臨床醫(yī)師的中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知差異的探討*

黃兆涵 胡佳卉 楊 鳳 白雪芳 錢會南 王 琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

中醫(yī)原創(chuàng)思維是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識自然生命現(xiàn)象及解決醫(yī)療實踐問題的開拓性、特有的、與眾不同的、創(chuàng)造性的思維方法[1]。在如今東方與西方、傳統(tǒng)與現(xiàn)代、宏觀與微觀等方面矛盾交織的條件下，明確中醫(yī)原創(chuàng)思維的內(nèi)涵認(rèn)知，對構(gòu)建概念明確、結(jié)構(gòu)清晰的思維方法體系具有重要意義。目前中醫(yī)原創(chuàng)思維的研究多數(shù)從理論的解析和意義的探討展開，對其內(nèi)涵的理解眾說紛紜，存在認(rèn)知差異。本研究通過調(diào)查問卷的形式，考量臨床高級中醫(yī)師群體對中醫(yī)原創(chuàng)思維的認(rèn)知情況，探討產(chǎn)生認(rèn)知差異的原因，以期從不同于中醫(yī)初級學(xué)者角度為中醫(yī)原創(chuàng)思維的傳承與培養(yǎng)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本調(diào)查的研究對象來源于北京、河南省等地區(qū)的60 家醫(yī)院，共發(fā)放129 份問卷經(jīng)篩選后確定有效問卷126 份，涵蓋綜合24 個科室的126 位副高級以上職稱中醫(yī)師，有效率為97.67%。

1.2 研究方法 本問卷經(jīng)王琦教授團(tuán)隊制定并修改，分別從象思維、數(shù)思維、形神氣思維、陰陽五行思維、分類法思維和跳躍性思維6 個維度共58 道題目，進(jìn)行3 級評分調(diào)查。將問卷中的單項選擇題答案按照：非常重視、一般重視、不重視，分別賦予3、2、1 分，計算某一思維層面包含的所有題目得分的總均值作為代表該種思維模式的被重視程度，總均值得分越高說明對該思維概念重視程度越高。經(jīng)檢驗問卷Cronbath’s 系數(shù)為0.952，KMO 值為0.755，信度及效度均良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 建立EPIDAT A3.1 數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。根據(jù)數(shù)據(jù)情況分別以不同醫(yī)師背景為分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述性分析、非參數(shù)檢驗及多重響應(yīng)分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 本調(diào)查涉及的中醫(yī)師有男性72人，女性54 人；年齡范圍在33～87 歲，平均年齡為49.15 歲；其中副主任醫(yī)師83 人，主任醫(yī)師43 人；學(xué)歷本科以下50 人，碩士31 人，博士45 人；工作于市級中醫(yī)院的醫(yī)師有60 人，市級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院有17 人，市級綜合性醫(yī)院13 人，區(qū)縣醫(yī)院有36 人；中醫(yī)內(nèi)科（或綜合內(nèi)科）有92 人，專病科室有34 人；工作年限10 年以下有16 人，10～20 年有42 人，20～30 年有35 人，30 年以上有33 人；本（專）科畢業(yè)院校為中醫(yī)藥類高等院校有103 人，非中醫(yī)藥類高等院校有20 人，未接受高等院校教育者僅有3 人；本（專）科所學(xué)專業(yè)為中醫(yī)學(xué)的中醫(yī)師99 人，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)背景的中醫(yī)師共19 人，西醫(yī)或其他專業(yè)背景的中醫(yī)師共8 人；工作范圍僅涉及臨床工作的醫(yī)師有72 人，工作范圍同時包含臨床及教學(xué)和（或）科研中至少一種的醫(yī)師有54 人?？傮w來看被調(diào)查群體分布較為均衡，其構(gòu)成符合調(diào)查目標(biāo)及要求。

2.2 中醫(yī)原創(chuàng)思維內(nèi)容整體認(rèn)知情況 各思維整體層面的賦值得分均值及標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果如下，由圖可知“分類法思維”“形神氣思維”“陰陽五行思維”“象思維”的整體思維層面評分均值較高，相應(yīng)醫(yī)師的重視程度也較高；而“數(shù)思維”及“跳躍性思維”整體得分平均值相對較低，尚缺乏一定重視。見圖1。

圖1 各思維整體層面賦值得分圖

中醫(yī)原創(chuàng)思維核心概念認(rèn)知情況展現(xiàn)出101 名醫(yī)師認(rèn)為“象”屬于中醫(yī)思維模式的核心概念，占有效樣本量126 的80.2%；而80%以上的醫(yī)師認(rèn)為“象”“形”“神”屬中醫(yī)原創(chuàng)思維核心的概念，對“氣”和“陰陽五行”屬中醫(yī)原創(chuàng)思維核心概念的認(rèn)同度也較高，達(dá)到了90%以上。但被調(diào)查者對“數(shù)”是否屬于中醫(yī)原創(chuàng)思維核心概念的認(rèn)同度僅不到一半。見圖2。

圖2 中醫(yī)原創(chuàng)思維核心概念認(rèn)知情況多重響應(yīng)分析圖

2.3 中醫(yī)原創(chuàng)思維層面內(nèi)部認(rèn)知情況 從各思維內(nèi)部來分析，思維層面內(nèi)部中有關(guān)舌脈、氣血、神情、癥狀證候等辨證部分重點強(qiáng)調(diào)或臨床較為常用的內(nèi)容，醫(yī)師重視程度較高；而對靈感、想象、直覺等抽象的內(nèi)容重視程度較低。通過對不同背景因素與各思維層面包含內(nèi)容進(jìn)行單因素方差分析檢驗，得出各思維內(nèi)部存在認(rèn)知差異的題目。見表1。

表1 不同背景因素與各思維層面單因素方差分析

由表1 可知，不同背景下的臨床高級中醫(yī)師對中醫(yī)原創(chuàng)思維中“象思維”部分認(rèn)知差異并不明顯，但在“自然界相比應(yīng)（應(yīng)象）”這一題目里多次出現(xiàn)認(rèn)知差異，分別受學(xué)歷、職稱、工作范圍這幾方面因素的影響?！皵?shù)思維”部分中“生命周期之?dāng)?shù)”這一道題多次出現(xiàn)認(rèn)知差異，比較具有代表性。從統(tǒng)計分析結(jié)果來看，學(xué)歷越高、工作年限越少、工作范圍越廣泛對此題重視程度越高。不同背景的臨床高級中醫(yī)師對“形神氣思維”的重視程度不同，其中尤以“性情”“神機(jī)”涉及影響因素為多?！瓣庩栁逍兴季S”方面，工作范圍除臨床外涉及教學(xué)、科研中至少一種的醫(yī)師較僅涉及臨床的醫(yī)師在“五行之象”和“五行歸類”方面都更為重視。而工作單位綜合性較強(qiáng)、工作范圍越廣泛的醫(yī)師在跳躍性思維方面重視程度略高。

3 討論

3.1 醫(yī)師對中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知呈現(xiàn)重象輕數(shù)之狀 調(diào)查結(jié)果顯示無論是中醫(yī)原創(chuàng)思維的整體層面、核心概念還是思維內(nèi)部認(rèn)知，臨床高級中醫(yī)師對其中的“象思維”“形神氣思維”和“陰陽五行思維”都更為重視。這與李芳菲[2]對中醫(yī)研究生展開中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知情況調(diào)查得出的結(jié)果一致。

從思維概念內(nèi)涵來看，“形神氣”和“陰陽五行”的思維本質(zhì)源于“象”。具體來看，“形神氣”從客觀感知逐漸變?yōu)閷ζ浔举|(zhì)變化規(guī)律的抽象認(rèn)識得益于“象”；“陰陽”本源于古人對日夜更替、生殖現(xiàn)象、時間變化的觀察及占卜實踐[3]，并運用象思維逐漸形成各種含義；而“五行”的起源雖尚無定論，但無論從“五方說”“五材說”“五星說”還是“五季說”，它演變?yōu)闃?gòu)成世界最基本的物質(zhì)形態(tài)特性的哲學(xué)范疇均離不開“象”。由此可見，“形神氣”和“陰陽五行”的定義均受到“象”的啟發(fā)，可謂其思維運用的拓展延伸。中醫(yī)象思維是人基于悟性與知性之上對事物的反映形式，它所呈現(xiàn)于外和展顯于內(nèi)的信息體，沉淀出認(rèn)識論的綜合性悟判和經(jīng)驗直觀、價值論的境界性“意義實現(xiàn)”和知識論的功能性“真實關(guān)系”[4]。

不同于“象”，“數(shù)思維”是側(cè)重強(qiáng)調(diào)事物的“量”所遵循的順序邏輯思維。臨床醫(yī)師善于從舌脈、氣血、神情、證候等部分得出信息，并進(jìn)行解讀獲得診斷，這一過程即是運用“象思維”來審證求因的思維慣性。醫(yī)師若欲跳脫“重象輕數(shù)”的思維囚牢，應(yīng)當(dāng)重視剖析“數(shù)”的含義?！皵?shù)”反映了客觀現(xiàn)實世界質(zhì)的特征而非量的信息，只是保留了其測量和計量的基本屬性。中醫(yī)學(xué)體系中體現(xiàn)了象數(shù)思維方法中的象數(shù)之?dāng)?shù)，但在探討具體問題時數(shù)學(xué)之?dāng)?shù)與象數(shù)之?dāng)?shù)?；鞛橐徽刐5]，這就導(dǎo)致醫(yī)師在臨床上運用“數(shù)思維”而并不自知。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)“數(shù)”概念認(rèn)知的學(xué)習(xí)，從臨床常運用的四診八綱和中醫(yī)最基本的哲學(xué)理論中尋求“數(shù)”理。

3.2 學(xué)歷職稱及工作單位級別更高者認(rèn)知情況越好 學(xué)歷越高的醫(yī)師在“生命周期之?dāng)?shù)”“神機(jī)”和“體質(zhì)分類”三道題目中重視程度更高，故高學(xué)歷醫(yī)師具備更全面的中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知能力。目前我國三級綜合性醫(yī)院醫(yī)師的學(xué)歷呈現(xiàn)橄欖型，醫(yī)師整體學(xué)歷水平呈逐年上升趨勢[6]。高學(xué)歷低工齡醫(yī)師在高難度和強(qiáng)度的科研工作中逐漸培養(yǎng)出其更扎實的中醫(yī)功底和科研能力，所以更易從中醫(yī)原創(chuàng)思維概念中得出更深層次的自我體悟。

主任醫(yī)師對中醫(yī)原創(chuàng)思維概念的認(rèn)同度更高，其著重體現(xiàn)在“與自然界相比應(yīng)（應(yīng)象）”和“體質(zhì)分類”兩方面?，F(xiàn)階段多數(shù)公立醫(yī)院評審醫(yī)師職稱的主要條件包括任職時限、科研產(chǎn)出、臨床醫(yī)療、教學(xué)成果等等[7]。事實證明，在如今醫(yī)院編制“僧多粥少”的窘境下，能夠得到晉升機(jī)會的主任級醫(yī)師的經(jīng)驗積累更為豐富，人文素養(yǎng)和工作效率更高，臨床決策及診治能力也更為突出。所以在中醫(yī)原創(chuàng)思維的認(rèn)知方面主任醫(yī)師較副主任醫(yī)師也更為深刻。

工作單位因素對臨床高級中醫(yī)師在中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知產(chǎn)生的影響體現(xiàn)在“舌象之?dāng)?shù)”“性情”“頓悟”3道題目，綜合性醫(yī)院在認(rèn)知差異中都位于重視程度更高的一組。綜合性醫(yī)院較其他三類醫(yī)院有更多優(yōu)勢的原因有三：（1）接納醫(yī)師均是醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)秀畢業(yè)生，人才優(yōu)質(zhì)；（2）具備現(xiàn)代化檢測和診療及制劑室設(shè)備條件，有利于開展課題研究和專病專藥的研發(fā)；（3）在處理疑難危重癥過程中，積累了大量的病例素材和豐厚的臨床科研經(jīng)驗[8]。這些優(yōu)勢使得綜合性醫(yī)院醫(yī)師相對于其他醫(yī)師具備更強(qiáng)軟硬實力，對中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知程度也相對更高。

在短期內(nèi)無法改變因等級差異造成的局限，因此參加臨床進(jìn)修則是減弱相關(guān)客觀因素影響專業(yè)技術(shù)水平提高最重要的途徑，也是各級醫(yī)師開拓診治思路、提升臨床實踐能力的有效方式。目前進(jìn)修培訓(xùn)尚缺乏規(guī)范性，建議選定高強(qiáng)科研及臨床能力的高年資或?qū)W歷醫(yī)師為進(jìn)修帶教教師。鼓勵進(jìn)修醫(yī)師多參與查房培訓(xùn)，在病案探討中提高中醫(yī)原創(chuàng)思維理解運用能力。針對臨床經(jīng)驗和理論思維水平較高的臨床高級中醫(yī)師，參與同行學(xué)術(shù)交流是其思維拓展和經(jīng)驗整合的最優(yōu)選擇。但多數(shù)學(xué)術(shù)交流范圍局限、涉及學(xué)科單一、影響范圍較小。建議邀請交叉領(lǐng)域的專家參與學(xué)術(shù)交流，形成多學(xué)科多專業(yè)探討模式。另外可倡導(dǎo)高級醫(yī)院帶動低級醫(yī)院參與課題研究，設(shè)立多中心臨床科研基地，在科研協(xié)作過程中傳遞臨床新思路和中醫(yī)原創(chuàng)思維理念，互利互惠共同進(jìn)步。

3.3 專業(yè)科室及西醫(yī)學(xué)背景醫(yī)師在數(shù)思維層面認(rèn)知度更高 不同科室的臨床高級中醫(yī)師對“預(yù)測之?dāng)?shù)”和“程度之?dāng)?shù)”的認(rèn)知不同，專業(yè)科室相對于內(nèi)科醫(yī)師在數(shù)思維方面展現(xiàn)出較高的認(rèn)知度；西醫(yī)背景的醫(yī)師較中醫(yī)背景醫(yī)師更為重視中醫(yī)原創(chuàng)思維中“時間之?dāng)?shù)”和“不完全歸納法分類”，故可認(rèn)為專業(yè)科室及西醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)師在偏重邏輯的“數(shù)思維”層面認(rèn)知度更高。專業(yè)科室相對于內(nèi)科醫(yī)師的不同在于?？漆t(yī)生采用演繹、類比等思維方法，圍繞診斷進(jìn)行治療[9]。屬于分類健康管理，需要更強(qiáng)的邏輯分析能力，這種思維方式與“數(shù)思維”的特點較為相似。同樣的，西醫(yī)學(xué)以自然科學(xué)為指導(dǎo)，建立了可量化的、微觀的思維方式，是以邏輯思維為主體的還原論[10]。這種偏崇微觀量化思維的優(yōu)勢在“數(shù)思維”和“分類法思維”以邏輯為主的思維層面有所體現(xiàn)。

中西醫(yī)學(xué)科教育及思考方式差異對中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知和應(yīng)用產(chǎn)生了影響。雖然中醫(yī)原創(chuàng)思維內(nèi)容涵蓋西醫(yī)學(xué)所偏重的邏輯思維形式，但本質(zhì)上仍以中醫(yī)學(xué)的整體論為思維起源和指導(dǎo)。中醫(yī)學(xué)專業(yè)背景醫(yī)師在各思維整體層面認(rèn)知程度更高，也表明了提高中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知仍應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)方式為主。但目前醫(yī)學(xué)院校課程的體系結(jié)構(gòu)遵循基礎(chǔ)理論與臨床技能結(jié)合的知識教育模式，實習(xí)醫(yī)院的治療手段偏于西化，缺乏中醫(yī)思維方式與研究方法的指導(dǎo)訓(xùn)練，與中醫(yī)在形式上隔離[11]，這些教學(xué)培養(yǎng)方式都不利于中醫(yī)原創(chuàng)思維的培養(yǎng)與運用。應(yīng)當(dāng)明確中西思維差異，借鑒西醫(yī)培養(yǎng)模式的同時著重培養(yǎng)中醫(yī)思維內(nèi)核。在建立中醫(yī)思維模式的過程中，跟隨名老中醫(yī)學(xué)習(xí)是提高診察論治能力及加深中醫(yī)原創(chuàng)思維理解的良好途徑，應(yīng)當(dāng)鼓勵中醫(yī)學(xué)子積極參與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承工作。通過研讀名家醫(yī)案、親身參與，努力領(lǐng)悟并汲取名家對中醫(yī)原創(chuàng)思維的詮釋和應(yīng)用方法，逐漸跳脫固有西化教育下的思維定式。

3.4 科研及教學(xué)有助于醫(yī)師提高中醫(yī)原創(chuàng)思維認(rèn)知 工作范圍因素對中醫(yī)原創(chuàng)思維的認(rèn)知在6 個思維層面均產(chǎn)生了影響，是影響中醫(yī)原創(chuàng)思維概念認(rèn)知的最重要因素。所有統(tǒng)計結(jié)果均顯示工作范圍包含科研和（或）教學(xué)的醫(yī)師在中醫(yī)原創(chuàng)思維概念的認(rèn)知方面更為重視。目前基層與高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師對臨床、科研、教學(xué)三者側(cè)重有所不同，導(dǎo)致各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的水平參差不齊。有調(diào)查顯示是否參與科研對學(xué)生專業(yè)知識的深度廣度、分析解決問題的能力，以及思維的敏捷、深刻和獨創(chuàng)3 個方面都具有顯著影響[12]，可見科研有助于思維及能力培養(yǎng)。作為臨床高級中醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)注重臨床與科研相結(jié)合，掌握前端技術(shù)，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，從中醫(yī)原創(chuàng)思維中探尋科研靈感，再從科研過程中體悟中醫(yī)原創(chuàng)思維。而教學(xué)作為中醫(yī)藥自古傳承至今的重要方式，不僅帶動學(xué)科整體發(fā)展、培養(yǎng)中醫(yī)藥后備力量，也對中醫(yī)原創(chuàng)思維內(nèi)涵深入思考起到積極作用?？蒲谐晒D(zhuǎn)化需要臨床為基礎(chǔ)，知識的創(chuàng)新發(fā)展也需要臨床的輔助，脫離了科研和教學(xué)的醫(yī)師無論在治療水平還是思維方式都會有所下降和局限。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從政策上鼓勵臨床型醫(yī)師走出舒適圈，支持精神激勵與物質(zhì)激勵相結(jié)合，設(shè)立科研和教學(xué)獎勵機(jī)制。建設(shè)綜合型教研團(tuán)隊，將不同科室、工齡和學(xué)歷的醫(yī)師組合在一起，培養(yǎng)以臨床問題為核心的科研教學(xué)優(yōu)勢，交流學(xué)術(shù)經(jīng)驗及中醫(yī)思維，以增強(qiáng)學(xué)科競爭力，形成中醫(yī)原創(chuàng)思維為指導(dǎo)的臨床科教理念。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)思維方法必需構(gòu)建一個概念明確、層次清晰且可以指導(dǎo)中醫(yī)的理論建構(gòu)、臨床診治及學(xué)術(shù)研究的思維體系。中醫(yī)原創(chuàng)思維作為中醫(yī)學(xué)思維方法中最重要的組成部分，明確其認(rèn)知差異的影響因素有利于推進(jìn)中醫(yī)思維方法理論體系的發(fā)展。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)“數(shù)”概念認(rèn)知學(xué)習(xí)，將中醫(yī)思維內(nèi)核納入西式思維構(gòu)架。通過提高臨床進(jìn)修質(zhì)量、增加多學(xué)科交流機(jī)會、繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、促進(jìn)科教走進(jìn)臨床等方式提升中醫(yī)原創(chuàng)思維的認(rèn)知和教育。