病例教學(xué)在貧血性疾病見習(xí)帶教中的應(yīng)用

張 簡(jiǎn)，阮春紅

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院血液內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

臨床見習(xí)是將醫(yī)學(xué)生由大學(xué)課堂引入病房、社會(huì)的一個(gè)過渡階段，是醫(yī)學(xué)生聯(lián)系書本理論與臨床實(shí)踐的橋梁課程。血液病學(xué)是一門進(jìn)展較快的學(xué)科，主要研究的是原發(fā)或主要累及血液和造血組織器官的疾病[1]，包括紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病、出血性及血栓性疾病。貧血性疾病是血液系統(tǒng)疾病臨床見習(xí)課程中的第一個(gè)內(nèi)容，要求掌握三方面知識(shí)點(diǎn)：（1）貧血的共同特點(diǎn)、問診及體查要點(diǎn)；（2）貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類、分度；（3）缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷思路和治療原則。傳統(tǒng)的教學(xué)方法依賴教師的單向傳授，學(xué)生們被動(dòng)接受，而醫(yī)學(xué)生因?yàn)槿狈εR床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)復(fù)雜、煩瑣、生硬的學(xué)習(xí)內(nèi)容普遍感到學(xué)習(xí)困難，尤其實(shí)驗(yàn)室診斷方面的內(nèi)容難以記憶。如何讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，并逐漸提高分析問題、解決問題的能力，為下一階段的實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并且如何在臨床見習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生興趣，讓學(xué)生對(duì)于血液內(nèi)科這一內(nèi)科系統(tǒng)相關(guān)小眾的學(xué)科依然抱有積極性，掌握見習(xí)要求的常見疾病的診斷和治療是我們臨床帶教中需要思考和解決的問題。

病例教學(xué)法是圍繞臨床病例的主線，由醫(yī)學(xué)生作為主體，以師生問答的形式進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)討論，由具體病例提升為醫(yī)學(xué)理論的一種教學(xué)方式。血液內(nèi)科病例教學(xué)法的特點(diǎn)是從以教師為中心的醫(yī)學(xué)知識(shí)單項(xiàng)輸出，變?yōu)閹熒碾p向互動(dòng)，把內(nèi)科書上復(fù)雜的一系列貧血性疾病由理論變?yōu)樯鷦?dòng)具體的病例，使學(xué)生更容易理解記憶。本文就我們采用病例教學(xué)法在血液內(nèi)科貧血性疾病教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)進(jìn)行探討，其過程主要包括課期準(zhǔn)備、課堂上互動(dòng)（包括引導(dǎo)實(shí)施、點(diǎn)評(píng)和總結(jié)）、課后反饋及相關(guān)問題。

1 課前準(zhǔn)備

1.1 備課、教案書寫

見習(xí)帶教老師需授課專業(yè)、學(xué)制等的不同進(jìn)行備課及教案書寫，比如根據(jù)八年制臨床醫(yī)學(xué)、五年制臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)系、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系、臨床藥學(xué)系等學(xué)生的實(shí)際情況、教材特點(diǎn)和課時(shí)安排，認(rèn)真書寫并反復(fù)修改教案和講稿，以滿足不同層次、不同專業(yè)學(xué)生的要求。備課過程中注意把握重點(diǎn)和難點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充疾病診治新進(jìn)展，使教學(xué)內(nèi)容不斷更新和充實(shí)。

1.2 隨堂旁聽理論課

帶教老師需認(rèn)真隨堂旁聽理論課，學(xué)習(xí)優(yōu)秀教學(xué)方法、講課技巧、課件板書，并根據(jù)理論課內(nèi)容修改見習(xí)要點(diǎn)，爭(zhēng)取將大課上的重點(diǎn)難點(diǎn)在見習(xí)課上講深講透，讓理論課和見習(xí)課互為補(bǔ)充，以幫助學(xué)生更好地掌握知識(shí)。同時(shí)，關(guān)注學(xué)生的課堂反應(yīng)，對(duì)學(xué)生接受知識(shí)的難易程度做一個(gè)基本判斷，為后續(xù)的見習(xí)帶教做準(zhǔn)備。比如，作為一大類疾病，溶血性貧血的難點(diǎn)主要在于實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別，雖然有之前學(xué)習(xí)過的診斷學(xué)鋪墊，但是大部分學(xué)生仍然會(huì)難以理解記憶，可以在見習(xí)病例中選擇典型的實(shí)驗(yàn)室檢查供學(xué)生加深理解。

1.3 病例準(zhǔn)備

1.3.1 病房床旁病例

病例的選擇是臨床見習(xí)帶教的關(guān)鍵。準(zhǔn)備的貧血病例應(yīng)盡量選擇符合教學(xué)大綱要求掌握的缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血這三個(gè)病種的病例，同時(shí)圍繞理論大課的授課內(nèi)容設(shè)計(jì)好一系列問題，突出貧血性疾病的特點(diǎn)，由淺入深，由點(diǎn)到面，由總論到各論，對(duì)學(xué)生進(jìn)行層層遞進(jìn)的引導(dǎo)，加強(qiáng)與學(xué)生對(duì)貧血性疾病的特點(diǎn)進(jìn)行互動(dòng)交流，調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，更系統(tǒng)全面地了解相關(guān)知識(shí)。

1.3.2 典型病例分析

同時(shí)，為解決病例種類及數(shù)量的問題，避免見習(xí)同期沒有相應(yīng)病種的病例收治住院，同時(shí)也需要準(zhǔn)備缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血這三類貧血性疾病的典型病例分析，有助于學(xué)生加深印象，更好地掌握缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷思路和治療原則，同時(shí)也可以強(qiáng)化重點(diǎn)及難點(diǎn)的理解。

2 課堂實(shí)施

2.1 提問式引導(dǎo)

帶教老師按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的問題順序有傾向性地引導(dǎo)學(xué)生對(duì)貧血性疾病總論進(jìn)行討論，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，盡量讓每一個(gè)醫(yī)學(xué)生都有回答問題的機(jī)會(huì)；同時(shí)，帶教老師要適時(shí)地給予有針對(duì)性的問題解答和擴(kuò)展，在問與答之間進(jìn)行理論知識(shí)部分復(fù)習(xí)。比如貧血的定義？貧血的檢測(cè)指標(biāo)？貧血的嚴(yán)重程度劃分？貧血的細(xì)胞學(xué)分類及對(duì)應(yīng)疾病？貧血的病因？貧血的臨床表現(xiàn)？學(xué)生在回答問題的同時(shí)，也復(fù)習(xí)了理論課的內(nèi)容，為后續(xù)進(jìn)病房見習(xí)奠定理論基礎(chǔ)。

2.2 實(shí)例引導(dǎo)

以臨床實(shí)例為主線，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)貧血類疾病的問診進(jìn)行歸納。比如問診圍繞各系統(tǒng)缺氧表現(xiàn)、與病因及原發(fā)病相關(guān)的表現(xiàn)，細(xì)化到起病情況與患病時(shí)間、貧血癥狀的特點(diǎn)、起病的誘因（病毒感染？）、病情的發(fā)展與演變、可供鑒別診斷的伴隨癥狀（如缺鐵癥狀，出血或感染表現(xiàn)等）、診治經(jīng)過、病程中的一般情況（食欲，尿色情況，黑便等），同時(shí)兼顧到既往史（消化道疾病史？肝炎及結(jié)核病史？手術(shù)史？過敏史？）、個(gè)人史（濃茶或嚼食茶葉？職業(yè)？有否毒物/放射性物質(zhì)接觸史？）、女性月經(jīng)史（月經(jīng)量？）及家族史（家人是否有貧血病史？）通過問診的歸納，學(xué)生對(duì)隨后進(jìn)入病房進(jìn)行病史采集基本可以形成系統(tǒng)的印象。

通過帶教老師示范后，在既往診斷學(xué)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化?？企w查，以學(xué)生相互檢查的方式演練重點(diǎn)體格檢查（皮膚黏膜、淋巴結(jié)、胸骨壓痛），同時(shí)也避免學(xué)生不正確及不熟練的體格檢查增加患者的不適。

2.3 實(shí)施見習(xí)

對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組及各組內(nèi)分工，通過對(duì)預(yù)先準(zhǔn)備好的病例進(jìn)行床旁問診及重點(diǎn)體格檢查，并按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的問題順序有傾向性地引導(dǎo)學(xué)生分組對(duì)貧血疾病分病種進(jìn)行討論，特別注意病例特點(diǎn)歸納、診斷及鑒別診斷及下一步治療等各部分討論的節(jié)奏，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。比如，由學(xué)生選出代表分別總結(jié)病例特點(diǎn)，其余學(xué)生可以補(bǔ)充，其他組的學(xué)生負(fù)責(zé)提問，此種方式可以增加每個(gè)學(xué)生的參與感，對(duì)貧血性疾病的知識(shí)的理解更為深刻，記憶更為牢固。隨后，由帶教老師提供此病例的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有學(xué)生討論相關(guān)的診斷及鑒別診斷并提供下一步診療或治療原則。最后由帶教老師進(jìn)行各組討論總結(jié)，提出相關(guān)的重點(diǎn)思考問題，并指出注意的事項(xiàng)及相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。

帶教教師對(duì)問題的設(shè)計(jì)和引導(dǎo)能夠幫助學(xué)生理清貧血的共同特點(diǎn)及缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷思路和治療原則，對(duì)貧血的診斷思路和診斷步驟、鑒別診斷、治療原則有整體的深刻印象。

貧血并不是單獨(dú)的一個(gè)疾病，也不是僅僅只在血液內(nèi)科會(huì)遇到的疾病，通過病例教學(xué)的方式，可以使學(xué)生對(duì)貧血性疾病的診治形成系統(tǒng)的知識(shí)，提高今后在臨床上對(duì)于此類疾病的臨床思維能力。

3 經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)

3.1 以學(xué)生為主體

通過病例教學(xué)（臨床住院病例及典型病例分析）貧血性疾病的見習(xí)方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中由被動(dòng)變成主動(dòng)參與，充分地調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。對(duì)于住院病例，學(xué)生自主地進(jìn)行問診、重點(diǎn)體格檢查，選擇輔助檢查，總結(jié)臨床病例特點(diǎn)，提出診斷和鑒別診斷，選擇適合的治療方案/原則，將書本生硬的貧血性疾病理論知識(shí)與鮮活的實(shí)際病例相結(jié)合，印象深刻。另外，通過對(duì)三個(gè)典型病例（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血）臨床特征的分析，學(xué)生對(duì)貧血性疾病從分論——總論進(jìn)行逆向總結(jié)，加上帶教老師不斷向?qū)W生提出預(yù)先準(zhǔn)備好的問題（可能出現(xiàn)的疾病及各自對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查等），在問與答中引導(dǎo)學(xué)生自主思考，更深刻的理解理論知識(shí)。

3.2 以帶教老師為主導(dǎo)

臨床見習(xí)課程中使用病例教學(xué)對(duì)帶教老師而言，也是知識(shí)和教學(xué)水平的一個(gè)考驗(yàn)。比如，帶教老師首先要查閱貧血性疾病相關(guān)資料，在臨床上尋找準(zhǔn)備三類貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血）的典型病例，如果住院病例不能滿足，還需要尋找準(zhǔn)備相關(guān)可供鑒別診斷的貧血病例，同時(shí)要事先與患者及家屬充分溝通，獲得患者及家屬的許可及配合。然后，預(yù)先設(shè)計(jì)符合教學(xué)內(nèi)容的一系列問題，設(shè)計(jì)課堂討論過程和最終的總結(jié)發(fā)言，還要思考討論中可能出現(xiàn)的問題，以及應(yīng)對(duì)在課堂上可能出現(xiàn)的意料之外的問題。因此，不僅要求教師擁有良好的血液系統(tǒng)疾病理論和臨床診療的知識(shí)基礎(chǔ)及掌握前沿的進(jìn)展，而且要求帶教老師在課堂上有控制教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)的組織協(xié)調(diào)能力，能夠處理教學(xué)過程中可能出現(xiàn)的各種意想不到的情況，如學(xué)生提出的冷門問題、學(xué)生不能配合、病人不能配合、突發(fā)的臨床事件等等。病例教學(xué)法鍛煉了帶教老師的組織能力和與醫(yī)學(xué)生及患者區(qū)別于臨床診療以外的溝通技巧，也在教學(xué)過程中提高了帶教老師的教學(xué)能力。

4 注意的問題

4.1 緊密結(jié)合理論課內(nèi)容

病例教學(xué)法也有一定的局限性，比如因?yàn)橐肓伺R床病例，在教學(xué)過程中可能因?yàn)椴±奶攸c(diǎn)不一致，或者討論互動(dòng)過程中學(xué)生思維發(fā)散情況不一致，導(dǎo)致很難保持分組授課中每次授課疾病理論的系統(tǒng)性和完整性。一般來說，這就要求帶教老師在教學(xué)過程中有掌控全局的能力，充分把握課堂的節(jié)奏和整體的教學(xué)思路，使整個(gè)教學(xué)過程符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律。比如，帶教老師需要認(rèn)真旁聽理論課的講授，觀察明確學(xué)生的學(xué)習(xí)氛圍及接受程度，抓取可以與見習(xí)課相結(jié)合的要點(diǎn)，在見習(xí)過程中作為引導(dǎo)引發(fā)學(xué)生對(duì)理論課的自主回顧；帶教老師需要查閱資料，認(rèn)真?zhèn)湔n及尋找病例，旨在課前做足完全的準(zhǔn)備；分組見習(xí)課中雖然選擇病例及學(xué)生特點(diǎn)都不一致，但是帶教老師緊密圍繞理論課中心，從貧血性疾病概述出發(fā)，分散到具體的分論病種病例，最后回歸到貧血性疾病萬變不離其宗的診斷思路，就可以保持理論的系統(tǒng)性和完整性。

4.2 病例選擇

教學(xué)大綱中的見習(xí)要求是掌握缺鐵性貧血、再生障礙性貧血和溶血性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷思路和治療原則，但實(shí)際帶教中缺鐵性貧血的病人數(shù)目雖多，住院患者中卻并不常見，再生障礙性貧血和溶血性貧血的患者也非每組學(xué)生都能遇到，因此有時(shí)也需要選取骨髓增生異常綜合征、慢性病貧血、失血性貧血的病人進(jìn)入病例組供見習(xí)，有助于引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行鑒別診斷，但是也會(huì)因?yàn)椴±∏閺?fù)雜，貧血僅僅只是其中一項(xiàng)并發(fā)癥或者合并癥，導(dǎo)致學(xué)生問診抓不到重點(diǎn)而分析不到位，甚至?xí)霈F(xiàn)挫敗感。我們的經(jīng)驗(yàn)是，同時(shí)也準(zhǔn)備缺鐵性貧血、再生障礙性貧血和溶血性貧血這三類貧血的典型病例分析各一例提供給學(xué)生進(jìn)行病例分析總結(jié)，既有助于增強(qiáng)印象，也可以重點(diǎn)突出地進(jìn)行系統(tǒng)歸納學(xué)習(xí)。

5 展望與教研教改

病例教學(xué)法并不是一個(gè)創(chuàng)新的教學(xué)方法，但是卻是臨床見習(xí)中必不可少的教學(xué)方法；病例教學(xué)法也不是一個(gè)完美的教學(xué)方法，仍然需要積極探索與革新教學(xué)方法，加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思辨能力，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

5.1 病例教學(xué)法與啟發(fā)式和討論式教學(xué)法相結(jié)合

CBL（case-based learning，以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）教學(xué)法，核心和精髓是小組討論式教學(xué)，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體和以教師為主導(dǎo)，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的主動(dòng)性和積極性[2-3]。例如，貧血性疾病見習(xí)課，結(jié)合一例貧血查因的病例吸引學(xué)生注意力，幫助學(xué)生歸納病例，鑒別臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)，再讓學(xué)生思考需要完善哪些輔助檢查，給出診斷和治療方案。最后由點(diǎn)到面，慢慢鋪開，總結(jié)這一類疾病的診斷、鑒別診斷和治療。然后，再進(jìn)入病房床旁見習(xí)，學(xué)生的印象就會(huì)更為直觀。

5.2 病例教學(xué)法與視頻反饋法相結(jié)合

視頻反饋（video feedback）教學(xué)法是一種借助錄像設(shè)備記錄操作過程，并進(jìn)行分析反饋，以快速提高學(xué)生操作技能及認(rèn)知能力的新型教學(xué)方法[4]。視頻反饋以病例為主線，設(shè)置特定的臨床場(chǎng)景，學(xué)生通過自我反饋，找到平時(shí)在問診及查體過程中不足之處，可以最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生參與的積極性和主動(dòng)性。

5.3 病例教學(xué)法與專業(yè)知識(shí)拓展、思政教育相結(jié)合

在貧血性疾病的見習(xí)中，如果選擇再生障礙性貧血病例，可以結(jié)合異基因造血干細(xì)胞移植這一血液科的特色技術(shù)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，帶領(lǐng)學(xué)生參觀移植艙，觀摩志愿者外周血造血干細(xì)胞采集。在充分了解了造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)上，也可以讓學(xué)生了解到進(jìn)行造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)是一項(xiàng)非常有意義的公益事業(yè)：對(duì)于接受干細(xì)胞的患者而言，是生命的延續(xù)；而對(duì)于醫(yī)學(xué)上而言，大家則要更加努力學(xué)習(xí)，早日攻克各種疑難雜癥，治病救人。

5.4 融入人文教育

醫(yī)學(xué)人文教育從人文關(guān)懷出發(fā)，采用一定教學(xué)方法將患者的需要與臨床知識(shí)相結(jié)合，不但可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)生的人文素質(zhì)、職業(yè)道德水平，同時(shí)使得患者得到滿足，積極配合教學(xué)，達(dá)到事半功倍的效果[5]。鑒于血液科病人病情重，免疫力低下的特點(diǎn)，在進(jìn)病房前重點(diǎn)向同學(xué)們強(qiáng)調(diào)了在與患者接觸過程中，應(yīng)注意個(gè)人的手衛(wèi)生，如果有上感癥狀，應(yīng)注意做好個(gè)人防護(hù)，避免患者的院內(nèi)感染；另外，也向?qū)W生特別強(qiáng)調(diào)了保護(hù)性醫(yī)療，應(yīng)注意不要在床旁討論患者病情，以及如何應(yīng)對(duì)患者提出的有關(guān)病情及治療方面的提問，讓學(xué)生在見習(xí)階段就建立與患者正確溝通的意識(shí)。