介入治療醫(yī)源性損傷股動(dòng)脈遲發(fā)性出血的臨床價(jià)值

王嘉淇，李美艷，邢佳婧，張彥榮，劉向東，李云松*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051)

股靜脈及股動(dòng)脈穿刺是臨床醫(yī)師具備的常規(guī)臨床操作基本技能之一，股靜脈穿刺損傷臨近處的股動(dòng)脈或分支動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)致出血是常見的并發(fā)癥，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)及周圍組織可獲得較好的止血效果，但少部分患者在壓迫止血后又出現(xiàn)遲發(fā)性出血[1-2]?？偨Y(jié)分析河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)源性損傷股動(dòng)脈遲發(fā)性出血患者11例的介入治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月—2020年12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院股靜脈穿刺損傷臨近處的動(dòng)脈出血在行穿刺部位壓迫止血未獲成功采取介入治療的患者11例臨床資料，見表1。

表1 11例患者臨床資料

1.2介入治療方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Floor DSA機(jī)透視下操作，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪單，seldinger法穿刺非損傷側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)管操作下“翻山”至損傷側(cè)股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈造影，根據(jù)動(dòng)脈損傷及出血特點(diǎn)選擇合適的介入治療治療方法。

介入治療方法一(簡(jiǎn)稱方法一) 損傷動(dòng)脈栓塞術(shù)：利用同軸導(dǎo)管技術(shù)，將微導(dǎo)管超選擇置于損傷小動(dòng)脈內(nèi)，透視下注入栓塞微球或置入微栓塞彈簧鋼圈，置入微栓塞鋼圈的個(gè)數(shù)以阻斷血流為宜。

介入治療方法二(簡(jiǎn)稱方法二) 凝血酶注射術(shù)：超聲引導(dǎo)穿刺假性動(dòng)脈瘤瘤腔，超聲下動(dòng)態(tài)觀察注入凝血酶至瘤腔內(nèi)血流信號(hào)消失及股動(dòng)脈通往假性動(dòng)脈瘤的破口或瘤頸不顯影。

介入治療方法三(簡(jiǎn)稱方法三) 血管縫合器閉合術(shù)：在動(dòng)脈造影“路圖(ROOD MAP)”或超聲導(dǎo)引下，穿刺假性動(dòng)脈瘤瘤腔成功后，置入導(dǎo)絲，通過(guò)調(diào)節(jié)導(dǎo)絲頭方向，將導(dǎo)絲通過(guò)假性動(dòng)脈瘤破口置于股動(dòng)脈內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入血管縫合器(美國(guó)雅培公司生產(chǎn))，按血管縫合器使用方法，縫合破口。

介入治療方法四(簡(jiǎn)稱方法四) 球囊導(dǎo)管阻斷出血點(diǎn)上游動(dòng)脈血流+出血點(diǎn)壓迫術(shù)：用導(dǎo)絲交換球囊，透視下“路圖”引導(dǎo)下置于出血點(diǎn)以上動(dòng)脈，透視下打起球囊，阻斷血流15～30 min，球囊撤出后繼續(xù)按壓穿刺點(diǎn)15 min以上，再行造影評(píng)估止血效果，如仍有出血或少量出血，可重復(fù)以上操作，可延長(zhǎng)球囊阻斷時(shí)間，或延長(zhǎng)按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間。

1.3研究方法 總結(jié)股靜脈穿刺損傷股動(dòng)脈的有關(guān)因素，包括患者體型(肥胖、消瘦、標(biāo)準(zhǔn))、股靜脈/股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位置(低于腹股溝區(qū)皮膚皺褶處以下3 cm為穿刺點(diǎn)偏低)、穿刺次數(shù)、術(shù)后是否存在抗凝及溶栓治療；總結(jié)遲發(fā)性出血時(shí)間(簡(jiǎn)稱出血時(shí)間)及動(dòng)脈造影出血特點(diǎn)(“小點(diǎn)片”狀造影劑外溢說(shuō)明破口較小(破口直徑小于1 mm)，出血速度較慢；“大片”狀造影劑外溢說(shuō)明破口較大(破口直徑大于1 mm)，出血速度較快，造影劑很快擴(kuò)散入周圍組織，尚未形成“囊袋樣”聚集；“囊袋”狀造影劑外溢說(shuō)明破口較大(直徑大于1 mm)，出血后在血腫的基礎(chǔ)上形成一個(gè)或多個(gè)大小不等的局限性假性“瘤腔”，也稱作“假性動(dòng)脈瘤”)；總結(jié)損傷動(dòng)脈的介入治療效果(止血是否成功，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪有無(wú)復(fù)發(fā))。

2 結(jié) 果

2.1損傷類型 股靜脈穿刺損傷股動(dòng)脈遲發(fā)性出血的8例，股動(dòng)脈穿刺損傷股動(dòng)脈遲發(fā)性出血3例；穿刺損傷股動(dòng)脈有關(guān)因素，體型6例肥胖體型，4例消瘦體型，1例標(biāo)準(zhǔn)體型；穿刺點(diǎn)位置9例偏低，2例正常；穿刺次數(shù)6例穿刺2次，5例穿刺3次；抗凝溶栓治療9例術(shù)后行抗凝治療，2例行溶栓治療。遲發(fā)性出血中9例出血時(shí)間為2 d，2例為3 d。

2.2損傷股動(dòng)脈及出血的特點(diǎn) 5例損傷股動(dòng)脈分支小動(dòng)脈(4例損傷1支，1例損傷2支)，出血特點(diǎn)為“小點(diǎn)片狀”造影劑外溢；5例損傷股動(dòng)脈主干，出血特點(diǎn)為造影劑呈“囊袋”狀外溢，形成假性動(dòng)脈瘤，其中4例破口較大，1例破口相對(duì)較小。1例損傷股深動(dòng)脈，造影劑呈“大片”狀外溢。

2.3損傷股動(dòng)脈的介入治療效果 11例患者均止血成功，其中5例應(yīng)用方法一(典型病例治療經(jīng)過(guò)詳見圖1A～1C)，2例應(yīng)用方法二(典型病例治療經(jīng)過(guò)詳見圖2A～2C)，3例應(yīng)用方法三(典型病例治療經(jīng)過(guò)詳見圖3A～3C)，1例應(yīng)用方法四(典型病例治療經(jīng)過(guò)詳見圖4A～4C)。10例患者術(shù)后1、3個(gè)月隨訪均無(wú)復(fù)發(fā),1例(患者4)術(shù)后2周后死亡，死亡原因?yàn)楦嗡ソ呃^發(fā)多臟器衰竭。

表2 醫(yī)源性損傷股動(dòng)脈遲發(fā)性出血的有關(guān)因素、出血時(shí)間、出血特點(diǎn)、介入治療效果

圖 1 典型治療病例,患者1A.右下肢動(dòng)脈造影,可見右旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的一分支動(dòng)脈(閉孔外側(cè)動(dòng)脈)呈點(diǎn)狀造影劑緩慢外溢;B.經(jīng)微導(dǎo)管超選擇置入微栓塞彈簧鋼圈2個(gè)栓塞該分支小動(dòng)脈,再次造影發(fā)現(xiàn)一新細(xì)小分支動(dòng)脈呈小片狀造影劑外溢,置入微栓塞彈簧鋼1個(gè);C.右股總動(dòng)脈造影復(fù)查可見以上2支小分支動(dòng)脈造影劑外溢均消失圖2 典型治療病例,患者2A.下肢動(dòng)脈彩色超聲顯示右股動(dòng)脈血流經(jīng)破口進(jìn)入2個(gè)互相交通的假性動(dòng)脈瘤瘤腔;B.超聲引導(dǎo)下分別穿刺2個(gè)假性動(dòng)脈瘤瘤腔,并向瘤腔內(nèi)注入凝血酶,直至充滿瘤腔;C. 股動(dòng)脈破口消失,2個(gè)假性動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)見混雜回聲及高回聲信號(hào),未見血流信號(hào)

3 討 論

遲發(fā)性出血是指在外科手術(shù)后或其它血管有創(chuàng)操作24 h后發(fā)生的出血稱為遲發(fā)性出血[3-4]。本研究11例患者損傷股動(dòng)脈后發(fā)生出血時(shí)間均在2 d以上，即超過(guò)了24 h，故為醫(yī)源性股動(dòng)脈損傷遲發(fā)性出血。通常股靜脈穿刺操作中損傷股動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺損傷股動(dòng)脈后發(fā)生出血如能及早發(fā)現(xiàn)，采用壓迫穿刺點(diǎn)血管周圍軟組織，多數(shù)可自行止血，但如果原發(fā)疾病治療存在抗凝或溶栓的治療過(guò)程中發(fā)生的出血，按壓止血的效果往往不明顯，且由于血腫的影響，患者有非常強(qiáng)的疼痛感、焦慮感及恐懼感，所以醫(yī)源性損傷股動(dòng)脈后發(fā)生的遲發(fā)性出血這種并發(fā)癥需及時(shí)治療，同時(shí)也應(yīng)分析股靜脈穿刺操作及股動(dòng)脈穿刺操作中損傷股動(dòng)脈的影響因素，從而降低損傷概率，也降低遲發(fā)性出血的發(fā)生概率[5-7]。

醫(yī)源性損傷股動(dòng)脈引起的遲發(fā)性出血影響因素：穿刺點(diǎn)偏低、穿刺次數(shù)增多、穿刺位置較深。下腔靜脈濾器股靜脈入路，通常穿刺股總靜脈，是在明確穿刺股總動(dòng)脈的位置偏內(nèi)側(cè)0.5 cm，如果穿刺點(diǎn)偏低就是穿刺股淺靜脈了，穿刺股總靜脈與穿刺股淺靜脈比較，優(yōu)點(diǎn)在于可以盡可能避開股淺動(dòng)脈的小分支動(dòng)脈，因?yàn)楣煽倓?dòng)脈的解剖特點(diǎn)是直徑大、長(zhǎng)度短、位置表淺、小分支動(dòng)脈少，股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈直徑相對(duì)較小、長(zhǎng)度較長(zhǎng)、位置相對(duì)較深、小分支動(dòng)脈多[8-12]。體型肥胖患者股靜脈穿刺點(diǎn)偏低是由于按壓右股總動(dòng)脈困難，選擇右股總靜脈穿刺點(diǎn)困難，下意識(shí)地下移穿刺點(diǎn)，成為穿刺股淺靜脈，增大了穿刺損傷分支小動(dòng)脈的概率。體型消瘦患者股靜脈穿刺點(diǎn)偏低是由于避免穿刺針進(jìn)入腹腔，從而選擇了股靜脈穿刺點(diǎn)下移，也成為穿刺股淺靜脈損傷股動(dòng)脈的重要因素。股淺動(dòng)脈與鄰近處股淺靜脈的距離及深度變異較大，尤其消瘦患者，動(dòng)脈與靜脈的距離明顯縮小，如果再按照股總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm穿刺股總靜脈的經(jīng)驗(yàn)穿刺股淺靜脈的成功率會(huì)明顯降低，即增大了穿刺次數(shù)、增加了穿刺深度，所以也增加了穿刺損傷股動(dòng)脈的概率。股動(dòng)脈的穿刺時(shí)，穿刺針在從動(dòng)脈前壁進(jìn)入血管腔后，如果經(jīng)驗(yàn)較少，繼續(xù)向下、向前穿刺，針尖極易穿過(guò)血管后壁，從而損傷血管后壁，可能造成血管后壁周圍軟組織血腫形成。在抗凝或溶栓治療的過(guò)程中，凝血功能常被抑止，損傷的小動(dòng)脈及股動(dòng)脈主干血腫暫時(shí)性、非徹底性的止血轉(zhuǎn)化為出血，成為遲發(fā)性出血最重要的因素。所以在分析了引起導(dǎo)致醫(yī)源性股動(dòng)脈損傷的因素，本研究在行股血管穿刺操作中應(yīng)注意肥胖或消瘦患者股靜脈或股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇不宜過(guò)低，穿刺深度不宜太深，穿刺次數(shù)不宜過(guò)多。為了提高非標(biāo)準(zhǔn)體型患者股靜脈或股動(dòng)脈穿刺成功率，可選擇在超聲引導(dǎo)下行股靜脈或股動(dòng)脈安全有效的穿刺，對(duì)今后的臨床工作從根源上降低醫(yī)源性損傷股動(dòng)脈的發(fā)生率具有重要意義[13-16]。

醫(yī)源性損傷股動(dòng)脈的介入治療效果：本研究采用4種介入治療方法對(duì)醫(yī)源性股動(dòng)脈損傷的11例患者進(jìn)行了治療，均止血成功，且安全、有效。獲得較滿意的療效是根據(jù)下肢動(dòng)脈造影針對(duì)股動(dòng)脈動(dòng)脈損傷出血的不同特點(diǎn)采取不同介入治療方法的重要依據(jù)。方法一適用于股動(dòng)脈分支小動(dòng)脈損傷出血的介入治療，方法二適用于股動(dòng)脈主干損傷破口相對(duì)較小的假性動(dòng)脈瘤或多發(fā)瘤腔閉塞治療，方法三適用于股動(dòng)脈主干損傷破口相對(duì)較大的假性動(dòng)脈瘤破口縫合治療，方法四適用于股動(dòng)脈主干損傷出血并未形成假性動(dòng)脈瘤的治療，也可在介入治療方法一、二、三治療效果不佳或失敗后應(yīng)用。以上應(yīng)用方法的具體應(yīng)用選擇需遵循創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療原則，例如本研究5例造影出血的特點(diǎn)為“囊袋”狀造影劑外溢的患者，我們均首先使用方法二治療，2例取得了成功，3例效果不滿意的患者換用方法三取得了成功，但方法二是本研究四種介入治療方法中創(chuàng)傷最小、操作最簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用最低的一種方法，故此類患者的治療首選方法二。此外，治療動(dòng)脈損傷常用的方法還包括覆膜支架腔內(nèi)隔絕介入治療術(shù)及假性動(dòng)脈瘤外科切除術(shù)等治療方法[17-20]。覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療術(shù)適用于大多數(shù)動(dòng)脈出血的治療，但本研究11例患者為什么均沒(méi)有選擇應(yīng)用呢？以治療難度最大的患者4為例說(shuō)明原因,患者4由于出血點(diǎn)在右股深動(dòng)脈靠近與股淺動(dòng)脈交界處，如果使用覆膜支架，右股深動(dòng)脈將會(huì)被隔絕，股深動(dòng)脈缺血可能致臀大肌萎縮、功能下降引起疼痛及跛行等并發(fā)癥，覆膜支架治療醫(yī)源性股動(dòng)脈損傷的臨床報(bào)道資料較少，我科已經(jīng)開展了在外傷性下肢動(dòng)脈損傷中應(yīng)用覆膜支架的研究，遠(yuǎn)期通暢率亦在探索中，且覆膜支架費(fèi)用昂貴，所以我們首先嘗試使用方法三治療，但在超聲穿刺血腫引導(dǎo)導(dǎo)絲找尋股動(dòng)脈破口(超聲證實(shí)此破口位于股深動(dòng)脈起始部的背側(cè))時(shí)受阻，未獲成功，于是換用方法四，行右股總動(dòng)脈球囊阻斷血流+出血點(diǎn)精準(zhǔn)壓迫的方法，達(dá)到了止血的目的。方法四是術(shù)中依靠多年積累的臨床經(jīng)驗(yàn)臨時(shí)想出來(lái)的方法，是否也可以應(yīng)用于分支小動(dòng)脈出血的介入治療，也在探索中，在此提出，以資借鑒。如果以上介入治療均失敗了，還可以采用外科手術(shù)切開修復(fù)治療，但創(chuàng)傷相對(duì)于介入治療較大，本研究11例患者應(yīng)用四種介入治療方法取得了成功，所以無(wú)采用外科手術(shù)治療。

綜上所述，本研究11例患者根據(jù)下肢動(dòng)脈造影，針對(duì)股動(dòng)脈損傷及出血的不同特點(diǎn)，采取不同介入治療方法治療醫(yī)源性股動(dòng)脈損傷出血獲得了較好的臨床效果。