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    于學(xué)平強(qiáng)帶通督針刺法治療老年腰椎間盤突出癥腎虛型驗(yàn)案二則

    2022-03-15 05:50:08于學(xué)平李明月
    實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:帶脈督脈腎虛

    劉 雙,于學(xué)平,李明月

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸三科,黑龍江 哈爾濱 150040)

    老年腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)系指60歲以上腰椎間盤突出癥[1],目前常規(guī)的針灸治療多取腰背部腧穴[2-3],但老年腰椎間盤突出癥有其自身的特點(diǎn):發(fā)病相對(duì)緩慢,外傷史較少,疼痛程度不一,多伴有腰部酸痛、下肢無(wú)力、勞累加重等腎虛表現(xiàn)[4-5];而且常合并多節(jié)段椎間盤突出,尤其高位節(jié)段更顯著,表現(xiàn)為腰部疼痛連及小腹、或腹股溝、或大腿前內(nèi)側(cè)[6],此乃帶脈所行之處。因此,恩師于學(xué)平認(rèn)為老年腰痛病不僅涉及腰背部督脈,而且與帶脈經(jīng)氣不足有關(guān),故以強(qiáng)帶脈、通督脈為法針刺治療本病,效果良好。筆者有幸于跟師學(xué)習(xí)期間目睹2例老年腎虛型腰椎間盤突出癥患者的診療過(guò)程,經(jīng)強(qiáng)帶通督針刺法治療后療效較好,現(xiàn)分享如下。

    案1:患者,女,83歲,2021年9月6日就診。3日前彎腰端盆時(shí),突然腰痛,連及小腹,疼痛劇烈,臥床休息后疼痛略減,起臥翻身時(shí)疼痛加重,活動(dòng)受限,遂來(lái)門診求治。既往有腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥病史。癥見腰痛,痛連小腹,起臥活動(dòng)受限,雙下肢無(wú)力,畏寒肢冷,排尿費(fèi)力,睡眠欠佳,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。查體示腰椎屈伸側(cè)轉(zhuǎn)明顯受限,L1-L5棘間、棘旁壓痛(+),左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(-),雙下肢肌力Ⅴ級(jí),病理反射(-),雙側(cè)感覺對(duì)稱存在。腰椎MRI示腰椎退行性變;L1-2,L2-3,L3-4,L4-5椎間盤突出;L1、L2椎體輕度楔形變。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥;中醫(yī)診斷為腰痛?。I虛型)。治以補(bǔ)腎壯陽(yáng)、通絡(luò)止痛,采用強(qiáng)帶通督針刺法。穴取雙側(cè)帶脈、維道、足臨泣、腎俞,命門、腰陽(yáng)關(guān)。操作時(shí)患者先采取仰臥位,選取雙側(cè)帶脈、維道直刺約25mm,足臨泣直刺約10mm,得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針30min,30min后起針;然后俯臥位,取雙側(cè)腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān),均直刺約20mm,得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針30min。每天治療1次,每周針刺5天。治療1周后自述腰腹痛減輕,但起臥轉(zhuǎn)身時(shí)仍感疼痛,仍活動(dòng)受限,排尿好轉(zhuǎn),睡眠改善;繼續(xù)治療2周后患者腰腹痛明顯減輕,腰部活動(dòng)輕度受限,排尿正常,畏寒肢冷及無(wú)力感明顯減輕,睡眠正常,L1-L5棘間、棘旁壓痛(±);治療4周后腰腹痛消失,起臥轉(zhuǎn)身活動(dòng)恢復(fù)正常,但離床站立或活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)有腰部酸脹感,尿便及睡眠正常,腰椎棘突無(wú)壓痛,股神經(jīng)神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)。2個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

    案2:患者,女,70歲,2021年10月9日就診。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛,并向右側(cè)臀及下肢后外側(cè)放射性麻木疼痛,時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀改善,4天前因勞累后腰痛加重,起臥轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)向右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)放射性刺痛,活動(dòng)受限,遂至于老師門診求治??滔掳Y見腰痛連及右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè),床上起臥翻身困難,倦怠乏力,畏寒肢冷,舌淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)。查體示腰椎各方向活動(dòng)受限,右側(cè)腰椎棘間、棘旁壓痛(+),右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°(+),右小腿外側(cè)痛覺遲鈍,雙下肢肌力Ⅴ級(jí),病理反射(-)。腰椎MR示腰椎退行性變,L2-3、L3-4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷為腰痛?。I虛型)。治以強(qiáng)帶通督針刺法,在病案1的治療基礎(chǔ)上加雙側(cè)委中穴,于俯臥位時(shí)直刺約25mm,得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法。治療1周后自述腰痛減輕,但活動(dòng)時(shí)仍有右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)放射痛,起臥翻身受限;治療2周后右側(cè)腹股溝及下肢放射痛發(fā)作減少,但活動(dòng)不慎時(shí)仍有發(fā)作,腰椎棘突處壓痛不明顯;治療4周后腰痛明顯緩解,偶爾出現(xiàn)右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)放射痛,但程度減輕至可以忍受,可以自行起臥翻身,乏力肢冷感緩解,腰椎棘間、棘旁無(wú)壓痛,右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(±);治療5周后腰腿痛基本消失,腰椎活動(dòng)無(wú)明顯受限,日常生活正常,右小腿痛覺減退好轉(zhuǎn),精神狀態(tài)良好。2個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

    按語(yǔ):腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腎虛腰痛,且以腎陽(yáng)虛多見,兩位均為老年,且腰部隱隱作痛,酸軟無(wú)力,手足不溫,畏寒肢冷,舌質(zhì)淡苔薄白,脈沉細(xì),均為腎陽(yáng)虛之象,此乃年老腎虛,精虧陽(yáng)弱,筋骨失養(yǎng)、氣血瘀滯所致,正如《素問(wèn)·脈要精微論》曰:“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?!倍矫}行于脊,總督諸陽(yáng),與腎相關(guān),《醫(yī)方考》言:“腎主督脈,督脈者,行于脊里,腎壞則督脈虛,故令腰脊不舉?!币虼耍壳芭R床中以督脈治療本病已成共識(shí)[7-8],而以帶脈治療腰痛尚少文獻(xiàn)報(bào)道。但古代文獻(xiàn)中可見有關(guān)帶脈與腎、腰痛的記載,如《靈樞·經(jīng)別》曰:“足少陰之正,至腘中,別走太陽(yáng)而合,上至腎,當(dāng)十四椎,出屬帶脈。”《難經(jīng)·二十九難》謂:“帶之為病,腹?jié)M,腰溶溶若坐水中?!睅}繞腰腹循行,約束諸縱行經(jīng)脈,聯(lián)系腎經(jīng),交會(huì)于足少陽(yáng)。帶脈為病可見腰痛,“腰溶溶若坐水中”,此乃腎寒帶脈虛之故。因此,以強(qiáng)帶脈、通督脈立法針刺治療老年腎虛型腰椎間盤突出癥,穴取腹部帶脈之帶脈穴、維道穴以補(bǔ)精血強(qiáng)帶脈,配帶脈相通之足臨泣疏通帶脈經(jīng)氣;再取腰部督脈之命門、腰陽(yáng)關(guān)以壯腎陽(yáng)通督脈。諸穴相配,帶脈充實(shí)則約束有力,督脈暢通則筋骨得養(yǎng),最終腰腿痛得以緩解。病案2因既往有下肢麻木疼痛,則選取膀胱經(jīng)之合穴委中,一則活血通絡(luò)止痛,二則助強(qiáng)帶通督之力,其因源于膀胱經(jīng)行于腰背督脈左右,且腎經(jīng)“別走太陽(yáng)而合”、“出屬帶脈”而與腎和帶脈相關(guān)。

    腰椎間盤突出癥(LDH)是由于腰椎退變、腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出導(dǎo)致刺激和/或壓迫腰骶神經(jīng)根所致[9],但對(duì)于年齡超過(guò)60歲以上的老年LDH,其病情更為復(fù)雜,因合并較重的椎體退變及骨質(zhì)疏松[10],使腰椎的穩(wěn)定性不足,加速椎體邊緣骨重建,產(chǎn)生骨贅,使腰椎獲得新的應(yīng)力平衡,這種應(yīng)力上移至L2-3或L3-4水平,迫使腰椎活動(dòng)的中心上移,導(dǎo)致老年人發(fā)生高位多發(fā)性腰椎間盤突出的比例增加[11]。而高位腰椎間盤突出所致腰痛類似中醫(yī)的帶脈腰痛,如《脈經(jīng)》言:“診得帶脈,左右繞臍腹,腰脊痛沖陰股”,即腰背痛連及大腿內(nèi)側(cè),定位在腰椎上段,以L2、L3椎間關(guān)節(jié)紊亂及其周圍軟組織的損傷為主[12]。病案1的病變部位重點(diǎn)在L1-2,表現(xiàn)為腰痛連及小腹;病案2的陳舊性病變部位在L5-S1,新發(fā)病變部位重點(diǎn)在L2-3,表現(xiàn)為腰痛連及下肢后外側(cè)1年,而連及腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)4天。因此,針刺帶脈交會(huì)穴可改善高位腰椎異常狀態(tài)。另有研究發(fā)現(xiàn),老年LDH患者與無(wú)癥狀腰間盤突出在突出髓核椎管內(nèi)占位形態(tài)和大小并無(wú)明顯差異,表明脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂是老年LDH患者的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)之一,重建腰椎力學(xué)的代償穩(wěn)定是解決腰椎間盤突出所致的老年性腰腿痛的關(guān)鍵[13]。目前認(rèn)為重建腰椎力學(xué)平衡最有效的辦法是增強(qiáng)肌力[14]。腹部肌群、腰部肌群和腰椎形成一個(gè)整體,共同維持脊柱的穩(wěn)定性[15],腹肌和腰背肌是一對(duì)拮抗肌,腹肌可通過(guò)增加腹內(nèi)壓而降低脊柱壓力[16],但腹腰肌聯(lián)合訓(xùn)練能增強(qiáng)外源性腰椎的穩(wěn)定,且優(yōu)于單純的腹肌或腰背肌訓(xùn)練[17]。帶脈穴位于下腹部,穴下有腹內(nèi)、外斜肌及腹橫??;督脈穴位于腰部脊柱正中,穴下有腰背筋膜、棘上韌帶及棘間韌帶。因此,帶脈穴與督脈穴聯(lián)合應(yīng)用,可刺激腹肌和腰背肌,調(diào)整腹腰部肌肉的張力,增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性,重建脊柱力學(xué)平衡。

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