超聲造影TIC及應(yīng)變式彈性成像對BI-RADS 4類乳腺病變的鑒別診斷價(jià)值研究*

李曉瑜，歐陽娜，王曉燕，劉 政，高云華，吳 強(qiáng)，陳曉琴，李佩倞

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，重慶 400037)

乳腺癌已成為45～55歲女性最高發(fā)的惡性腫瘤，其死亡率位居腫瘤死亡率第2位，嚴(yán)重威脅女性健康[1-2]。乳腺良惡性病變有著不同的臨床治療方法、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。對于良性病變，合理規(guī)范治療，預(yù)后良好；對于惡性病變，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能夠阻止病情的快速發(fā)展，甚至挽救患者生命。然而，過度診斷和治療無疑對患者的身心、家庭都造成傷害。因此，早期、準(zhǔn)確地鑒別乳腺良惡性病變顯得至關(guān)重要。根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)，4類病變的惡性危險(xiǎn)性為3%～94%[3]，惡性風(fēng)險(xiǎn)跨度較大，因此，更進(jìn)一步明確其良惡性是需要努力的方向?；诖?，本研究對超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)和應(yīng)變式彈性成像(real-time tissue elastography，RTE)兩種技術(shù)在乳腺BI-RADS 4類病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜合量化分析，以期為臨床提供更為確切的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2019年6月至2021年2月收治的118例經(jīng)普通超聲診斷為乳腺BI-RADS 4類病變的患者，分別采用CEUS的TIC及RTE進(jìn)行檢查?；颊呔鶠榕?，年齡17～71歲，平均(46.42±10.64)歲。所選取患者均接受普通超聲、CEUS及RTE檢查，并取得穿刺或手術(shù)病理結(jié)果。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑

深圳邁瑞Resona7高端彩色多普勒診斷儀，探頭均采用L11-3U，探頭頻率5.0～12.0 MHz。超聲造影劑：意大利Bracco公司生產(chǎn)的六氟化硫微泡(商品名：聲諾維)。

1.2.2檢測方法

以患者乳頭為中心，順時(shí)針呈放射狀掃查。CEUS前利用普通超聲選定病灶最大或血流最豐富的切面進(jìn)行造影，預(yù)留部分正常乳腺組織作為對比，利用雙幅實(shí)時(shí)顯示模式觀察病變的位置及造影后的變化。造影部位確定后，經(jīng)患者左肘正中靜脈快速注射5 mL造影劑后立即用5 mL生理鹽水進(jìn)行沖管，進(jìn)入造影狀態(tài)，實(shí)時(shí)觀察乳腺病灶組織灌注情況，記錄3 min造影過程，檢查過程中盡量減少運(yùn)動偽像以提高圖像質(zhì)量。造影檢查結(jié)束后，記錄整個(gè)CEUS過程，以便后期進(jìn)行回顧性分析。RTE檢查時(shí)采用普通超聲模式對乳房進(jìn)行全面掃描，發(fā)現(xiàn)病灶后，探頭輕輕放置于病灶前方皮膚，避免施加壓力過大，利用雙幅實(shí)時(shí)顯示模式，獲得彈性圖像并進(jìn)行診斷分析。所有圖像采集均由具備3年以上CEUS檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行，后期數(shù)據(jù)分析由兩位高年資超聲診斷醫(yī)師在雙盲條件下進(jìn)行。

1.2.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

CEUS觀察TIC形態(tài)及參數(shù)：造影劑開始注射到達(dá)到峰值強(qiáng)度的達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)。RTE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用改良5分法來定性乳腺病變[4]：1～2分代表病灶軟，提示良性病變；5分代表病灶硬，提示惡性病變；3～4分時(shí)參考彈性成像應(yīng)變率比值(B/A)，B/A≥3.03為惡性病變，B/A<3.03為良性病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

118例患者病理診斷：46例惡性病變(惡性組)，其中浸潤性乳腺癌44例(95.6%)、導(dǎo)管原位癌2例(4.3%)；72例良性病變(良性組)，其中纖維腺瘤36例(50.0%)、腺病 25例(34.7%)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例(8.3%)、炎性結(jié)節(jié)5例(6.9%)。

2.2 CEUS的TIC參數(shù)及彈性成像診斷結(jié)果

CEUS的TIC參數(shù)結(jié)果顯示：惡性病變組TTP短于良性病變組，PI大于良性病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B/A情況：≥3.03有63例，<3.03有55例，惡性病變組的B/A高于良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 乳腺良惡性病變組CEUS的TIC參數(shù)及B/A比較

2.3 不同檢查方法得到的診斷結(jié)果比較

CEUS的TIC參數(shù)與RTE的靈敏度、準(zhǔn)確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CEUS的TIC參數(shù)聯(lián)合RTE的靈敏度、準(zhǔn)確率與單獨(dú)使用RTE診斷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同檢查方法的診斷結(jié)果比較[n=118，%(n/n)]

ROC曲線顯示：CEUS的TIC參數(shù)聯(lián)合RTE診斷的AUC為0.967，CEUS的 TIC參數(shù)診斷的AUC為0.955，RTE診斷的AUC為0.826，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CEUS+RTE診斷的AUC高于二者單獨(dú)診斷，見圖1。

圖1 CEUS的TIC參數(shù)與RTE單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線圖

2.4 典型病例的CEUS、TIC及RTE圖

典型病例：(1)浸潤性乳腺癌患者，45歲。CEUS早期該腫塊呈快速不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)可見無增強(qiáng)區(qū)，增強(qiáng)后腫塊范圍較二維增大，腫塊周邊可見粗大血管進(jìn)入，見圖2A；CEUS晚期腫塊內(nèi)呈不均勻低增強(qiáng)，見圖2B；TIC提示該病灶TTP小于周邊正常組織，PI較周邊正常組織大，見圖2C；RTE圖像顯示，該腫塊內(nèi)以紅色為主，組織硬，評分5分，B/A為4.5，見圖2D。(2)乳腺纖維腺瘤患者，38歲。CEUS顯示，該結(jié)節(jié)為等增強(qiáng),造影早期及晚期，結(jié)節(jié)范圍無明顯增大，造影劑進(jìn)入病灶后邊界清晰，見圖3A、B；TIC提示該結(jié)節(jié)TTP大于周邊正常組織，PI小于周邊正常組織，見圖3C；RTE圖像顯示，該結(jié)節(jié)內(nèi)以綠色為主，組織偏軟，評分2分，B/A為3.0,見圖3D。

A：造影早期圖像；B：造影晚期圖像；C：TIC圖像；D：RTE圖像。

A：造影早期圖像；B：造影晚期圖像；C：TIC圖像；D：RTE圖像。

3 討 論

乳腺超聲檢查是目前乳腺疾病診斷最為基本的方法之一，然而普通超聲檢查的靈敏度高但特異度低[5]，對于一些不典型病變的鑒別診斷存在不足。腫瘤的生長具有血管依賴性[6]，彩色多普勒及能量多普勒超聲卻無法提供更多關(guān)于微小血管的信息。近年來，CEUS和RTE兩種技術(shù)在乳腺腫瘤臨床鑒別診斷中正逐步得到推廣。本研究納入普通超聲診斷為BI-RADS 4類的病灶作為研究對象，采用CEUS的TIC參數(shù)與RTE的B/A，量化分析CEUS和RTE技術(shù)在乳腺病變鑒別診斷中的診斷效能。

TIC以TTP作為橫坐標(biāo)，PI作為縱坐標(biāo)[7]，本研究通過分析該曲線的形態(tài)和參數(shù)得出，乳腺惡性病變組在CEUS時(shí)主要表現(xiàn)為快進(jìn)(TTP明顯變短，PI值明顯升高)，而造影劑消退情況則多種多樣。本次研究中惡性病變組的最終病理結(jié)果多為浸潤性乳腺癌，該類腫瘤新生血管十分豐富，走行迂曲，易形成錯(cuò)綜復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。豐富的血管導(dǎo)致造影劑快速進(jìn)入，在造影早期出現(xiàn)明顯高增強(qiáng)；但腫瘤新生血管內(nèi)徑細(xì)[8-9]，管壁結(jié)構(gòu)不完整，缺乏肌層和終末神經(jīng)，血管收縮和舒張功能缺乏，導(dǎo)致靜脈回流受阻，形成動靜脈之間的異常通道，即動靜脈瘺，這些病理基礎(chǔ)導(dǎo)致造影晚期呈現(xiàn)出高增強(qiáng)、低增強(qiáng)等多種造影表現(xiàn)，TIC主要表現(xiàn)為快進(jìn)快退或快進(jìn)慢退。另外，在RTE應(yīng)用方面的結(jié)果提示，惡性病變組的B/A明顯高于良性病變組(P<0.05)。

理論上乳腺良性病變的血供通過增生的正常乳腺腺體血管獲得，沒有異常的血管網(wǎng)及動靜脈瘺形成，故血供較少，在CEUS過程中，增強(qiáng)早期及晚期病灶的范圍都無明顯增大或縮小，TIC形態(tài)表現(xiàn)應(yīng)該和周圍腺體組織相似，即同進(jìn)同退。但在本研究中觀察到的良性病變，TIC形態(tài)表現(xiàn)多樣：快進(jìn)慢退、快進(jìn)同退、同進(jìn)同退、慢進(jìn)快退等。分析原因可能是由于入選病例包括了纖維腺瘤、腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、炎性結(jié)節(jié)在內(nèi)的多種病變，這些病變的病理成分、血管比例、走行等都具有差異。作為血池顯影的CEUS表現(xiàn)也會存在較大差異。

關(guān)于CEUS量化分析對鑒別乳腺病變良惡性的應(yīng)用價(jià)值，國內(nèi)外一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，惡性病變與良性病變相比往往有較高的PI，而惡性病變的TTP較短，這些參數(shù)對乳腺良惡性病變的鑒別診斷有幫助[10-11]。也有研究報(bào)道表明，定量參數(shù)并不能夠?yàn)槿橄倭紣盒圆∽兤鸬借b別診斷的作用[12]。本研究對于CEUS的TIC參數(shù)(TTP、PI)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性病變組PI較良性病變組高，而TTP較良性病變組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在對兩項(xiàng)技術(shù)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率的分析中發(fā)現(xiàn)，CEUS的TIC參數(shù)(TTP+PI)與RTE單獨(dú)應(yīng)用的診斷靈敏度、準(zhǔn)確率有明顯差異(P<0.05)，RTE與CEUS+RTE的靈敏度和準(zhǔn)確率也存在明顯差異(P<0.05)。本研究結(jié)果提示，兩種技術(shù)無論單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用都具有較高的特異度，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ROC曲線結(jié)果顯示，CEUS的TIC參數(shù)(TTP+PI)聯(lián)合RTE及單獨(dú)使用CEUS的TIC參數(shù)(TTP+PI)其AUC均高于RTE。分析原因可能是由于RTE診斷結(jié)果受乳腺病變的大小與部位、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及主觀因素等影響，且部分良性病變可能出現(xiàn)明顯不典型增生或鈣化，使得病灶硬度增加，加之良惡性病變之間的硬度可能存在部分的交叉重疊[13]。CEUS在顯示腫瘤微血管時(shí)沒有過多干擾因素，因此，對于疾病的鑒別診斷更具參考價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合應(yīng)用的鑒別診斷效能最大，這與既往研究結(jié)果一致[14-15]。

本研究尚存在不足之處，樣本量較小，且對于不同病理結(jié)構(gòu)的良性病變未分類進(jìn)行CEUS及RTE的深入分析，這將在今后的工作中逐步完善，進(jìn)一步細(xì)化研究內(nèi)容。

綜上所述，CEUS和RTE技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效提高普通超聲診斷為BI-RADS 4類乳腺病變的良惡性鑒別效能，優(yōu)化對BI-RADS的分類，減少不必要的穿刺或手術(shù)。CEUS的TIC技術(shù)應(yīng)用較目前的RTE具有更高的參考價(jià)值。