳殼等行氣通便，但均需中病即止，不可過量。

3.3 晚期補臟腑虛損，緩消堅積

晚期患者臟腑陰陽俱損，氣血虧虛，加之久病痰、瘀、毒互結，“邪之所湊，其氣必虛”，諸病理產物的存在又作為內源性致病因素，有形實邪郁結不解耗傷臟腑正氣，病情纏綿不愈，患者抗病能力愈發(fā)低下且常喪失生活能力。在體虛邪羈的基礎上極易感受新的致病邪氣，治療以濟川煎合溫脾湯加減扶助臟腑功能、控制疾病進展為根本。熟地、肉蓯蓉、牛膝、黨參、當歸等補虛扶正；蘆薈、郁李仁、火麻仁、黑芝麻等質潤多脂的藥物潤腸通便；菖蒲、遠志等芳香藥物通竅滌痰；同時辨正邪之虛實，若正氣虛損不甚，有形之痰、瘀、毒邪兼見，應佐適量散結通滯的藥物，但不可用峻猛破伐之品。如《本草崇原·本經中品》云：“海藻，主治經脈外內之堅結……主通經脈”[12]，化在內膠著之痰；水蛭性緩，善入血脈以消堅積，伍三七行血而不傷正，使得痰濁得散、瘀血得消、毒邪得解，同時臟腑之虛得護，提高患者生活質量。

4 從腎論治PD便秘的藥理機制

現代藥理學研究發(fā)現，濟川煎具有顯著改善PD便秘的藥理作用，主要通過PTGS2、PTGS1、NCOA2等6個關鍵靶點發(fā)揮作用，其中槲皮素(連接度：142)作為連接度最高的核心化學成分，通過調節(jié)腸胃平滑肌細胞的蠕動功能和結腸黏膜上皮水分運轉顯著增加慢傳輸型便秘大鼠的排糞量[13]。益智仁提取物、枸杞子中生物堿類、氧化物歧化酶等藥理成分具有保護神經、抗衰老、減少神經元死亡等藥理作用[14]；地黃多糖、熟地含藥血清、鹿茸精、枸杞多糖可以促進骨髓間質干細胞向神經細胞的分化。左歸丸、地黃飲子等滋陰補腎的方藥較其他類型的方藥更能促進神經干細胞的增殖，提高細胞的存活率，為補腎治療PD便秘提供了一定基礎。

5 從腎論治PD便秘可提高臨床療效

郭小草[15]通過對30例PD便秘患者在西藥治療的基礎上給予濟川煎加減，結果通便有效率53.3%，顯著高于對照組6.7%，同時生理、社會心理、滿意度等便秘相關生活質量均得到改善；程永華等[16]對90例PD便秘患者在常規(guī)治療和服用乳果糖口服液的基礎上加用補腎滋陰潤腸方，結果通便有效率91.11%，顯著高于對照組72.22%；惠振等[17]對68例PD便秘患者在口服美多芭、酚酞片基礎上給予加減地黃飲子，結果通便有效率95.59%，顯著高于對照組83.82%。

6 名家醫(yī)案

田金洲院士增液湯加減治療PD便秘案：張某某，女，72歲，主因“反復便秘3年”于2013年12月4日就診：既往PD病史4年，反復便秘，便行艱難，3～4 d一行，經許久努力可解出大便，腹微脹不痛，乏力氣短，舌淡苔白少津，脈沉無力。中醫(yī)診斷便秘，辨證屬氣陰兩虛、血虛腸燥，治以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血潤腸通便。方藥：黃芪50 g，生白術30 g，當歸30 g，白芍30 g，元參20 g，生地30 g，枳實15 g，肉蓯蓉20 g，厚樸10 g，生甘草6 g，14劑水煎服，每日2次。復診：便秘改善，2 d一行，排便較前有力，舌淡苔白，脈沉無力，改生地為熟地，加山萸肉、石菖蒲，繼續(xù)服藥。1個月后三診：患者便秘癥狀明顯改善，排便有力順暢，舌淡苔白，脈沉較前有力，此時大便可每日一行，排便較易，效如前法，續(xù)服1個月[18]。

PD便秘以虛秘多見，患者多長期服用多巴制劑、番瀉葉或大黃等瀉物耗傷正氣，或年老體虛，“無水行舟”或“無力行舟”。治療應補其虛損，不可使用“硝、黃”等苦寒峻下之品。本案在增液湯的基礎上先升降氣機，通利腸腑，后給予熟地、山萸肉等補益肝腎之精，標本兼顧，提高療效。

7 結語

便秘是PD發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，究其原因多為先天不足或后天久病，腎虛精血不足，腸腑失于濡養(yǎng)，在此基礎上由于陰陽偏頗、氣血阻滯不通、病理產物堆積等變生諸證。以補腎為基，腎陽虧虛者溫腎助運，精血不足者增液行舟，腎氣不足者補腎固攝津液。在改善便秘癥狀的同時對PD運動癥狀的治療也有一定的幫助，可顯著提高患者生活質量。