基于多元logic模型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策研究*

李習(xí)平

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，武漢 430065)

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體和居民健康的保障，其供給側(cè)的優(yōu)劣決定著我國(guó)人力資本的質(zhì)量和數(shù)量，為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展奠定基礎(chǔ)，同時(shí)也決定著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。但目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在醫(yī)療服務(wù)供給對(duì)象不清晰，使得分級(jí)診療政策無法落實(shí)的現(xiàn)象：一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)不飽和，醫(yī)療資源閑置嚴(yán)重，利用效率低下；另一方面城鎮(zhèn)醫(yī)療資源較優(yōu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)擁擠現(xiàn)象，其突出表現(xiàn)為城鎮(zhèn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有效供給不足。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給在城鄉(xiāng)之間出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性失衡問題，其本質(zhì)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡問題。在我國(guó)“新醫(yī)改”政策的引導(dǎo)下，公立醫(yī)院根據(jù)患者需求供給不同類型的醫(yī)療服務(wù)是由公立醫(yī)院決定的。因此，要滿足居民多樣化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，關(guān)鍵在于公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置，供給高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

1 文獻(xiàn)綜述

從公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給政策來看，2015年習(xí)近平總書記首次提出“供給側(cè)改革”，強(qiáng)調(diào)在適度擴(kuò)大總需求的同時(shí)，著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置政策主要可以分為3個(gè)階段：(1)政府主導(dǎo)期(1949-1977年)，政策的關(guān)注點(diǎn)是預(yù)防保健，醫(yī)療資源雖然缺乏，但是配置基本合理；(2)市場(chǎng)化改革期(1978-2008年)，政策的關(guān)注點(diǎn)是市場(chǎng)調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源的配置，推進(jìn)區(qū)域規(guī)劃，促進(jìn)供需合理；(3)“新醫(yī)改”期(2009年至今)，政策的關(guān)注點(diǎn)是解決“看病貴，看病難”問題，將改革推向“深水區(qū)”，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)市場(chǎng)補(bǔ)充，兼顧公平與效率。從醫(yī)療資源配置及供給側(cè)改革方向來看，早期提出衛(wèi)生資源配置的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[1]，衛(wèi)生資源合理配置應(yīng)該遵循供給和需求相等的原則[2]。20世紀(jì)90年代末國(guó)內(nèi)學(xué)者開始研究醫(yī)療資源配置，但多側(cè)重于定性分析[3]，研究得出我國(guó)醫(yī)療資源配置缺乏宏觀效率，應(yīng)最大限度發(fā)揮資源效益[4-5]。利用公立醫(yī)院的床位數(shù)[6]采用趨勢(shì)外推法研究資源配置不均衡問題[7]，從調(diào)整公立醫(yī)院規(guī)模，創(chuàng)新管理體制入手促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[8]。有學(xué)者從區(qū)域的角度運(yùn)用基尼系數(shù)法、衛(wèi)生資源聚集度法和泰爾指數(shù)法[9-10]，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的BCC模型和Malmquist指數(shù)[11]，以及集中指數(shù)法[12]等方法研究衛(wèi)生資源的分布和公平性問題。因此，從公立醫(yī)院醫(yī)療資源配置優(yōu)化的研究發(fā)現(xiàn)，受我國(guó)醫(yī)療政策、財(cái)政投入方向、居民醫(yī)療需求與醫(yī)療費(fèi)用等因素的影響，醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)公立醫(yī)院配置較多，而在農(nóng)村相對(duì)配置弱化。因此，如何統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求主體(患者)與供給主體(公立醫(yī)院)的利益要求，明確公立醫(yī)院供給服務(wù)對(duì)象和拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展空間，是公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為的關(guān)鍵。為了滿足居民多層次、多樣化的需求，深入研究公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給如何決策具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

基于上述分析，本文以公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給需求和運(yùn)營(yíng)內(nèi)在經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)為基本前提，構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策理論模型?；诙嘣猯ogic離散選擇模型構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)需求函數(shù)，以此反映患者異質(zhì)性醫(yī)療服務(wù)需求對(duì)公立醫(yī)院就醫(yī)選擇的偏好。在考慮患者就醫(yī)貨幣的時(shí)間成本和公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給投入產(chǎn)出關(guān)系下，以向患者提供多樣化醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院均衡時(shí)，所需承擔(dān)的盈虧平衡醫(yī)療服務(wù)供給量作為公立醫(yī)院最小產(chǎn)出的可能性邊界。在此基礎(chǔ)上運(yùn)用數(shù)值仿真對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策進(jìn)行分析。

2 模型構(gòu)建

2.1 公立醫(yī)院供給多類型醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求函數(shù)

患者就醫(yī)需求分析是公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為分析的前提。設(shè)可供患者選擇的醫(yī)療服務(wù)類型集合為Sn，公立醫(yī)院在提供各種醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營(yíng)周期為L(zhǎng)i，根據(jù)隨機(jī)效用理論，第n類患者在第t年選擇公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務(wù) 的總效用函數(shù)為：

Uin(t)=Xin(t)+uin(t) (1)

其中，?i∈Sm，Xin(t)為第n類患者在第t年選擇公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務(wù)i的確定效用值，μin(t)為隨機(jī)誤差項(xiàng)。選取可觀測(cè)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和自感患病嚴(yán)重程度確定效用項(xiàng)的影響因素，以此反映患者就醫(yī)決策的異質(zhì)性。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)類型確定項(xiàng)的效用函數(shù)為：

Xin(t)=β1nPi(t)+β2nAi(t)·α(2)

其中，Pi(t)、Ai(t)分別為公立醫(yī)院供給醫(yī)療服務(wù)i在第t年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和就診等待時(shí)間，βkn(k=1,2)為其權(quán)重，α為患者就醫(yī)等待的時(shí)間價(jià)值系數(shù)。若μin(t)服從同參數(shù)且獨(dú)立二重指數(shù)分布。本文利用多元logic離散選擇模型進(jìn)行分析，則第n類患者在第t年選擇公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務(wù)i的概率Pin(t)：

其中，ω為正參數(shù)，主要是為了展示隨機(jī)程度，其與μin(t)的標(biāo)準(zhǔn)差相關(guān)，Pin(t)滿足0≤Pin(t)≤1。則當(dāng)在第t年規(guī)定期限內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)某一醫(yī)療服務(wù)的總需求為Q(t)，第n類患者在第t年的構(gòu)成比例為?n(t)時(shí)，則得到公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務(wù)i在第t年的總需求為Qi(t)：

Qi(t)=Q(t)·Σ(n(t)·Pin(t)) (4)

若公立醫(yī)院某一醫(yī)療服務(wù)供給到市場(chǎng)的前期，即當(dāng)t=0時(shí)公立醫(yī)院面臨該種醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)總需求量為Q(0)，因此，構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總需求隨時(shí)間變化且存在一定波動(dòng)性的醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)：

Q(t)=Q(0)eδt+ρ1sinθt+ρ2cosθt+ρ3(5)

本文是假定患者就醫(yī)存在異質(zhì)性偏好及醫(yī)療服務(wù)需求因多種影響因素導(dǎo)致其在一定范圍內(nèi)存在波動(dòng)性，在該假定基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)，即需求函數(shù)是假定函數(shù)。真實(shí)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)可通過實(shí)際調(diào)查或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲得，但本文所假定的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)不影響后續(xù)分析。

2.2 公立醫(yī)院供給多類型醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)態(tài)盈虧平衡供給量

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的效率、成本與效益分析是公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為分析的關(guān)鍵。由于不同類型醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和投入醫(yī)療資源不同，其價(jià)值構(gòu)成存在較大差異，對(duì)于不同的醫(yī)療服務(wù)類型，或同一醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)技人員(包括職稱、技術(shù)等)也存在差異，提供服務(wù)的價(jià)值構(gòu)成也不同。對(duì)診療掛號(hào)而言，普通醫(yī)生、普通專家、專家和院士專家提供的醫(yī)療服務(wù)附加值是逐級(jí)提高的，每類醫(yī)技人員提供的增值服務(wù)是有差別的。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率與效益對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求特性反應(yīng)的敏感性也有差別，且高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)效益對(duì)需求量的反應(yīng)比低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)更加敏感。事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)需求量是公立醫(yī)院供給能力和供給效益的連接點(diǎn)，是公立醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值的虛擬載體，對(duì)于不同質(zhì)量水平的醫(yī)療服務(wù)而言，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)均衡時(shí)對(duì)可能供給醫(yī)療服務(wù)量的要求有差異。為了更好地分析公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，以研究初始年度凈現(xiàn)值為零時(shí)的動(dòng)態(tài)盈虧平衡醫(yī)療服務(wù)供給量作為公立醫(yī)院供給的最小可能性邊界。則公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務(wù)i各醫(yī)療服務(wù)類型的運(yùn)營(yíng)周期內(nèi)的凈現(xiàn)值NPVi為：

假設(shè)各類醫(yī)療服務(wù)技術(shù)參數(shù)在運(yùn)營(yíng)周期內(nèi)是不變的，則公立醫(yī)院每提供一種醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)保本運(yùn)營(yíng)每年所需承擔(dān)的盈虧平衡供給量為：

則公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務(wù)i在其運(yùn)營(yíng)周期Li內(nèi)的總動(dòng)態(tài)盈虧平衡供給量為：

2.3 公立醫(yī)院供給決策理論模型

3 模型假設(shè)及相關(guān)參數(shù)設(shè)定

假設(shè)在某一規(guī)定時(shí)間內(nèi)，公立醫(yī)院需在同一醫(yī)療服務(wù)中由不同專家級(jí)別(分高、中、低3種)作決策，并將患者分為高收入、中收入和低收入3個(gè)類別。由于本文只是進(jìn)行理論推導(dǎo)，受醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求的影響，公立醫(yī)院投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源為單位資源，且各醫(yī)療服務(wù)專家類型具體的技術(shù)參數(shù)見表1。

表1 各醫(yī)療服務(wù)專家類型具體的技術(shù)參數(shù)表

患者個(gè)體特征和行為偏好可通過其收入水平體現(xiàn)。同時(shí)借鑒郭燕平[13]研究成果，不同收入水平下患者的各參數(shù)權(quán)重、時(shí)間價(jià)值系數(shù)和初期各類別患者比例見表2。

表2 各參數(shù)權(quán)重、時(shí)間價(jià)值系數(shù)和初期各類別患者比例

4 情景設(shè)置與數(shù)值仿真分析

根據(jù)參數(shù)假定值(表1、2)，并將數(shù)據(jù)代入式(1)～(3)可得不同收入水平下的患者對(duì)公立醫(yī)院供給不同種類醫(yī)療服務(wù)的選擇概率，結(jié)果見表3。

表3 不同收入水平下的患者選擇概率

由此可以看出，其選擇概率與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)基本一致。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求不是由公立醫(yī)院供給決定的，而是與患者患病需求規(guī)律緊密相連。因此，將在不同患病需求規(guī)律下設(shè)置兩種情景分析公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為。

情景1：當(dāng)在研究時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)某種醫(yī)療服務(wù)需求量具有充足性(包括無限大或無限小)時(shí)，根據(jù)患病需求規(guī)律，此時(shí)給定醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)某種醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求函數(shù)為式(10)。則各類型醫(yī)療服務(wù)供給后盈虧平衡供給量與市場(chǎng)需求量的關(guān)系分別見圖1、2。

圖1 Q1(t)各類型醫(yī)療服務(wù)供給后盈虧平衡供給量與市場(chǎng)需求量的關(guān)系

情景2：當(dāng)在研究期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)某種醫(yī)療服務(wù)的需求量具有充足性(包括無限大或無限小)時(shí)，根據(jù)患病需求規(guī)律，此時(shí)給定醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)某種醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求函數(shù)為式(11)。以分析在不同醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)條件下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為。則各類醫(yī)療服務(wù)供給后的盈虧平衡供給量與市場(chǎng)需求量的關(guān)系見圖1、圖2。

圖2 Q2(t)各類型醫(yī)療服務(wù)供給后盈虧平衡供給量與市場(chǎng)需求量的關(guān)系

由于不同類型醫(yī)療服務(wù)存在診療人員級(jí)別的差異，在特定的價(jià)格水平下，其對(duì)可能完成的供給量存在不同的要求(如患者對(duì)高級(jí)別專家的要求與普通醫(yī)生診療的要求是不同的)。從圖1可以看出，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)為Q1(t)時(shí)，即市場(chǎng)需求無限大時(shí)，不同級(jí)別專家提供醫(yī)療服務(wù)所承擔(dān)的供給量都足以滿足公立醫(yī)院最低經(jīng)濟(jì)性要求，即無論供給哪一類醫(yī)療服務(wù)、是什么級(jí)別的醫(yī)技人員提供這種服務(wù)都會(huì)有一定利益空間和市場(chǎng)拓展空間。從圖2可以看出，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的需求函數(shù)為Q2(t)時(shí)，即當(dāng)市場(chǎng)需求無限小時(shí)，不同級(jí)別專家提供醫(yī)療服務(wù)所承擔(dān)的供給量都不足以滿足公立醫(yī)院最低經(jīng)濟(jì)性要求，公立醫(yī)院就沒有動(dòng)力驅(qū)動(dòng)繼續(xù)供給該類醫(yī)療服務(wù)，如果一定按照政策強(qiáng)制公立醫(yī)院供給此類服務(wù)(如基本公共衛(wèi)生服務(wù))，則需要政府或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)對(duì)其收益損失進(jìn)行補(bǔ)償。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示(如2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā))，無論采用什么樣的補(bǔ)償方式或建立什么樣的補(bǔ)償機(jī)制，不改革公立醫(yī)院的運(yùn)行模式，都會(huì)在一定程度上扭曲患者對(duì)部分合理醫(yī)療服務(wù)的需求，這就使得我國(guó)現(xiàn)有公立醫(yī)院的管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制無法將醫(yī)療服務(wù)需求主導(dǎo)、享受醫(yī)療服務(wù)公平、公立醫(yī)院利益與風(fēng)險(xiǎn)均衡、健康人力資本可持續(xù)發(fā)展與公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給合理分工機(jī)制展現(xiàn)出來。

從圖3可以看出，在患病需求規(guī)律影響下所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)為Q3(t)時(shí)，此時(shí)由于高級(jí)別專家供給醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求量小于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的最低經(jīng)濟(jì)性所需盈虧平衡供給量，那么說明公立醫(yī)院提供高端醫(yī)療服務(wù)不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)需求的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件，公立醫(yī)院則選擇向區(qū)域居民供給中低端醫(yī)療服務(wù)。從圖4可以看出，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)為Q4(t)時(shí)，此時(shí)高、中端醫(yī)療服務(wù)供給量均小于其盈虧平衡供給量，此時(shí)公立醫(yī)院則選擇向區(qū)域居民提供低端醫(yī)療服務(wù)(如基本醫(yī)療服務(wù))才能實(shí)現(xiàn)其持續(xù)發(fā)展的利益空間。如果醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)該類醫(yī)療服務(wù)的需求繼續(xù)減少，當(dāng)下降到高、中、低端醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求量均小于其盈虧平衡供給量時(shí)，此時(shí)得到的結(jié)果與前面模擬的情景1中的圖1相似，公立醫(yī)院將不會(huì)投入任何醫(yī)療資源向區(qū)域居民供給醫(yī)療服務(wù)。

圖3 Q3(t)各類型醫(yī)療服務(wù)供給后盈虧平衡供給量與市場(chǎng)需求量的關(guān)系

圖4 Q4(t)各類型醫(yī)療服務(wù)供給后盈虧平衡供給量與市場(chǎng)需求量的關(guān)系

5 討 論

基于以上分析可知，對(duì)公立醫(yī)院盈虧平衡時(shí)醫(yī)療服務(wù)供給量要求不同，即對(duì)供給不同醫(yī)療服務(wù)時(shí)需要的服務(wù)能力要求有差異，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)需求的滿足程度有重要的影響。事實(shí)上，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為同時(shí)也受到患者異質(zhì)性需求的個(gè)體特征、就醫(yī)偏好、疾病譜變化等方面的共同影響。在我國(guó)政府財(cái)政補(bǔ)償不足的背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為應(yīng)在保證其盈虧平衡的條件下，開展醫(yī)療服務(wù)的供給，以有利于公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，滿足區(qū)域居民多樣化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，充分發(fā)揮公立醫(yī)院作為一個(gè)組織所賦予的組織特性，實(shí)現(xiàn)其既定社會(huì)功能。因此，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為恰當(dāng)與否，是基于患者醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量，通過不同種類醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在經(jīng)濟(jì)要求和比較優(yōu)勢(shì)進(jìn)行判別，這恰好是公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的微觀經(jīng)濟(jì)機(jī)制，也是構(gòu)建公共醫(yī)療服務(wù)體系的核心所在。

本文試圖從微觀經(jīng)濟(jì)機(jī)制分析入手，以患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的特性與公立醫(yī)院不同類型醫(yī)療服務(wù)供給量決策實(shí)現(xiàn)盈虧平衡的內(nèi)在關(guān)系為基礎(chǔ)，構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策理論模型。在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)供給的主體，其醫(yī)療服務(wù)供給決策優(yōu)劣將直接影響到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供給結(jié)構(gòu)的優(yōu)劣。優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供給結(jié)構(gòu)優(yōu)化的微觀基礎(chǔ)。此外，在不同情景下運(yùn)用數(shù)值仿真模擬公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為，研究結(jié)果回答了在不同醫(yī)療服務(wù)需求規(guī)律下公立醫(yī)院決策是否應(yīng)該供給醫(yī)療服務(wù)和供給什么類型的醫(yī)療服務(wù)問題。在實(shí)現(xiàn)盈虧平衡條件下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給決策行為應(yīng)該是根據(jù)患者的個(gè)體特征、就醫(yī)偏好和疾病譜變化來決策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的需求與供給在技術(shù)經(jīng)濟(jì)上的統(tǒng)一。