陳俊輝,胡江華,劉承玄,楊 敬
(1.重慶三峽醫(yī)藥高等??茖W(xué)校附屬中醫(yī)院,重慶 404100;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)
泌尿系結(jié)石我國患病率為6.4%[1]。對(duì)于結(jié)石直徑小于6mm可采用內(nèi)科保守藥物排石治療[2]。我們用柴芩湯合石韋散加減治療石淋療效較好,介紹如下。
泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇。巢元方在《諸病源候論·石淋候》中最早提出石淋的病因病機(jī),指出“腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客砂石,腎虛為熱所乘,熱則成淋,其病之狀,小便則莖里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,砂石從小便道出”,指明石淋病總的病機(jī)是“腎虛熱乘”[3]。結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為石淋總病機(jī)主要為“腎虛濕熱”,特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),本虛多為腎虛,標(biāo)實(shí)多為濕熱,或兼氣滯,或兼血瘀;本病早期,多致下焦?jié)駸?,與飲食不節(jié)、外感濕熱、情志不暢等因素相關(guān),如平素嗜食肥甘厚膩,滋生濕熱,或因情志不暢導(dǎo)致肝氣不舒,郁而化火,濕熱郁結(jié),或因外感濕熱,濕熱下注,煎熬津液,日久形成砂石,阻于水道。水道不通,引起氣血的運(yùn)行不暢,導(dǎo)致氣滯或血瘀;而瘀久損傷正氣導(dǎo)致虛證,瘀滯不去,更加損耗正氣,最終導(dǎo)致腎氣虧虛。
治療以清熱利濕、通淋排石、補(bǔ)腎化氣為主。方用柴芩湯合石韋散加減。柴芩湯藥用柴胡10g,黃芩15g,石韋30g,車前子30g,大青葉20g,葎草20g,廣木香10g。功用清熱解毒,利濕通淋,為全國名老中醫(yī)鄭新等所創(chuàng)、主要用于治療熱淋的經(jīng)驗(yàn)用方[4]。石韋散出自《外臺(tái)秘要》卷二十七引《古今錄驗(yàn)》[5],藥用石韋30g,滑石15g,通草10g,當(dāng)歸15g,炙甘草15g,王不留行30g,白術(shù)20g,白芍20g,瞿麥15g,冬葵子15g。功用清熱利濕,通淋排石。
柴芩湯合石韋散加減方中柴胡疏肝解郁,黃芩清熱燥濕,石韋滌小腸之結(jié)熱以通淋,三金(雞內(nèi)金、海金沙、金錢草)排石通淋,冬葵子通竅利膀胱,滑石滑竅化沙石,瞿麥清熱通淋,車前子清熱利小便,王不留行子利尿通淋活血止痛,白術(shù)健脾益氣、燥濕利水。諸藥合用,共奏清熱利濕、通淋排石之效。腹痛明顯加芍藥、甘草、延胡索緩急止痛,氣機(jī)不暢加枳殼、木香行氣止痛,兼夾瘀血之象加桃仁、川芎、山楂活血通絡(luò)止痛,濕濁明顯加薏苡仁、杏仁利濕化濁,尿中有血加白茅根、蒲黃、藕節(jié)、側(cè)柏葉止血,腰痛隱隱加杜仲、續(xù)斷、牛膝強(qiáng)筋骨,尿濁加萆薢分清化濁,陽虛明顯加淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎陽,陰虛明顯加女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎陰,氣虛加黃芪、太子參益氣。
李某,男,41歲,2021年12月17日就診。2周前反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)腰痛,伴時(shí)有尿頻、尿急于仁和醫(yī)院就診,泌尿系CT提示右輸尿管上段結(jié)石,伴輸尿管、腎盂積水,予以輸液、解痙治療,并大量飲水排尿后癥狀未見好轉(zhuǎn)且尿頻、尿急時(shí)有加重。癥見右側(cè)腰痛隱隱、陣陣加重,尿頻、尿急,尿色渾濁,腰酸軟,乏力懶言,口淡無味,食納欠佳,大便調(diào),舌紅苔黃厚膩,脈弦滑稍細(xì)。查形體偏胖,右腎區(qū)叩痛。中醫(yī)診斷為石淋腎虛濕熱證,西醫(yī)診斷為右輸尿管結(jié)石。治以清熱利濕,通淋排石,補(bǔ)氣益腎。方用柴芩湯合石韋散加減。藥用北柴胡10g,黃芩15g,金錢草30g,車前子15g(包煎),炒雞內(nèi)金15g,海金沙15g(包煎),石韋15g,滑石15g,炒王不留行15g,炒枳殼10g,綿萆薢15g,萹蓄15g,白芍30g,醋延胡索15g,川牛膝15g,陳皮15g,黃芪20g,白術(shù)15g,炒白扁豆15g,芡實(shí)15g。7劑,水煎服,每天1劑,每日3次。囑多飲水,忌食肥甘厚膩,可上下樓梯、跳繩等活動(dòng)來加速結(jié)石下行。2021年12月24日二診,右側(cè)腰痛發(fā)作頻率及疼痛程度明顯緩解,尿頻、尿急癥狀減輕,腰酸乏力、納差較前有所減輕。舌紅苔黃厚膩,脈弦細(xì)。效不更方,予以原方再服14劑。2022年1月21日三診,服藥10天時(shí)可見一約6mm×5mm結(jié)石隨小便排出,排出后覺驟然輕松。近5日夜寐欠安、時(shí)有耳鳴,偶有尿頻,仍少氣懶言、食納欠佳,舌紅苔黃膩明顯減輕,脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞14個(gè)/μL,紅細(xì)胞17.6個(gè)/μL,尿蛋白(-),隱血(+)。泌尿系彩超提示結(jié)石已消失。于前方減海金沙、白扁豆,加響鈴草30g、醋鱉甲30g(先煎),倍用黃芪為40g。后電話隨訪癥狀均已緩解,囑平素多飲水。
按語:中年肥胖患者,素有抽煙、飲酒不良嗜好,嗜食肥甘厚膩,釀生濕熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,灼津煉液,日久成石,阻于水道,則致水泄不通,輸尿管擴(kuò)張;結(jié)石阻塞水道,膀胱氣化功能失司,以致尿頻、尿急;腎氣虧虛則腰酸軟、少氣懶言,濕阻中焦、脾失健運(yùn),則食納欠佳;故辨病屬石淋,證屬腎虛濕熱證,當(dāng)清熱利濕、通淋排石、補(bǔ)氣益腎,方以柴芩湯合石韋湯加減。方中柴胡、黃芩配伍,少陽和解,相須為用,三焦清利,氣機(jī)暢達(dá),恢復(fù)膀胱氣化功能,導(dǎo)熱下行,使熱有出路,通利小便;重用三金化石排石,延胡索、白芍理氣緩急止痛,石韋、車前子、王不留行、滑石、萹蓄清熱利水、通淋排石,萆薢分清去濁,陳皮、白扁豆、白術(shù)益氣健脾燥濕,黃芪益氣,枳殼行氣止痛,且于補(bǔ)氣益氣藥中加少許行氣藥物,防止氣滯之弊,芡實(shí)補(bǔ)腎健脾除濕,川牛膝利尿通淋,引藥下行。服藥后癥狀緩解明顯,二診效不更方,最終結(jié)石排出體外,但三診時(shí)出現(xiàn)失眠、耳鳴等,恐攻伐太過,出現(xiàn)腎陰耗損之象,且濕濁之象較前明顯緩解,則減海金沙、白扁豆,加響鈴草、醋鱉甲育陰清熱。從而達(dá)到治病求本的目的。
石淋具有反復(fù)發(fā)作、慢性遷延的特點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)了中藥治療石淋的有效性[6],治療石淋時(shí)注重腎虛為本,濕熱為標(biāo),在攻伐之中注重防護(hù)正氣,顧護(hù)脾腎。但對(duì)于結(jié)石較大、病情較重者主張中西醫(yī)結(jié)合治療,先用手術(shù)解除梗阻,再用中藥調(diào)護(hù)效果更好。