王義強 元仙穎 靳宏光
(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病中心,吉林 長春 130021)
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生成為一名合格的臨床醫(yī)師所必經的道路,中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高中醫(yī)臨床人才隊伍建設的重要途徑[1]。由于中醫(yī)心血管內科有著疾病繁多、病情復雜、急危重癥多等??铺攸c,在臨床教學中難以保證在有限的時間內提高規(guī)培醫(yī)師的臨床診療水平。因此,我們不斷地創(chuàng)新教學方法,探索運用CP(Clinical Pathway,CP)與PBL(Problem-based learning,PBL)結合的新模式教學。本研究旨在比較CP聯(lián)合PBL 教學模式與傳統(tǒng)教學模式在臨床教學中的效果,為更好地提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平尋找出更適合教學方法。
1.1 一般資料 選取長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2018 年10 月—2019 年10 月在心病診療中心進行2 個月范化培訓的72 名醫(yī)師為研究對象,按照不同的教學方式,隨機分為對照組與觀察組,每組36 名。對照組男11 名,女25 名;平均年齡(28.4±2.4)歲。觀察組男14 名,女22名;平均年齡(28.5±2.1)歲。2 組的年齡、性別一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),具有可比性。
1.2 教學方法
1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)臨床教學模式,在臨床實踐中教學,通過病例分析向學員講解,學員跟隨帶教教師一同下病房,通過教師講解獲取臨床技能和臨床經驗,出科前進行考試。其余時間學員可隨機學習。
1.2.2 觀察組 采用CP 聯(lián)合PBL 教學模式,分3 個階段實施。(1)第一階段(集中培訓階段):主要向學員講解CP、PBL 的概念及具體實施方法,掌握教學方法和實施步驟。(2)第二階段(CP 教學階段):主要是按照CP標準流程分階段明確教學重點并設置目標,使其具有明確的目的性,掌握知識要點,進行臨床路徑學習,然后組織集體學習,引導學員通過理論與實踐的結合,全面消化理解理論知識。(3)第三階段(PBL 教學階段):①分組,每組5~8 人,每組指定帶教教師1 名。②提出問題,將典型病例設計為PBL 教案,由學員對病例進行自主研究,找出相關概念、知識點并提出問題,而后對問題進行梳理,形成對病例的系統(tǒng)全面提問。③討論分析,提出問題,讓學員針對問題查找相關資料,每組派1 名學員圍繞一個問題進行中心發(fā)言,其他學員補充,鼓勵各小組成員進行討論,并引導學員進一步提出問題。④歸納總結,討論發(fā)言結束后,教師引導學員對該病例進行整理、歸納和總結,回顧相關知識點,解答學員還存有疑問的方面,同時可輔以投影、多媒體等技術手段,協(xié)助學員找到答案。⑤過程評估,教師在整個帶教過程中監(jiān)督并指導學員使用臨床路徑,定期檢查評估。
1.3 觀察指標(1)成績比較。對輪轉結束后的培訓醫(yī)師進行理論知識、技能操作、服務能力進行考核,分數(shù)實行百分制。理論知識根據(jù)教學大綱的要求,統(tǒng)一命題考試。技能操作考核為本科室常見病、多發(fā)病的診斷及處理能力,包括胸痹心痛病、心衰病、心悸病、眩暈病、真心痛5 種疾病。服務能力成績考核采用問卷調查形式,為患者對培訓醫(yī)師的評分及帶教教師對培訓醫(yī)師的評分,各50 份。綜合分數(shù)為以上平均值。(2)教學效果和教學滿意度考核。采用問卷調查形式,調查問卷由CP 和PBL 聯(lián)合管理組、教學組及內科學教研室聯(lián)合制訂。問卷重點為在不同的教學法下對培養(yǎng)學員臨床思維、學習興趣、規(guī)范化處置及教學滿意度的調查。問卷的發(fā)放、收集由專人負責。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計,計量資料以()表示,采用獨立樣本t 檢驗進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。P <0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 成績比較 觀察組的理論知識成績、技能操作成績、服務能力成績均高于對照組,2 組差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表1。
表1 2 組醫(yī)師成績比較 (,分)
表1 2 組醫(yī)師成績比較 (,分)
2.2 問卷調查結果 在激發(fā)學員學習興趣、培養(yǎng)學員臨床思維方面觀察組優(yōu)于對照組(P <0.05),在對患者的規(guī)范化處置、帶教教師授課滿意度方面,2 組則差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。見表2。
表2 2 組醫(yī)師問卷調查結果 [人數(shù)(%)]
通過研究發(fā)現(xiàn),CP 聯(lián)合PBL 教學組的理論知識成績、技能操作成績、服務能力成績均高于傳統(tǒng)臨床教學組(P <0.05)。通過觀察對比2 組的調查問卷,觀察組中94.44%的醫(yī)師認為CP 聯(lián)合PBL 教學法更能激發(fā)學員的學習興趣及有利于培養(yǎng)學員的臨床思維能力,并有97.22%的醫(yī)師認為CP 聯(lián)合PBL 教學法可以實現(xiàn)對患者的規(guī)范化處置。同時,觀察組的培訓醫(yī)師對帶教教師的授課滿意度更高。可以看出比起傳統(tǒng)教學方法,CP 聯(lián)合PBL 教學法更能夠使培訓醫(yī)師全面地掌握中醫(yī)心血管內科的理論知識,并能激發(fā)出培訓醫(yī)師的學習積極性,培養(yǎng)自主學習的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是現(xiàn)代臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié),是臨床醫(yī)師提高自身診斷和治療水平的必要繼續(xù)醫(yī)學教育,也是提高我國整體臨床醫(yī)師質量的有力措施[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不同于本科生及其他醫(yī)師的臨床實習,是對培訓醫(yī)師更全面、更系統(tǒng)、更規(guī)范化的繼續(xù)教育。因此,為了培養(yǎng)更高水平的住院醫(yī)師,必須不斷優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培養(yǎng)模式及教學模式。傳統(tǒng)的臨床教學方法主要采用以教師為主導的方式,通過教師從疾病的病機、診斷及治療等方面的全面講解,學生被動接受,并結合臨床的典型病例,進行病例分析。傳統(tǒng)臨床教學模式以教師的中心,所需要的師資力量較少,有利于掌握及控制教學進度,易于完成臨床教學任務,可直接與學生進行互動,根據(jù)學生需求調整教學內容。大多數(shù)學生習慣于傳統(tǒng)模式的教學方法,這種教學法也以提高培訓醫(yī)師的理論知識及技能操作的能力。但這種教學模式方式、方法單一,無法調動學生的學習主動性和積極性[3]。并且很難培養(yǎng)出學生對疾病的獨立處理能力和判斷思維能力,盲目地執(zhí)行帶教教師的處置,缺乏對問題的主動思考,也容易犯“經驗主義”的錯誤。
CP 教學法是運用臨床路徑,根據(jù)臨床疾病特點,設計制訂教學內容、教學計劃及教學目標,并按照路徑化的方式進行教學,以循證和指南為指導,起到規(guī)范診療行為,提高療效,降低成本的作用[4]。運用CP 教學法,帶教教師可根據(jù)教學方案有目的性地實施臨床教學,可在短時間內大幅度提高培訓醫(yī)師的理論知識、技能操作及業(yè)務能力,可實現(xiàn)學習系統(tǒng)化、資源最優(yōu)化、管理規(guī)范化。CP 教學法規(guī)范了教學過程,使教學內容更系統(tǒng)。通過了解疾病建立正確的臨床思維方式,與臨床實際聯(lián)系起來,更全面系統(tǒng)地掌握專業(yè)知識,提高臨床技能及解決問題的能力。同時,在CP 教學模式下,使學生學習更有針對性,臨床診療過程中實用性更強,提高學習效果[5]。PBL 教學法是以問題為基礎,由帶教教師引導學員自主學習的教學模式[6]。PBL 教學法與傳統(tǒng)教學法相比,對于師資力量、經費、帶教能力、教學計劃等具有更高的要求,任何一個環(huán)節(jié)出錯,都有可能影響培訓結果,對于學生及帶教教師來說都是一個嶄新的挑戰(zhàn)。在臨床教學的過程中,學生圍繞著帶教教師提出的問題,進行自主學習,通過閱讀大量書籍、文獻等內容,尋找相應的答案,通過小組討論的方式相互交流,去解決問題。這不僅激發(fā)了培訓醫(yī)師的學習興趣,也大大提高了培訓醫(yī)師的自主學習能力。與此同時,學生閱讀大量書籍,擴寬了理論知識的廣度,不只是局限于教學計劃內容,豐富了培訓醫(yī)師的理論體系;并通過閱讀相關文獻,了解心血管領域最先進的研究進展及最新動態(tài),以更好地運用現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展成果去服務臨床。在自主學習,小組討論的過程中也提高了培訓醫(yī)師的創(chuàng)新能力、獨立思考問題的能力、團隊合作能力及獨立解決問題的能力。從20 世紀90 年代以來,PBL 教學法在我國教育中得到了一定的發(fā)展,但也存在著一些問題。如學生受傳統(tǒng)教學模式影響較深,不適應新型的教學方法;無規(guī)范的教學大綱、沒有統(tǒng)一的參照標準、臨床師資力量的分配不足,無法真正實現(xiàn)小組學習;學生學習條件受限制,無法查閱資料、帶教教師能力不統(tǒng)一等等,這些問題都是影響臨床教學質量的關鍵,需要不斷規(guī)范化和優(yōu)化。
CP 教學法有利于提高培訓醫(yī)師的規(guī)范化操作技能及處理患者的能力,PBL 教學法則有利于激發(fā)培訓醫(yī)師的學習興趣,提高自主學習能力和創(chuàng)新能力。在中醫(yī)心血管內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施過程中運用CP 聯(lián)合PBL教學法,更能全面地提高培訓醫(yī)師的臨床思維能力、獨立思考和分析問題的能力、解決問題的能力、創(chuàng)新能力、合作精神、溝通技巧和人際交流能力。CP 聯(lián)合PBL 教學法值得進一步實施、推廣應用于中醫(yī)心血管內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,全面提高中醫(yī)心血管內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質量。