CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部占位性病變診斷中的臨床應(yīng)用*

鳳 婧，顏 浩，韓 娟，解 梅，羅鳳鳴

(1.成都市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610017；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，自LAZGUET等在1972年報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(CT-guided percutaneous lung biopsy，CT-PTNB)逐步成為肺部疾病診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的重要方法之一。CT-PTNB作為一項(xiàng)侵入性操作，其并發(fā)癥不可避免，常見并發(fā)癥有氣胸、出血等，但體循環(huán)空氣栓塞、針道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥極為罕見。本研究回顧性分析2018年1月至2020年5月于成都市第二人民醫(yī)院行CT-PTNB術(shù)的121例肺部占位性病變患者的臨床和病理資料，分析其穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確率，探討影響并發(fā)癥發(fā)生的主要因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月于成都市第二人民醫(yī)院住院治療的肺部占位性病變患者121例為研究對象，病灶平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]1.2～8.1 cm，平均(3.97±1.73)cm，其中病灶平均直徑小于3 cm者43例。121例患者中男88例，平均年齡(65.97±9.36)歲；女33例，平均年齡(66.33±10.79)歲。男性患者中，吸煙者61例，平均吸煙指數(shù)34.06±16.0；女性患者中，吸煙者3例，中位吸煙指數(shù)38.3。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變；(3)病灶性質(zhì)不明，具有經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺疾病不能耐受穿刺者；(2)凝血功能明顯異常，或有出血傾向者；(3)CT提示穿刺路徑上有肺大泡者；(4)嚴(yán)重咳嗽或有精神疾病無法配合手術(shù)者。本研究經(jīng)成都市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(20201209)。

1.2 方法

1.2.1CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)

(1)儀器與設(shè)備：飛利浦64排螺旋CT掃描儀(荷蘭，型號(hào)：Brilliance64)，自制定位柵，美國庫克18G、20G半自動(dòng)型活檢針。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī)、肝腎功能、凝血、輸血前檢查及心電圖)，所有患者均行胸部CT檢查，了解病灶大小、形態(tài)、位置，明確穿刺適應(yīng)證，排除禁忌證，簽署穿刺同意書。(3)手術(shù)方法：根據(jù)患者胸部CT掃描所示病灶位置及深度選擇合適的體位并設(shè)計(jì)合理的穿刺角度及路線，定位柵定位，選取穿刺活檢的最佳點(diǎn)，測量穿刺點(diǎn)到病灶的距離。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，并在CT引導(dǎo)下將導(dǎo)引針穿入目標(biāo)病灶，扣動(dòng)扳機(jī)，取病灶組織1～2條，組織長度大于1 cm，組織放入10%甲醛溶液中，送病理檢查，對穿刺點(diǎn)消毒包扎。(4)術(shù)后處理：術(shù)后再次進(jìn)行CT掃描，觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥，囑患者平臥休息，密切監(jiān)測患者呼吸、血壓等生命體征，若出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咯血、氣促等立即予以對癥處理。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)納入患者的一般情況：年齡、性別、吸煙指數(shù)(吸煙指數(shù)=吸煙年數(shù)×每日吸煙包數(shù))、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病史；(2)病灶特點(diǎn)：病灶位置(上/中葉或下葉)、病灶平均直徑、病灶與胸壁的距離；(3)穿刺標(biāo)本的病理結(jié)果、穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率(氣胸、出血、胸痛、發(fā)熱等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況

121例患者中，3例穿次失敗，穿刺成功率為97.52%(118/121)，其中病灶直徑小于3 cm的患者穿刺成功率為95.35%(41/43)；術(shù)后共有41例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為34.74%(41/118)；氣胸24例(單獨(dú)并發(fā)氣胸22例、氣胸合并出血2例)，發(fā)生率為20.34%(24/118)，肺壓縮范圍為5%～30%，經(jīng)吸氧、臥床休息后均自行吸收；出血18例(單獨(dú)并發(fā)出血16例、氣胸合并出血2例)，發(fā)生率為13.56%(16/118)，表現(xiàn)為針道出血、咯血和胸腔積血，經(jīng)臥床、止血等一般處理后均好轉(zhuǎn)。病灶平均直徑小于3 cm的患者中并發(fā)癥發(fā)生率為51.22%(21/41)。其他并發(fā)癥如空氣栓塞或支氣管胸膜瘺，在大范圍的經(jīng)皮肺穿刺活檢中均有描述，但極為罕見，在本研究中未發(fā)現(xiàn)。并發(fā)癥構(gòu)成情況見表1。

表1 肺部占位患者CT-PTNB術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 病理結(jié)果

118例穿刺成功的患者中，108例根據(jù)術(shù)后組織病理結(jié)果確診，診斷率為91.52%(108/118)，其中病灶平均直徑小于3 cm的患者診斷率為87.80%(36/41)。在明確診斷的108例患者中，惡性腫瘤79例(包括原發(fā)性惡性腫瘤75例、轉(zhuǎn)移癌4例)，良性病變29例(肺結(jié)核最為多見)，見表2。

表2 肺部占位患者CT-PTNB術(shù)后病理結(jié)果

2.3 CT-PTNB術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素

分析患者CT-PTNB術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素，結(jié)果顯示，有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史、病灶位置(上/中葉或下葉)及病理結(jié)果無明顯差異(P>0.05)；有并發(fā)癥組患者病灶平均直徑較無并發(fā)癥組患者小，病灶與胸壁距離較無并發(fā)癥組患者大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 肺部占位患者CT-PTNB術(shù)并發(fā)癥影響因素比較

2.4 CT-PTNB術(shù)并發(fā)氣胸的影響因素

118例穿刺成功的患者中，共24例出現(xiàn)氣胸(單獨(dú)并發(fā)氣胸22例、氣胸合并出血2例)，病灶平均直徑小于3 cm的患者中氣胸發(fā)生率為31.71%(13/41)；患者肺壓縮范圍在5%～30%，其中肺壓縮5%的患者9例，10%者8例，20%者5例，30%者2例。分析患者CT-PTNB術(shù)后并發(fā)氣胸的影響因素，結(jié)果顯示，有氣胸組與無氣胸組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史、病灶位置(上/中葉或下葉)及病理結(jié)果無明顯差異(P>0.05)；有氣胸組患者病灶平均直徑較無氣胸組患者小，病灶與胸壁距離較無氣胸組患者大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 肺部占位患者CT-PTNB術(shù)并發(fā)氣胸影響因素比較

2.5 CT-PTNB術(shù)并發(fā)出血的影響因素

118例穿刺成功的患者中，共18例出現(xiàn)出血(單獨(dú)并發(fā)出血16例、氣胸合并出血2例)，病灶平均直徑小于3 cm的患者中出血發(fā)生率為19.51%(8/41)。分析患者CT-PTNB術(shù)后并發(fā)出血的影響因素，結(jié)果顯示，有出血組與無出血組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史、病灶位置(上/中葉或下葉)及病理結(jié)果無明顯差異(P>0.05)；有出血組患者病灶平均直徑較無出血組患者小，病灶與胸壁距離較無出血組患者大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 肺部占位患者CT-PTNB術(shù)后出血影響因素比較

3 討 論

隨著低劑量CT的廣泛應(yīng)用和人群健康意識(shí)的提高，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高，國內(nèi)外多項(xiàng)大型肺癌篩查表明，肺部結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率已從8%上升至51%，其中67.5%～78.0%的肺結(jié)節(jié)最終診斷為惡性腫瘤[1]。盡管全球吸煙率呈下降趨勢，但肺癌仍是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，占癌癥患者總數(shù)的11.6%，也是癌癥死亡的主要原因，占癌癥死亡總數(shù)的18.4%[2]。在個(gè)體化治療時(shí)代，準(zhǔn)確的組織病理學(xué)診斷至關(guān)重要，這通常直接決定患者的治療方案、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。CT掃描的密度分辨率和空間分辨率高，能夠精準(zhǔn)定位，易于掌握穿刺方向、角度及深度，提高穿刺的安全性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，隨著靶向治療的快速發(fā)展，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)分子檢測中的作用不斷增強(qiáng)。GILL等[3]研究納入577例患者，其中500例(86.6%)NSCLC患者通過CT-PTNB提供了足夠的組織標(biāo)本用于基因檢測。

本研究納入的121例患者穿刺成功率高達(dá)97.52%，術(shù)后病理檢查108例患者確診，診斷率為91.52%，與WANG等[4]的報(bào)道相符。出血和氣胸為CT-PTNB的常見并發(fā)癥，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率不盡相同。來自英國(5 444例活檢)、日本(9 783例活檢)、韓國(10 568例活檢)和美國(15 865例活檢)的國家多中心調(diào)查或大型橫斷面分析報(bào)告顯示氣胸發(fā)生率為15%～35%，需要引流的氣胸發(fā)生率為3.1%～6.6%，出血發(fā)生率為7%～30%[5]。本研究中，患者氣胸發(fā)生率為20.34%，出血發(fā)生率為13.56%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。其中病灶平均直徑小于3 cm患者的診斷率為87.80%，與ZHAO等[6]的研究結(jié)果相近；此外，并發(fā)癥發(fā)生率為51.22%，氣胸發(fā)生率為31.71%，出血發(fā)生率為19.51%，均略高于ZHAO等[6]的研究，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

本研究患者CT-PTNB術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸及出血，氣胸患者肺壓縮在5%～30%，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，出血最常見的表現(xiàn)為咯血，其次為針道出血，胸腔積血較為少見。此外，本研究結(jié)果顯示，氣胸及出血的發(fā)生與患者年齡、性別、吸煙史、BMI、基礎(chǔ)疾病史、病灶位置、病理結(jié)果無明顯相關(guān)，而與病灶平均直徑及病灶與胸壁的距離相關(guān)，發(fā)生氣胸或出血的患者病灶平均直徑較小，病灶與胸壁的距離較大。這可能是由于較深或較小的病灶易受呼吸運(yùn)動(dòng)度影響，定位及穿刺難度大，且肺深部病變穿刺經(jīng)過的組織較多，增加肺組織及血管損傷。GILL等[3]報(bào)道，穿刺針路徑長度每增加1 cm，發(fā)生氣胸的概率增加1.2%。有研究報(bào)道，病灶位于肺下葉者由于受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響較大，可能增加穿刺針與肺組織摩擦損傷的概率，其穿刺出血發(fā)生率明顯高于病灶位于上葉/中葉者[7]。此外，老年患者凝血功能下降，可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。但本研究中病灶位置、年齡與出血發(fā)生無明顯關(guān)系，這可能與個(gè)體差異、地區(qū)差異及納入樣本術(shù)前檢查時(shí)已排除凝血功能異常有關(guān)。

目前，關(guān)于氣胸發(fā)生率與胸膜、病灶間距離的相關(guān)性仍存在很大分歧。國內(nèi)外研究表明，更大的病灶深度導(dǎo)致氣胸發(fā)生率增加[8-10]，可能是由于隨著患者在手術(shù)過程中的呼吸，更長的穿刺針路徑導(dǎo)致撕開胸膜和正常肺組織的概率增加[11]。相反，YEOW等[12]報(bào)道，病灶與胸膜表面的距離小于或等于2 cm的患者其氣胸發(fā)生率高于距離更大的患者，主要是因?yàn)檩^短的穿刺路徑使穿刺針很容易移至胸膜腔導(dǎo)致空氣進(jìn)入。有研究表明，氣胸的發(fā)生與穿刺針頭的大小相關(guān)，但尚存在爭議，部分研究顯示較小規(guī)格的針頭與較低的氣胸發(fā)生率相關(guān)，而在確診率方面無明顯差異[13-14]；另有研究表明，采用不同大小穿刺針頭，患者的氣胸發(fā)生率無明顯差異[15]。KOLDERMAN等[16]在上述的基礎(chǔ)上比較了18G和20G穿刺針對術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果表明，18G組和20G組患者出血、氣胸發(fā)生率及胸腔閉式引流管的置管率均無明顯差異，但18G穿刺針在理論上具有獲得更大體積組織的優(yōu)點(diǎn)，尤其是標(biāo)本需要行分子檢測時(shí)可考慮選擇18G穿刺針。此外，當(dāng)目標(biāo)病灶距表皮較深時(shí)，18G活檢針具有更高的抗彎剛度，在調(diào)整手術(shù)路徑時(shí)能夠保持筆直的軌跡，可便于對活檢針進(jìn)行更精確的調(diào)整。但是，在某些情況下，如當(dāng)活檢路徑非?？拷唢L(fēng)險(xiǎn)脈管系統(tǒng)或橫穿敏感組織(如乳房或肋軟骨)時(shí)，20G針或更可取。針頭大小的選擇受許多因素的影響，作者認(rèn)為不應(yīng)將氣胸視為主要決定因素。還有研究報(bào)道，氣胸的發(fā)生與穿刺體位相關(guān)，穿刺路徑穿越葉間裂使氣胸的發(fā)生概率增加3.7倍[3]；此外，將患者的活檢面朝下放置可減少PTNB術(shù)后氣胸的發(fā)生率[17]。

綜上所述，CT-PTNB術(shù)創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少，可通過影像精確定位，通過簡單的穿刺操作獲得不同部位的高質(zhì)量組織標(biāo)本，對肺部占位性病變的診斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值。其術(shù)后并發(fā)癥以氣胸、出血較為多見，病灶大小及病灶與胸壁的距離為并發(fā)癥的主要影響因素，臨床上應(yīng)采用相應(yīng)的預(yù)防措施。由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，并且未對所有可能預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素(如針頭大小、穿越葉間裂情況、針頭停留時(shí)間等)進(jìn)行詳盡的評估，尚有待進(jìn)一步的大樣本多中心研究。