高齡患者股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期發(fā)生心力衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

韓 蕊，梅迎晨，陳游洲，鄭 梅

(北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科 100035)

隨著我國(guó)人口老齡化的日益加劇，老年人的健康問題愈發(fā)得到了人們的關(guān)注。老年人肢體靈活性及平衡性下降，是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，并極易發(fā)生跌倒事件，從而引起髖部骨折[1]。股骨粗隆間骨折是其中的常見類型，其發(fā)病率在近年更是不斷上升[2]。股骨粗隆間骨折的發(fā)生部位主要位于股骨基底部至小粗隆下緣之間，因此區(qū)域骨質(zhì)較為薄弱，受到外力作用時(shí)，極易發(fā)生骨折變形[3]。髖部骨折后，老年患者常需臥床制動(dòng)，加上存在應(yīng)激反應(yīng)及其他諸多因素，極易誘發(fā)心力衰竭，其發(fā)生率可達(dá)10%～27%[4-6]。目前普遍認(rèn)為，老年髖部骨折患者在排除禁忌后，應(yīng)盡早手術(shù)治療[7]。然而圍手術(shù)期并發(fā)心力衰竭，甚至最終致死的案例時(shí)有發(fā)生，其中心功能Ⅲ級(jí)患者的病死率可達(dá)11%[8]。部分高危股骨粗隆間骨折患者雖然及時(shí)得到了手術(shù)機(jī)會(huì)，但卻因圍手術(shù)期心力衰竭的發(fā)生大大增加了其致殘率和致死率，使其未能獲得良好的生存結(jié)局。但目前對(duì)于圍手術(shù)期心力衰竭的相關(guān)研究仍偏少，使相關(guān)評(píng)估工作存在難點(diǎn)。本研究通過收集并分析本院近年收治的高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在探索并尋找圍手術(shù)期心力衰竭發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而為日后臨床早期識(shí)別和干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1月至2021年1月本院收治的股骨粗隆間骨折高齡患者500例為研究對(duì)象，參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]，根據(jù)圍手術(shù)期是否發(fā)生心力衰竭分為兩組：心力衰竭組(62例)，男15例，女47例，平均年齡(87.4±5.9)歲；未心力衰竭組(438例)，男136例，女302例，平均年齡(83.5±6.3)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)經(jīng)臨床診斷為新鮮閉合性股骨粗隆間骨折，并接受術(shù)前全面評(píng)估及完成手術(shù)；(3)均由同一組醫(yī)師行手術(shù)及圍手術(shù)期管理；(4)臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)保守治療，未行手術(shù)者；(2)病理性骨折者；(3)合并神經(jīng)、血管損傷者；(4)合并重要臟器損傷者；(5)合并精神疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)及肺部疾病者；(6)合并身體其他部位多處骨折者；(7)術(shù)前已診斷急性心力衰竭者；(8)臨床資料不完整者。

1.2.2臨床資料收集

(1)基礎(chǔ)資料：調(diào)閱病歷資料并詳細(xì)收集患者的年齡、性別、高血壓病史、腦梗死病史、是否合并認(rèn)知障礙、基礎(chǔ)心臟病史、腎功能不全病史、糖尿病史等。(2)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)、血清清蛋白(albumin，ALB)，超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)，無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)評(píng)估術(shù)前胸腔液體含量(thoracic fluid content，TFC)。(3)手術(shù)相關(guān)管理指標(biāo)：麻醉方式、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)身體狀況分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、心內(nèi)科會(huì)診情況、圍手術(shù)期出入量等。其中，圍手術(shù)期出入量以術(shù)后連續(xù)5 d的24 h出量與入量差值的平均值表示，若其平均差值大于或等于500 mL/24 h則為圍手術(shù)期出入量正平衡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 心力衰竭相關(guān)因素的單因素分析

2.1.1兩組基礎(chǔ)資料比較

心力衰竭組患者年齡、合并認(rèn)知障礙、基礎(chǔ)心臟疾病患者百分比3個(gè)方面與未心力衰竭組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的性別、高血壓病、腦梗死、腎功能不全、糖尿病等病史情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.1.2兩組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)比較

心力衰竭組患者術(shù)前LVEF較未心力衰竭組降低，TFC較未心力衰竭組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在對(duì)入組患者是否合并嚴(yán)重低蛋白血癥(ALB<30 g/L)及中度以上貧血[血紅蛋白(HGB)<90 g/L]進(jìn)行分析后，心力衰竭組合并以上疾病患者百分比較未心力衰竭組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.1.3兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

心力衰竭組患者ASA分級(jí)較未心力衰竭組高，且圍手術(shù)期出入量正平衡的患者百分比較未心力衰竭組高，差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭相關(guān)因素的單因素分析

2.2 心力衰竭相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

剔除作為心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的LVEF，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：年齡、合并基礎(chǔ)心臟疾病、合并認(rèn)知障礙、合并嚴(yán)重低蛋白血癥、術(shù)中中度以上貧血、TFC、ASA分級(jí)、圍手術(shù)期出入量正平衡等進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)心臟病、合并認(rèn)知障礙、術(shù)前中度以上貧血、術(shù)前TFC升高、圍手術(shù)期出入量正平衡、ASA身體狀況分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)是老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭的多因素logistic回歸分析

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有160萬例患者發(fā)生髖部骨折，且高齡患者逐漸增多[10]，而股骨粗隆間骨折是其中的常見類型。盡管臨床中對(duì)于股骨粗隆間骨折患者的保守治療存在一定效果，但目前被更為廣泛地接受的觀點(diǎn)是早期手術(shù)和早期離床活動(dòng)，并被認(rèn)為是可以減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及降低病死率的關(guān)鍵因素[11]。高齡患者合并基礎(chǔ)疾病較多、代償功能差，加之骨折后應(yīng)激反應(yīng)、相關(guān)危險(xiǎn)因素控制不良、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，常伴隨或繼發(fā)內(nèi)科疾病惡化[12]。在本研究中，高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭的發(fā)生率約為12.4%(62/500)，與既往的研究結(jié)果相似[4-6，13]。而老年人伴發(fā)心力衰竭癥狀往往不典型[14]，使救治難度大大增加。且骨折后患者一旦發(fā)生心力衰竭其死亡率是未發(fā)生心力衰竭患者的6倍[15]，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，臨床需高度重視圍手術(shù)期心力衰竭的發(fā)生。圍手術(shù)期心力衰竭的發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果，既往研究多針對(duì)多個(gè)獨(dú)立因素對(duì)心力衰竭的作用，可能引起結(jié)果的偏差。本研究采用單因素分析與多因素logistic回歸分析相結(jié)合的方式，以期更真實(shí)地反映各個(gè)因素對(duì)于圍手術(shù)期心力衰竭的影響。

3.1 術(shù)前情況對(duì)于圍手術(shù)期心力衰竭的影響

隨著年齡的增加，機(jī)體器官功能逐漸下降，加之創(chuàng)傷、麻醉及手術(shù)刺激等因素的作用，可使患者全身狀態(tài)惡化，促使?jié)撛诩膊〕霈F(xiàn)[5]，尤其對(duì)于高齡患者，年齡對(duì)疾病的影響更為顯著[16]。老年人往往存在心臟順應(yīng)性及儲(chǔ)備功能下降[17]，同時(shí)機(jī)體代償能力偏低。圍手術(shù)期多種因素可使老年患者內(nèi)環(huán)境及心臟前后負(fù)荷發(fā)生改變，導(dǎo)致其更易出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷、心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)作。因此，臨床工作中對(duì)高齡患者應(yīng)給予充分重視和關(guān)注。

高齡患者合并心臟基礎(chǔ)疾病者較多，因長(zhǎng)時(shí)間的心臟功能單位受損，使其更容易因創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激、失血及液體管理不佳等多種因素作用，出現(xiàn)心臟泵功能下降，從而加劇心功能惡化[18]，并最終發(fā)展為心功能失代償，使此類患者成為圍手術(shù)期心力衰竭發(fā)生的高危人群。

老年患者腦血流量(cerebral blood flow，CBF)相關(guān)的自動(dòng)調(diào)節(jié)紊亂與認(rèn)知功能的發(fā)生有關(guān)[19]。骨折后失血往往可引起患者CBF進(jìn)一步降低，增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而心力衰竭本身亦可增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于CBF本就降低的老年患者[20]。合并認(rèn)知功能障礙的高齡患者其圍手術(shù)期心力衰竭的發(fā)生率也是升高的。這可能與此類患者往往因認(rèn)知功能下降存在溝通交流障礙，使其難以充分配合治療有關(guān)。同時(shí)，因精神狀態(tài)欠穩(wěn)定，患者血壓、心率(律)等生命體征波動(dòng)較大，導(dǎo)致心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

髖部骨折患者除存在顯性失血外，往往合并隱性失血[21]。本次研究中多數(shù)患者存在不同程度的貧血。HGB降低使紅細(xì)胞攜氧量下降，加重心肌缺血缺氧。同時(shí)，缺血缺氧可增加氧自由基的產(chǎn)生，進(jìn)一步損傷心肌細(xì)胞。

3.2 圍手術(shù)期評(píng)估及管理對(duì)心力衰竭的影響

ASA分級(jí)是在麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況，對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類的管理手段。本研究證實(shí)ASA身體狀況分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上是圍手術(shù)期發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外研究一致[15，22]。

骨折后，患者往往因創(chuàng)傷及手術(shù)操作存在失血、失液狀態(tài)，為維持患者圍手術(shù)期的器官灌注及生命體征，補(bǔ)液治療對(duì)于患者來說往往是必要的。但維持患者液體平衡的最佳補(bǔ)液量受到失血量、尿量及個(gè)體差異等多種因素影響，故目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[23]。過多過快的補(bǔ)液方案易造成患者出現(xiàn)血容量增多，使有效循環(huán)血量短期內(nèi)顯著增加，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增加，最終誘發(fā)心力衰竭發(fā)作。既往研究顯示，這種作用在術(shù)后3～5 d尤為明顯[24]。在本研究中，圍手術(shù)期出入量正平衡及TFC升高是圍手術(shù)期心力衰竭發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體現(xiàn)了個(gè)體化補(bǔ)液方案的重要性。

但因本次入選的研究對(duì)象偏少，為單中心研究，且手術(shù)方式、疼痛評(píng)分、用藥情況等因素未納入本次研究，故可能存在一定局限性，需更廣泛、長(zhǎng)期的臨床研究以證實(shí)相關(guān)結(jié)論。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期出現(xiàn)心力衰竭是多因素共同作用的結(jié)果，高齡、合并基礎(chǔ)心臟病及認(rèn)知障礙、術(shù)前中度以上貧血、TFC升高、圍手術(shù)期出入量正平衡、ASA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)均是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議術(shù)前對(duì)患者一般情況、基礎(chǔ)疾病病史等進(jìn)行充分采集及評(píng)估，同時(shí)積極改善貧血及其他并發(fā)癥情況，個(gè)體化管理圍手術(shù)期液體平衡，以降低圍手術(shù)期心力衰竭的發(fā)生，改善患者預(yù)后。