切開與閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療中青年移位型股骨頸骨折療效比較

吳曉東，沈愛東，顧家燁

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院(江蘇 江陰 214400)

股骨頸骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，約占整個髖關(guān)節(jié)骨折的54%[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，車禍、高處墜落等引起的高能量損傷越來越多，中青年股骨頸骨折發(fā)生率成上升趨勢[2]。中青年患者需要通過復(fù)位盡可能保持原有關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能來恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒覽3-4]，因此手術(shù)復(fù)位和關(guān)節(jié)保護(hù)是中青年患者的優(yōu)先選擇?？招穆葆敼潭ň哂袆?chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單等特點(diǎn)而成為主要的治療術(shù)式，目前臨床中切開復(fù)位和閉合復(fù)位的選擇因兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，存在一定的爭議，本研究回顧性分析東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨科施行的股骨頸骨折患者的臨床資料，旨在為臨床手術(shù)方式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨外科2015年1月-2019年12月間收治的移位型股骨頸骨折86例患者的臨床資料，均經(jīng)CT或X線片確診為移位型股骨頸骨折，納入標(biāo)準(zhǔn)：①新近骨折，手術(shù)延遲不超過2周的患者；②Garden分型[5]為Ⅲ型或Ⅳ型，并為單側(cè)股骨頸骨折；③均至少隨訪12個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、陳舊性骨折及其他部位骨折；②接受非三針內(nèi)固定術(shù)；③患有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病不能接受手術(shù)者；④臨床和影像資料不完整的患者。所有患者及其家屬均知情同意治療方案，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，依據(jù)不同的空心螺釘內(nèi)固定術(shù)分為切開復(fù)位組(切開組)和閉合復(fù)位組(閉合組)，切開組44例，其中男25例，女19例，年齡18～57歲，平均(42.6±4.6)歲，GardenⅢ型27例，Ⅳ型17例，閉合組42例，其中男24例，女18例，年齡19～60歲，平均(43.7±5.1)歲，GardenⅢ型26例，Ⅳ型16例，兩組患者在性別、年齡以及Garden分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，行腰硬聯(lián)合麻醉顯效后，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾；切開組采取切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，常規(guī)直接前入路，以患者骨折處為中心在小腿前外側(cè)切開6 cm的切口并與髕骨韌帶做約5 cm的切口，露出骨折斷端，逐層顯露，切開關(guān)節(jié)囊，清除淤血，達(dá)到直視下進(jìn)行復(fù)位，分別在股骨頸上方皮質(zhì)、股骨大粗隆下方及其上方沿股骨后側(cè)皮質(zhì)置入3枚克氏針，以倒三角形排列，后于股骨大轉(zhuǎn)子下于股骨頸平行置入3枚空心釘(上海通用公司，空心釘螺釘系統(tǒng))，閉合組采用牽引床牽引，C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端約2 cm倒三角平行距內(nèi)植入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲底部切開皮膚，將組織分離至骨膜，轉(zhuǎn)孔測量深度后插入倒三角形排列的3個空心螺釘。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2d進(jìn)行非負(fù)重肌肉鍛煉；臥床休息2～3個月，然后拄著拐杖部分負(fù)重行走3個月。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后負(fù)重下地時(shí)間；②分別于術(shù)前、術(shù)后3月、6月和12月評估患者髖關(guān)節(jié)Harris評分[6]；③術(shù)后隨訪12月，復(fù)查X線評估患者股骨頭壞死及股骨頸不連發(fā)生情況，比較其發(fā)生率，采用外露螺釘測量法評估股骨頸短縮(短頸長度=螺釘外露長度實(shí)測值×空心螺帽實(shí)際厚度/實(shí)測值)[7]，股骨頸縮短分為輕、中、重度(輕度：0～5 mm；中度：5～10 mm；重度：大于10 mm)。

2 結(jié)果

2.1相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較切開組術(shù)中出血量明顯大于閉合組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間明顯長于閉合組(P<0.05)。兩組住院時(shí)間和術(shù)后負(fù)重下地時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較兩組術(shù)前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后Harris評分高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后3月時(shí)兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6月和12月時(shí)切開組Harris評分明顯高于閉合組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較分)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后12月隨訪切開組股骨頭壞死發(fā)生率明顯低于閉合組(χ2=9.674，P=0.006)，切開組股骨頸不連發(fā)生率明顯低于閉合組(χ2=7.354，P=0.020)，切開組股骨頸縮短發(fā)生率明顯低于閉合組(χ2=14.201，P=0.001)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

中青年股骨頸骨折的治療主要有閉合復(fù)位空心釘固定、切開復(fù)位空心釘固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)3種，臨床具體采用哪種治療方式一直存在較大爭議，骨折復(fù)位會影響股骨頭功能，任何不良復(fù)位(股骨頭旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻外翻或骨折端復(fù)位不良等)都可能增加股骨頭缺血性壞死或股骨頭塌陷的發(fā)生率[8-9]，因此，骨折復(fù)位的質(zhì)量對于骨折愈合和避免術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要，解剖復(fù)位可以更好地保護(hù)股骨頭，但如果過分追求解剖復(fù)位，特別是在治療不可復(fù)位的股骨頸骨折時(shí)，容易造成反復(fù)牽拉和旋轉(zhuǎn)，破壞股骨的血供，增加股骨骨折的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，切開復(fù)位組手術(shù)時(shí)間長于閉合復(fù)位組(P<0.05)，術(shù)中出血量也高于閉合復(fù)位組(P<0.05)，這主要是由于相對于閉合復(fù)位，開放復(fù)位手術(shù)更精細(xì)復(fù)雜，必須延長手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中損傷，同時(shí)出血量也明顯升高。兩組患者的Harris評分在術(shù)后3個月、6個月、12個月依次升高，術(shù)后6個月和12個月時(shí)，開放復(fù)位組Harris評分均高于閉合復(fù)位組(P<0.05)，主要原因可能為切開復(fù)位盡可能達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，而閉合復(fù)位內(nèi)固定多不能達(dá)到理想解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后力線改變，導(dǎo)致股骨距應(yīng)力遮擋，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。股骨頸骨折內(nèi)固定多采用滑動設(shè)計(jì)[10]，在患者自身重量的作用下，股骨頭可沿內(nèi)固定長軸滑動至股骨頸基底部，從而起到加壓固定、促進(jìn)骨折愈合的作用[11]。但該設(shè)計(jì)抗剪力的能力較弱，過早移動，易造成內(nèi)固定物斷裂和骨塊切割，延長臥床時(shí)間，但不利于骨折愈合。

除了髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的重要問題[12]。股骨頸骨折常見的術(shù)后并發(fā)癥包括股骨頭壞死、骨折愈合延遲和股骨頸縮短。文獻(xiàn)報(bào)道股骨頸骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不一致，與骨科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、復(fù)位質(zhì)量、初始負(fù)重時(shí)間、患者骨代謝等多種因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，開放復(fù)位組在術(shù)后股骨頭壞死、股骨頸縮短、股骨頸不連的發(fā)生率均低于閉合復(fù)位組，可見切開復(fù)位效果更優(yōu)，對于移位型股骨頸骨折患者，閉合復(fù)位多需要反復(fù)多次的牽拉復(fù)位，而切開復(fù)位視野更直觀，通過克氏針的輕柔操作，盡量減少對股骨頸的供應(yīng)血管損傷，使得術(shù)后復(fù)位質(zhì)量更高，術(shù)后并發(fā)癥更少。

綜上所述，切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療中青年移位性骨折雖然手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較大，但術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能改善效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低，適宜在臨床中推廣應(yīng)用。