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    張大寧治療心腎綜合征經(jīng)驗(yàn)

    2022-03-15 05:50:08張宏旭
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:軟堅(jiān)散結(jié)莪術(shù)黃芪

    張宏旭,范 軍

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,天津 300381;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

    心腎綜合征是指心臟與腎臟在其病理生理狀態(tài)紊亂下,一個(gè)器官的急性或慢性功能損害,引起另一個(gè)器官急性或慢性功能障礙而導(dǎo)致心腎同病所引起的一系列臨床綜合征[1]。研究表明,約40%慢性腎臟病患者因心血管疾病死亡,而約63%心衰患者存在心腎綜合征,心腎綜合征一般分為5型[2],而慢性腎臟病導(dǎo)致的心腎綜合征主要是IV型,其臨床表現(xiàn)為慢性腎臟病導(dǎo)致的心室肥大、冠心病、心室功能不全、心功能減退等。近年來(lái),西醫(yī)在心腎綜合征的治療上面有一定的局限性,國(guó)醫(yī)大師張大寧治療心腎綜合征有自己獨(dú)到的見(jiàn)解,并提出以補(bǔ)腎活血為治療原則,在中醫(yī)學(xué)治病求本思想的指導(dǎo)下,在改善腎功能的同時(shí)進(jìn)一步改善心血管的情況,達(dá)到標(biāo)本兼治,繼而減輕慢性腎臟病導(dǎo)致終末事件的發(fā)生率。

    心腎綜合征的主要發(fā)病機(jī)制并不是十分清晰,主要與骨鹽代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、血管緊張素系統(tǒng)有一定的相關(guān)性,相關(guān)研究表明,鈣磷代謝異常的患者心血管事件的發(fā)生率比較高,由于不能將25-羥基維生素D轉(zhuǎn)化為1,25-二羥基維生素D的活性形式,所以患者表現(xiàn)為維生素D的缺乏[3],多種因素累及心臟,導(dǎo)致心肌肥厚及纖維化的發(fā)生,繼而影響心臟功能,減少患者的生存壽命。心腎綜合征的治療主要采取改善心腎功能的方式,使用的藥物一般包括利尿劑,減輕容量負(fù)荷。正性肌力藥物強(qiáng)心,以及血管活性藥物來(lái)改善血管活性,外加神經(jīng)激素拮抗劑,如果病情較為嚴(yán)重可以采用機(jī)械治療(超濾)等手段[4],但西醫(yī)治療一般在病情比較嚴(yán)重時(shí)才能采取,故西醫(yī)治療有一定的局限性。而中醫(yī)作為我國(guó)醫(yī)學(xué)瑰寶,以補(bǔ)腎活血,利尿化濕為基本治療原則,治療心腎綜合征具有一定療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    心腎綜合征屬中醫(yī)“水腫”“腎勞”“心水”“關(guān)格”等范疇[5]。病位主要在于腎、心,隨著病情的進(jìn)展,逐漸累積其他臟腑,病因主要是由于情志失調(diào)、勞倦久病、感染外邪等,病機(jī)是由于腎病病情遷延難愈,腎氣虧虛,瘀血阻滯,導(dǎo)致血不利則為水,《景岳全書·腫脹》云:“血積既久,其水乃成”、“瘀血化水,亦發(fā)水腫。”[6]心腎綜合征以腎虛為本,濕、濁、痰、毒為標(biāo),心腎失交、水火不濟(jì),君火以明、相火以位;各司其職、各守其位的情形被影響,張大寧國(guó)醫(yī)大師提出腎虛是一切疾病的根本,《吳醫(yī)匯講》說(shuō):“水不升為病者,調(diào)腎之陽(yáng),陽(yáng)氣足,水氣隨之而升;火不降為病者,滋心之陰,陰氣足,火氣隨之而降。則知水本陽(yáng),火本陰,坎中陽(yáng)能升,離中陰能降故也?!毙木由蠈訇?yáng),在五行屬火;腎居下屬陰,在五行屬水。心火須下降于腎,使腎水不寒;腎水須上濟(jì)于心,使心火不亢,而腎無(wú)心火之溫煦則水寒,故有腎陽(yáng)虧虛,夜尿頻數(shù)等表現(xiàn),心無(wú)腎陰之滋潤(rùn)則火熾,水火既濟(jì)、精神互用、君相安位的情況被破壞,腎陽(yáng)虛與心陽(yáng)虛互為因果,水濕泛濫,導(dǎo)致心腎綜合征的表現(xiàn)。

    以補(bǔ)腎活血、化濕利尿?yàn)橹委煼椒ǎ匝a(bǔ)腎改善氣虛,活血改善血瘀,利尿化濕改善心臟及腎臟的負(fù)荷,調(diào)整陰陽(yáng),扶正祛邪,以平為期,臟腑調(diào)和,疾病得復(fù)[7]。用補(bǔ)氣類藥物,使腎陽(yáng)及腎氣得升,有助于恢復(fù)機(jī)體的整體功能;用活血藥使毛細(xì)血管的通透性增加,從而改善腎臟功能。

    2 用藥經(jīng)驗(yàn)

    2.1 大劑黃芪,改善虛損

    黃芪為補(bǔ)氣之圣藥,慢性腎臟病病性主要為本虛標(biāo)實(shí),《難經(jīng)》言:“命門者,為諸精之所舍,原氣之所系也?!睔庵鶠槟I,且腎主納氣,故腎主一身之氣,病情遷延難愈則導(dǎo)致腎氣虧虛,故采用黃芪補(bǔ)虛,《本草求真》言:“黃芪,力能補(bǔ)腎?!保?]《本經(jīng)逢原》云:“黃芪性專實(shí)衛(wèi),溫補(bǔ)下元?!薄短绞セ莘健分械狞S芪散,方用黃芪益氣縮泉,配伍補(bǔ)益之品,治虛勞少氣、小便頻數(shù)等。而國(guó)醫(yī)大師善用大劑量黃芪來(lái)補(bǔ)腎氣,也不僅僅使其來(lái)補(bǔ)腎氣,一方面也采用了其部分溫補(bǔ)脾氣的作用,因疾病初起以脾腎氣虛為要,固護(hù)脾胃之氣也十分重要,在劑量上面一般會(huì)因病情輕重及患者的體質(zhì)用到30~120g。

    2.2 活血化瘀,推陳致新

    心腎綜合征疾病病程較長(zhǎng),腎虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,導(dǎo)致病理產(chǎn)物瘀血的出現(xiàn)[6],《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰:“少陽(yáng)脈卑……婦人則經(jīng)水不通;經(jīng)為血,血不利則為水”,提出“血不利則為水”的論斷,久病致虛,久病致瘀,在心腎綜合征患者的舌象當(dāng)中不難發(fā)現(xiàn),其舌象主要表現(xiàn)在舌下脈絡(luò)瘀阻,舌暗淡且部分患者有瘀斑,故以活血貫穿疾病治療的始末,《素問(wèn)·湯液醪醴論》言“去宛陳莝”[9],善用丹參、川芎、赤芍、醋莪術(shù)、水蛭等活血類的藥物,丹參以養(yǎng)血見(jiàn)著、川芎以行氣活血為主,赤芍則有部分涼血之功,醋莪術(shù)以破血逐瘀為要,在瘀血癥狀比較嚴(yán)重時(shí)一般會(huì)使用醋莪術(shù)以求其破血之功效,而水蛭則善治死血,根據(jù)瘀血的不同層次,用不同的藥物來(lái)進(jìn)行隨證加減。

    2.3 寒溫互用,水火既濟(jì)

    心腎綜合征患者一般會(huì)有腎陽(yáng)不足,就心腎互濟(jì)的“陰陽(yáng)水火升降”而言,心火應(yīng)下交于腎,腎水應(yīng)上承于心,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出:天地者,萬(wàn)物之上下也;……陰陽(yáng)者,萬(wàn)物之能始也。在溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物的選擇上面,國(guó)醫(yī)大師張大寧以補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天來(lái)溫補(bǔ)腎陽(yáng),補(bǔ)骨脂一般會(huì)用到30g,淫羊藿、巴戟天又要根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)適時(shí)加減,而又慮于補(bǔ)骨脂過(guò)于溫?zé)?,一般?huì)采用鬼箭羽與其組為藥對(duì)使用,鬼箭羽性味苦、寒,善破血通經(jīng)、解毒消腫[9],兩藥合用,一方面佐制了補(bǔ)骨脂過(guò)于溫?zé)岬乃幮?,另一方面祛除了鬼箭羽過(guò)于苦寒的性味,采用其活血通經(jīng)的療效,有效的減輕了瘀血這一病理產(chǎn)物,很好的體現(xiàn)了方劑學(xué)中提出的祛性存用的思想。

    2.4 軟堅(jiān)散結(jié)、活血消癥

    IV型心腎綜合征患者,不僅部分表現(xiàn)出腎小球的硬化伴或不伴免疫復(fù)合物的沉積,且仍有部分表現(xiàn)出心臟纖維化,左心室的肥大等,在此種病理表現(xiàn)之下,適時(shí)加入軟堅(jiān)散結(jié)類的中藥不僅能減輕腎臟纖維化還能間接緩解患者心前區(qū)不適癥狀,張大寧國(guó)醫(yī)大師在軟堅(jiān)散結(jié)的藥物選擇上面,一般會(huì)選用醋鱉甲、醋龜甲、浙貝母等,浙貝母在軟堅(jiān)散結(jié)的基礎(chǔ)上還兼以清肺熱,醋龜甲、醋鱉甲既可以軟堅(jiān)散結(jié),又可以滋陰。一般劑量在15~30g,以緩解腎臟纖維化。

    2.5 加強(qiáng)固澀、以攝精微

    國(guó)醫(yī)大師張大寧喜用收斂固澀藥物來(lái)減少精微物質(zhì)的外泄,部分患者表現(xiàn)為蛋白尿及血尿的出現(xiàn),若有血尿的表現(xiàn)一般會(huì)加入特異性藥物茜草,在止血的作用之外兼有活血之功,在治療血尿的同時(shí)進(jìn)一步改善了基本病機(jī)血瘀,在收斂固澀藥物中,一般會(huì)使用沙苑子、麩炒芡實(shí)或金櫻子與麩炒芡實(shí),而前者以陰虛為主,后者以陽(yáng)虛為要,《本草備要》曾言金櫻子“固精秘氣,治夢(mèng)泄遺精,泄痢便數(shù)”?!侗静菥V目》曰芡實(shí)“止渴益腎,治小便失禁,遺精,白濁,帶下”[10]除此之外,覆盆子、菟絲子、五味子也有收斂固澀之功,覆盆子在益腎固精縮尿外還有養(yǎng)肝明目之功,而五味子尤值一提,該藥在收斂固澀之余,在另一方面又有軟堅(jiān)散結(jié)和保護(hù)肝功能的作用,特異性藥物蟬蛻、僵蠶也對(duì)蛋白尿有較為良好的治療效果,蟬蛻、僵蠶為升降散的組成,其見(jiàn)于 《傷寒瘟疫條辨》,僵蠶、蟬蛻輕清疏散,能使氣機(jī)調(diào)達(dá),對(duì)于精微物質(zhì)的固澀具有較好的療效。

    2.6 化濕利尿、振奮心陽(yáng)

    部分嚴(yán)重的心腎綜合征患者會(huì)有水腫的表現(xiàn),以雙下肢對(duì)稱性水腫,或晨起目窠上微腫,《景岳全書》水腫篇云:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎[11]?!叭羲[存在則進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān),故減輕水腫為治療心腎綜合征的關(guān)鍵,以豬苓、白術(shù)、茯苓、冬瓜皮減輕水腫,一般豬苓會(huì)用到30g,其在減輕水腫有較好的療效,《金匱要略·水氣病脈證并治》第一節(jié)中云:“師曰:病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗?!睙o(wú)論慢性腎臟病是先病水還是先病血,最終都會(huì)達(dá)到一個(gè)血水同存的局面,《金匱要略·水氣病篇》云:“血不利則為水,名曰血分?!保?2]且久病必虛,由虛致瘀,瘀血進(jìn)而阻礙精微物質(zhì)的運(yùn)行,導(dǎo)致水腫的出現(xiàn)。以豬苓、冬瓜皮、茯苓、白術(shù)來(lái)改善水腫癥狀,減輕心臟負(fù)荷,進(jìn)一步降低患者心血管終末事件的發(fā)生率。繼而加以高良姜、肉桂、蓽茇等來(lái)溫補(bǔ)脾陽(yáng)進(jìn)一步起到振奮心陽(yáng)的作用。

    2.7 調(diào)理脾胃、行而不滯

    在大劑量黃芪的使用之下,部分患者表現(xiàn)為腹脹且藥物療效欠佳,此時(shí)行氣、調(diào)理脾胃進(jìn)一步促進(jìn)藥物吸收也顯得尤為重要,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰“脾胃者,倉(cāng)廩之官”,《禮記·月令》云“谷藏曰倉(cāng),米藏曰廩”[13],故調(diào)理脾胃有利于藥物的吸收。張大寧國(guó)醫(yī)大師一般用木香、砂仁各10g以健脾行氣,或以雞內(nèi)金15g來(lái)調(diào)理脾胃,便于藥物的吸收,達(dá)到補(bǔ)而不滯的目的,諸藥合用,各司其職,更好的發(fā)揮藥物療效,以求平和。

    3 驗(yàn)案舉例

    患者,女,61歲,2020年5月因“雙下肢水腫,腰酸,乏力,夜尿增多,伴有輕度胸前區(qū)不適,偶有憋悶感1周余”入院。既往慢性腎臟病病史5年,高血壓病史3年,冠心病病史1年,1年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高,血肌酐(Scr)203umol/L,尿素氮(BUN)9mmol/L,并未系統(tǒng)診治,出現(xiàn)水腫、乏力、偶有憋悶感等,復(fù)查腎功能,Scr 311umol/L,BUN 10.1mmol/L,現(xiàn)癥見(jiàn):雙下肢水腫、腰酸、乏力、胸前區(qū)不適,偶有憋悶感,夜尿3~4次/日,納可,寐欠佳,大便1次/2~3日,舌暗伴瘀斑,苔薄白,脈弦。血壓139/87mmHg,西醫(yī)診斷為慢性腎臟病、IV型心腎綜合征、高血壓、冠心病。中醫(yī)診斷為水腫、心水。證為腎虛血瘀,水氣凌心。治以補(bǔ)腎活血,利尿化濕。藥用黃芪90g,土茯苓30g,川芎、赤芍、丹參、醋莪術(shù)各15g,蒲黃炭、大黃炭各15g,麩炒枳殼、醋鱉甲各20g,冬瓜皮30g,酸棗仁15g,木香、砂仁各10g,敗醬草30g。14劑,日1劑,水煎,飯后溫服。二診,雙下肢水腫癥狀較前明顯緩解,胸前區(qū)憋悶緩解,但偶有手腳發(fā)涼,腎區(qū)冷等不適癥狀,夜尿2~3次,納寐可,大便每日1次。予補(bǔ)骨脂30g,鬼箭羽30g,金櫻子15g,麩炒芡實(shí)10g,其余藥物如前,14劑,日1劑,水煎,飯后溫服。三診,無(wú)下肢水腫,偶有胸前區(qū)不適,納寐可,夜尿每日1次,二便調(diào),復(fù)查Scr 230umol/L,BUN 9.2mmol/L,尿常規(guī):尿蛋白(+),潛血(+)增加蟬蛻15g,祛醋莪術(shù)加炒僵蠶15g、茜草15g,14劑,日1劑,水煎,飯后溫服。

    按:患者首診時(shí)表現(xiàn)為雙下肢水腫,腰酸,乏力,夜尿增多,伴有輕度胸前區(qū)不適,偶有憋悶感,患者腎氣虧虛,水液運(yùn)行障礙,導(dǎo)致雙下肢出現(xiàn)水腫及胸前區(qū)偶有憋悶感,以大劑黃芪以補(bǔ)腎,冬瓜皮以減輕水腫,久病導(dǎo)致腎氣虧虛,腎氣虧虛無(wú)法推動(dòng)血水運(yùn)行,故舌面出現(xiàn)瘀斑,以川芎、赤芍、丹參、醋莪術(shù)以活血,患者既往有高血壓病史,且夜尿偏多,予醋鱉甲、麩炒枳殼以軟堅(jiān)散結(jié),減輕腎臟的纖維化。予敗醬草通便,大黃炭、蒲黃炭降濁排毒。木香砂仁行氣和胃,以便于藥物的吸收,諸藥合用,改善癥狀。二診時(shí)患者怕冷癥狀比較明顯,故予補(bǔ)骨脂、鬼箭羽來(lái)溫補(bǔ)腎陽(yáng),夜尿仍偏多,予金櫻子、麩炒芡實(shí)固攝。三診時(shí)有潛血,予茜草改善潛血。

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