腫瘤患者護理風(fēng)險共享治理實踐

劉小紅，謝志潔，張晨晨，陳麗娟，周婧，陳鳳菊，張子云

腫瘤患者常常經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療及其他生物治療，身體虛弱、體力差[1]，易發(fā)生跌倒、管路滑脫、壓瘡、給藥錯誤等不良事件。臨床實際工作中如何為患者提供優(yōu)質(zhì)護理、保障患者安全，是腫瘤護理管理工作中的難點。共享治理是磁性醫(yī)院改善護理工作環(huán)境的主要策略，是通過員工授權(quán)的方式來促進護士控制專業(yè)實踐、參與決策、增加合作及責(zé)任感的動態(tài)過程[2]，目前主要有3種實施模式，分別為委員會模式、以病房為基礎(chǔ)的模式、議會模式。共享治理以合作、平等、責(zé)任感、所有權(quán)[3]為原則，實踐中護士擁有自主性，通過授權(quán)解決護理質(zhì)量、實踐、管理和教育問題[4]，進而為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障患者安全，提升患者滿意度。國外護理領(lǐng)域的共享治理研究涉及急診科、重癥監(jiān)護室等多個學(xué)科[5-7]。我科自2020年7～12月將共享治理應(yīng)用于腫瘤患者的護理風(fēng)險管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本腫瘤科病區(qū)，現(xiàn)有護理人員24名，均為女性，年齡23～46(28.22±3.52)歲，其中碩士1名，本科22名，大專1名；副主任護師1名，主管護師3名，護師20名，共享治理模式在腫瘤患者風(fēng)險管理使用前后護理人員未發(fā)生人員調(diào)動情況。本研究采取前瞻性非同期類實驗設(shè)計，將2020年1～5月(共享治理實施前)收治的428例納入對照組，2020年7～12月(共享治理實施后)收治的354例納入觀察組。患者納入標準：①根據(jù)國際癌癥診斷指南確診為癌癥；②年齡18～75歲，思維清晰；③跌倒Morse評分≥45分，Braden評分≤14分，依據(jù)醫(yī)院管道滑脫高危因素評估表評估患者脫管中、高風(fēng)險；④自愿參加本研究。排除標準：①言語聽力障礙，認知功能障礙；②患有精神疾病或服用精神類藥物。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)管理方法進行護理風(fēng)險管理：患者入院后，護士評估患者風(fēng)險，對中、高風(fēng)險患者落實各項風(fēng)險防范措施。1～2級質(zhì)控分別由護理部及大科委派其他科室護士長完成，3級質(zhì)控由本科室護士長完成。護士長根據(jù)質(zhì)控結(jié)果制訂改進措施，帶領(lǐng)護士進行PDCA持續(xù)改進。觀察組采取共享治理管理,具體如下。

1.2.1組建共享治理指導(dǎo)委員會 實行共享治理前，科室護士長組織護理人員共享治理相關(guān)知識培訓(xùn)3次，課程內(nèi)容包括共享治理概念、研究進展、實施方法，護理質(zhì)量控制標準等內(nèi)容，由病區(qū)護士長及有管理經(jīng)驗的組長授課，每次培訓(xùn)時間為1.5～2.0 h。護士集體討論并同意病區(qū)開展共享治理，經(jīng)護理部批準后成立共享治理實踐病區(qū)。成立由1名護士長、4名風(fēng)險管理組長組成的共享治理指導(dǎo)委員會，負責(zé)制訂共享治理實施流程和工作目標，明確共享治理成員職責(zé)。根據(jù)腫瘤科護理管理目標，護士按職稱、年資、學(xué)歷、興趣、個人專業(yè)發(fā)展方向，自由組合成預(yù)防跌倒、壓瘡、管路滑脫及給藥安全風(fēng)險管理小組，各小組設(shè)定1位組長，由成員推選產(chǎn)生。當成員選擇沖突時，護士長在尊重護士意愿的基礎(chǔ)上予以協(xié)調(diào)。風(fēng)險管理小組每組5～6人，為保證護士能有足夠的精力參與共享治理，每名護士只能參與一個小組。

1.2.2共享治理實施步驟

1.2.2.1引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題，明確原因，制訂改進措施 護士長引導(dǎo)各小組成員分組討論風(fēng)險管理中重點、難點、隱藏在冰山下的問題，使用根本原因分析法深入分析，根據(jù)護理部統(tǒng)一制訂的護理風(fēng)險防范集束化措施及科室存在的問題，制訂科室護理風(fēng)險防范改進措施。如預(yù)防跌倒風(fēng)險管理小組針對患者床欄拉起落實率低的問題，小組成員在進行原因分析后，根據(jù)腫瘤患者特點，開展多形式的健康教育[8]。如在高風(fēng)險跌倒患者的床欄上均貼上醒目標識“臥床時請拉起兩側(cè)床欄”、制作跌倒防范視頻以便患者觀看，交接班時重點監(jiān)控高?；颊叽矙诶鹇鋵嵚省Ｔ谟懻撉?，護士長指導(dǎo)成員查閱相關(guān)文獻，并結(jié)合工作中的問題深入思考。討論中使用思維導(dǎo)圖及頭腦風(fēng)暴法，激發(fā)全體成員的熱情，討論氛圍平等、開放、熱烈，充分尊重護士的個人意見，允許不成熟意見的表達。

1.2.2.2落實措施并及時改進問題 將改進措施上報護理部，經(jīng)護理部修改、審核后，組織病區(qū)護理人員學(xué)習(xí)并落實。風(fēng)險管理小組成員每日通過自我監(jiān)督、下-班護士對上-班護士的交叉監(jiān)督檢查措施落實情況，將問題及時發(fā)布在病區(qū)工作群中予以提醒，及時改進；風(fēng)險管理小組長每周匯總風(fēng)險共享治理中的問題、風(fēng)險管理落實情況，并向護士長反饋，護士長根據(jù)反饋結(jié)果，指導(dǎo)改進措施。日常工作中，倡導(dǎo)“我是護理質(zhì)量管理者”“我為人人”，以問題為導(dǎo)向，以患者安全及滿意為目標，在護士長指導(dǎo)下，小組制訂月計劃，小組成員根據(jù)計劃具體實施。小組成員深入病房，評估患者病情、治療、生活自理能力、高危風(fēng)險因素及環(huán)境，根據(jù)評估結(jié)果制訂、修改護理措施，及時主動匯報并解決工作中存在的問題。

1.2.2.3協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、促進，確保共享治理 實施護士長每天跟組追蹤式查房，對小組成員采用引導(dǎo)、啟發(fā)、指導(dǎo)等方式，對共享治理中的問題及時予以指導(dǎo)、協(xié)調(diào)，對護士工作中的成績及時予以肯定和鼓勵，科室每月評選“管理之星”“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)之星”，并將評選結(jié)果公布在病房文化墻上；對護士在工作中提出的有循證依據(jù)的流程、環(huán)境改善給予全面、充分支持。護士長在共享治理工作中重點負責(zé)組織間成員的指導(dǎo)、溝通、協(xié)調(diào)、促進功能和對外交流，努力為成員構(gòu)建合作、平等、責(zé)任感、所有權(quán)的磁性管理環(huán)境，推動護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1.2.2.4護理風(fēng)險管理質(zhì)量控制 每個風(fēng)險小組選派固定的2～3人參加病區(qū)質(zhì)控，為保證檢查的客觀、準確、連續(xù)性，護士長對質(zhì)控人員進行培訓(xùn)。護士長每月20日分配質(zhì)控任務(wù)，質(zhì)控人員分組交叉質(zhì)控，每月25日前提交質(zhì)控結(jié)果。護士長將質(zhì)控結(jié)果從移動護理平臺導(dǎo)出并分發(fā)給各風(fēng)險管理小組組長，風(fēng)險小組根據(jù)檢查結(jié)果進行PDCA[9-11]持續(xù)改進。

1.3評價方法 ①護理質(zhì)量評價。從護理平臺導(dǎo)出護理部、大科質(zhì)控中預(yù)防壓力性損傷、預(yù)防跌倒、預(yù)防管路滑脫及給藥安全護理風(fēng)險防范集束化措施4項落實結(jié)果，檢查人員根據(jù)護理風(fēng)險防范集束化標準對措施落實情況進行“落實”“未落實”或“未涉及”評價。②從護理質(zhì)量管理系統(tǒng)提取科室不良事件上報數(shù)據(jù)，統(tǒng)計兩組患者不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進行χ2、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組4項指標落實率比較 見表2。

表2 兩組4項指標落實率比較 條

2.2兩組患者護理不良事件發(fā)生情況 觀察組發(fā)生不良事件2例，其中跌倒1例，管路滑脫1例；對照組發(fā)生7例，其中壓瘡1例，跌倒3例，給藥錯誤1例，管路滑脫2例。

3 討論

3.1共享治理有利于提升臨床護理服務(wù)質(zhì)量 腫瘤科患者病情復(fù)雜、護理風(fēng)險度高，在護理工作中快速識別高風(fēng)險人群并嚴格落實各項防范措施對保證患者安全十分重要。本研究中，患者平均年齡接近60歲，大部分罹患心腦血管疾病，在接受抗腫瘤治療的同時，還需服用降壓、降脂、降糖等藥物?；颊吣挲g大、自備藥多，容易造成藥物漏服、錯服；同時，這些藥物均為易引起患者發(fā)生跌倒的藥物，用藥宣教不及時患者容易發(fā)生跌倒。共享治療前，預(yù)防跌倒、預(yù)防管路滑脫及給藥安全管理依賴于護士長事后檢查、督促，明顯存在滯后性，且條目過多，護士工作時容易忽視一些細節(jié)。

共享治理區(qū)別于傳統(tǒng)的護理管理方式，它以“利他”出發(fā)，護士從價值共創(chuàng)的角度出發(fā)來思考問題，變原來的“要我做”到“我要做”。共享治理中，通過授權(quán)與決策，護士能有效識別工作中需要完善的重點、以及需要改進的領(lǐng)域來影響專業(yè)實踐。作為一種創(chuàng)新的管理方式，共享治理最大程度地發(fā)揮了每名護理參與者的專業(yè)自主性、提高了護士的參與度及工作效率，能有效改善患者結(jié)局和護理照護質(zhì)量，逐漸被護理人員接受和認可[12]。

在共享治理實施前，護理質(zhì)控通過護理部質(zhì)控組、護士長以隨機抽查、專項檢查、臨床護理查房方式完成，工作中風(fēng)險細節(jié)問題的發(fā)現(xiàn)具有滯后、片面性。在護理工作中，護士往往被動接受上級護理風(fēng)險管理，以落實護理部及科室制訂的各項護理風(fēng)險質(zhì)控要求為工作目標[13]，缺乏評判性思維、積極性及主觀能動性，極大限制了護士護理風(fēng)險認知水平的提高。共享治理改變了傳統(tǒng)的由護理部、護士長等管理層人員直接下達護理質(zhì)量改善措施的管理方式，護士參與質(zhì)量的全程管理，從被管理者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚?。護士對護理措施落實的薄弱環(huán)節(jié)實時糾錯，改變了傳統(tǒng)護理管理滯后性和“亡羊補牢”的弊端，有利于改善臨床護理質(zhì)量[13-14]。共享治理實施后，護士成為護理風(fēng)險的管理員、實施者、質(zhì)控員。護理風(fēng)險小組成員通過對護理風(fēng)險問題的分析和改進措施的制訂、落實和質(zhì)量控制，對存在的問題會進行深入分析，提高了護士護理風(fēng)險識別能力。共享治理中，護士長角色重心也發(fā)生改變，由護理工作中的管理者、監(jiān)督者變成護理工作的協(xié)調(diào)者、促進者。護士長從瑣碎而效率較低的護理管理中解放出來，更有精力帶領(lǐng)護士進行專業(yè)、管理等方面研究，從而提升護理學(xué)科水平和競爭力，促進臨床護理服務(wù)質(zhì)量的提升。實施共享治理后，通過風(fēng)險小組成員的過程控制，能及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險管理中存在的細節(jié)問題，并及時提醒、改進。通過實施共享治理，觀察組預(yù)防跌倒、管路滑脫及給藥安全防范措施的落實率顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，護理不良事件數(shù)也有所下降。

3.2本研究中存在的不足 我國的共享治理研究起步晚，有關(guān)具體實施方法的報道較少，臨床護理人員共享治理認知程度普遍較低。本研究中，雖然科室經(jīng)過3次共享治理相關(guān)知識培訓(xùn)，但該培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，培訓(xùn)后，護士對共享治理的認知停留在基本概念和認知維度，缺乏臨床實際操作經(jīng)驗。共享治理開始后，部分成員擔(dān)心暴露問題會影響同事間關(guān)系，反饋問題不及時或隱瞞問題，這也是共享治理前期推進比較緩慢的主要原因。建議在開展前期將風(fēng)險小組反饋的問題不納入護士月績效考核，減少負向反饋，增加正向反饋，引導(dǎo)全體護理人員參與質(zhì)量管理。如通過每月評選“安全之星”，對問題反饋最多的個人給予表揚、績效考核加分等獎勵，調(diào)動護士的工作積極性。