間質(zhì)性肺疾病患者疲乏影響因素及非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

侯曉潔，傅榮，高莉，孫晶娜，王怡欣，牛倩霞

間質(zhì)性肺疾病(Interstional Lung Disease，ILD)是一組200多種罕見肺部疾病的總稱[1]，主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、胸悶和疲乏。疲乏是由于過度勞累而導(dǎo)致的生理衰退狀態(tài)，是ILD患者最常見的主觀癥狀[2-4]，近年來受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。據(jù)報(bào)道，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者疲乏的發(fā)生率高達(dá)95%，非特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者疲乏發(fā)生率達(dá)70.6%，90%的結(jié)節(jié)病患者報(bào)告疲乏癥狀，其中48%的患者為極度疲乏[1]。ILD患者疲乏發(fā)生率高于其他呼吸疾病。無論病因如何，肺泡實(shí)質(zhì)彌漫性與不可逆性纖維化病變都導(dǎo)致了ILD的同質(zhì)性，隨著肺泡擴(kuò)散能力逐漸下降，肺通氣受限，造成氣體交換障礙[2，5]，運(yùn)動能力受到嚴(yán)重限制，患者往往難以維持一般水平的身體功能，對其自我照顧、情緒、工作、社會交往和生活質(zhì)量等產(chǎn)生重大影響[3，6]。筆者對ILD疲乏的影響因素及非藥物干預(yù)進(jìn)行綜述，為臨床改善ILD患者疲乏狀況提供參考。

1 影響因素

1.2睡眠質(zhì)量 睡眠質(zhì)量差是導(dǎo)致ILD患者疲乏的重要因素[4]。Atkins等[6]的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嗜睡評分是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者疲乏的顯著預(yù)測因子。潘瑞麗等[4]研究顯示，ILD患者的日間功能紊亂和睡眠時(shí)間影響疲乏水平。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)也是導(dǎo)致ILD患者睡眠質(zhì)量差的重要原因，72%的ILD患者存在OSA[9]。Mavroudi等[10]使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀對ILD患者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和結(jié)節(jié)病患者中等程度的OSA非常常見，這可能與ILD患者肥胖或上呼吸道病理改變有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的睡眠護(hù)理，減輕因睡眠不足帶來的疲乏。

1.3營養(yǎng)狀態(tài) ILD患者通常具有較低的體重指數(shù)(BMI)，這可能導(dǎo)致較差的預(yù)后。Shirado等[11]的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2 774例特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者中19%為低BMI，這降低了他們在住院期間日?；顒又械莫?dú)立性。Panagiotou等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ILD患者普遍存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致肌球蛋白含量的變化和肌肉萎縮，改變肌肉的生物能，降低肌肉纖維中的能量依賴性細(xì)胞的功能，最終改變肌肉的收縮性導(dǎo)致肌肉松弛，降低產(chǎn)生能量的能力，從而增加疲乏[13-14]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好對ILD患者的營養(yǎng)評估，積極改善營養(yǎng)狀態(tài)。

1.4肌肉功能 肌肉收縮活動是ILD患者產(chǎn)生疲乏的重要因素，肌肉攜氧能力是疲乏嚴(yán)重程度的一個(gè)潛在調(diào)節(jié)因素。一項(xiàng)對結(jié)節(jié)病患者的研究發(fā)現(xiàn)，男性的肌力與疲乏之間的相關(guān)性較弱，女性的肌力與疲乏之間的相關(guān)性較強(qiáng)[15]。有研究顯示，ILD患者的肌肉功能障礙加重了疲乏和呼吸困難，而呼吸困難又是ILD患者疲乏的顯著預(yù)測因子[6，12]。此外，ILD患者腹肌比膈肌更容易疲乏，一些ILD患者在運(yùn)動過程中出現(xiàn)腹肌疲乏，而腹肌疲乏可能通過增加呼吸困難的感覺而產(chǎn)生疲乏癥狀。但有研究報(bào)道，沒有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示疲乏與肌力的相關(guān)性[16]。關(guān)于肌肉功能對ILD患者疲乏的影響尚無統(tǒng)一定論，目前的相關(guān)研究多為橫斷面研究，有待更多的縱向研究進(jìn)行更深入的分析和論證。

1.6心理情緒 不良心理情緒容易使患者喪失對疾病治療的信心，不利于治療的順利進(jìn)行及醫(yī)患的有效溝通，使患者生活質(zhì)量下降，進(jìn)一步加重疲乏程度[18]。據(jù)報(bào)道，焦慮和抑郁是結(jié)節(jié)病患者疲乏的預(yù)測因子，對負(fù)性事件的焦慮敏感指數(shù)是結(jié)節(jié)病患者疲乏的顯著預(yù)測因子[19]，患者對身體癥狀的焦慮恐懼等不良心理情緒會影響其對疲乏的感知。而一項(xiàng)關(guān)于ILD患者對疾病管理的信心和生活質(zhì)量的關(guān)系研究表明，研究數(shù)據(jù)尚不能顯示結(jié)節(jié)病患者的心理因素與疲乏的關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者對疾病管理的信心與其抑郁和疲乏癥狀呈顯著負(fù)相關(guān)[20]。提示臨床應(yīng)重視心理護(hù)理，積極鼓勵(lì)患者，努力提高其對疾病管理的信心，以減輕疲乏感知。

2 疲乏常用評估工具

2.1普適性量表 ①疲乏嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)。是ILD患者疲乏情況常用的測評工具，用來評估患者可感知到的功能性疲乏。該量表由9個(gè)條目的問題組成，評估疲乏的感受以及對活動工作造成的影響等，每個(gè)條目評分為1～7分，分?jǐn)?shù)越高，表示疲乏程度越重[21]，量表具有良好的信效度。但其作為單維度量表僅能測量疲乏的嚴(yán)重程度，臨床可與多維度測評指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用來更好地評估患者的疲乏水平。②視覺模擬疲乏量表(Visual Analog Scale for Fatigue，VAS-F)。為單維度疲乏評估工具，在刻度100 mm的線段做好標(biāo)識，疲乏強(qiáng)度以距離起點(diǎn)刻度的數(shù)值為單位計(jì)算，起點(diǎn)端表示一點(diǎn)也不疲乏，另一端則表示完全疲乏。分?jǐn)?shù)越高，疲乏程度越強(qiáng)。該量表方便臨床為急性期或重度ILD患者快速評估及識別疲乏，目前已被用于測量結(jié)節(jié)病患者運(yùn)動導(dǎo)致的急性疲乏，顯示出良好的可信性和對疲乏變化的敏感性[22]。③多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Index-20，MFI-20)。包括總體疲乏、軀體疲乏、腦力疲乏、活力下降、動機(jī)缺乏5個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分計(jì)分法，分值越高疲乏程度越重。該量表在我國多個(gè)人群中具有較好的信效度，適合對ILD患者穩(wěn)定期進(jìn)行多維度全面的疲乏評估[4]。④疲勞量表-14(Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14)。由14個(gè)與身心疲乏相關(guān)的題項(xiàng)組成，其中11個(gè)題項(xiàng)正向計(jì)分，回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分；3個(gè)題項(xiàng)反向計(jì)分，回答“是”計(jì)0分，回答“否”計(jì)1分；總分0～14分，分?jǐn)?shù)越高，疲乏感越強(qiáng)。可用于臨床療效評估和疲乏篩選。⑤其他評定量表。疲乏評定量表(Fatigue Assessment Instrument，F(xiàn)AI)、多維度疲乏評估量表(Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF)、慢性病治療功能評估-疲乏亞量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale，F(xiàn)ACIT-F)等疲乏測量工具也在ILD患者疲乏的評估中有所應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者實(shí)際情況，在臨床疲乏評估中選擇合適的評估工具，開展縱向研究，以更準(zhǔn)確地反映因素之間的關(guān)聯(lián)性。

2.2特異性量表 測量ILD患者疲乏的特異性量表主要有疲乏評估量表(Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS)和結(jié)節(jié)病疲乏評估量表，兩者都是為評估結(jié)節(jié)病患者疲乏而開發(fā)。其中FAS最常用，包括身體疲勞、心理疲勞各5個(gè)問題，總分10～50分，分?jǐn)?shù)≥22分表示存在疲勞，≥34表示嚴(yán)重疲勞。目前該量表已應(yīng)用于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等患者的疲乏評估，具有良好的信度和效度[1，3]。以上2個(gè)量表尚無特定統(tǒng)一的的中文版本，我國研究者應(yīng)用前需要翻譯并在臨床中進(jìn)行調(diào)適。針對ILD疲乏的特異性量表較少，易出現(xiàn)測評工具無法完全契合ILD各種疾病特點(diǎn)的情況，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)量表的研發(fā)。

3 非藥物干預(yù)

3.1運(yùn)動訓(xùn)練

有證據(jù)顯示，運(yùn)動訓(xùn)練為ILD患者帶來了積極影響；運(yùn)動訓(xùn)練可能通過提高患者運(yùn)動能力和肌肉力量來降低疲乏，改善心理健康[23-24]。目前已用于ILD患者運(yùn)動干預(yù)的方式有多種，臨床仍需更多的研究，為患者制訂個(gè)體化的最佳訓(xùn)練計(jì)劃，減輕ILD患者疲乏。

3.1.1個(gè)性化選擇運(yùn)動方式 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ILD患者進(jìn)行為期8周的有氧運(yùn)動后，6MWD顯著增加，患者疲乏嚴(yán)重程度也隨之降低[25]。Keyser等[2]對不同病因的ILD患者進(jìn)行為期10周的有氧運(yùn)動干預(yù)后，疲乏得分比基線降低11%，6MWD比基線長約50 m，同時(shí)觀察到ILD患者感知疲乏嚴(yán)重程度降低和體力活動改善。Kullberg等[26]對11例未經(jīng)治療的初診結(jié)節(jié)病患者進(jìn)行12周的高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練方案遵循指南制訂，由10 min的固定式自行車和9個(gè)高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練組成，訓(xùn)練強(qiáng)度為1 RM的80%(RM，即最大反復(fù)次數(shù)，指在一定負(fù)荷下，能進(jìn)行動作的最大次數(shù))，每周2次，每次60 min，可增加患者肌肉強(qiáng)度，減輕疲乏癥狀。臨床應(yīng)為ILD患者選擇合適類型的運(yùn)動方式與運(yùn)動強(qiáng)度。當(dāng)運(yùn)動過于劇烈時(shí)，反而可能會增加疲乏感，這是因?yàn)楫?dāng)劇烈活動時(shí)，需要增加高能量磷酸鹽來抑制能量需求，肌漿離子濃度超過細(xì)胞內(nèi)緩沖能力，離子與底物競爭代謝途徑中的結(jié)合位點(diǎn)、離子泵和跨橋結(jié)合位點(diǎn)，限制了活動的持續(xù)性，因此出現(xiàn)疲乏狀態(tài)[27]。運(yùn)動與疲乏的雙向性提示研究者仍需針對如何衡量ILD患者運(yùn)動量、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時(shí)間與疲乏之間的關(guān)系做進(jìn)一步探究。

3.1.2提高運(yùn)動依從性 與中強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練相比，高強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練具有更高的時(shí)間效率和樂趣，這對提高患者運(yùn)動依從性有一定的臨床意義[28-29]。Grongstad等[22]對結(jié)節(jié)病患者中進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練與中強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種訓(xùn)練強(qiáng)度對患者疲乏程度的影響沒有差異，表明高強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練在結(jié)節(jié)病患者的鍛煉計(jì)劃中是可行的。結(jié)節(jié)病患者的運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)基于個(gè)人偏好來考慮，而不是基于疲乏程度。Kuys等[30]對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行基于游戲的有氧運(yùn)動，根據(jù)每例患者的喜好和活動能力制訂游戲活動，如拳擊、跑步、田徑練習(xí)或舞蹈；對照組在跑步機(jī)或自行車上進(jìn)行中等強(qiáng)度的間歇訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)動依從性更好，更愉快。有趣的運(yùn)動會增加運(yùn)動的動力，且不會增加疲乏。臨床對于ILD患者運(yùn)動依從性干預(yù)的研究較少，仍有待更多高質(zhì)量的研究去探索。

3.2動態(tài)氧療 缺氧可能會加重促炎癥反應(yīng)和高氧化應(yīng)激，而這正是導(dǎo)致肌肉萎縮和功能障礙的2個(gè)重要相關(guān)因素[31]。Marillier等[32]對慢性纖維化ILD患者進(jìn)行1項(xiàng)前瞻性對照單盲研究，用Douglas袋分別填充氧氣和醫(yī)療空氣，實(shí)驗(yàn)組在運(yùn)動期間補(bǔ)充氧氣，對照組補(bǔ)充空氣，結(jié)果顯示勞累時(shí)補(bǔ)氧可顯著改善患者腿部肌肉氧合和疲乏，這可能與補(bǔ)氧逆轉(zhuǎn)了勞力性低氧血癥有關(guān)。Holland等[21]開展的1項(xiàng)針對纖維化ILD患者的雙盲多地點(diǎn)隨機(jī)對照試驗(yàn)，參與者將使用單肩便攜式氧氣濃縮器(POC)背包，POC除輸送的氣體不同外，在外觀、重量和操作方面都相同；實(shí)驗(yàn)組使用POC接受動態(tài)氧氣治療，對照組使用POC輸送空氣，鼓勵(lì)患者在任何體育活動的時(shí)候使用POC，動態(tài)氧療對疲乏的影響是其中1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，該研究尚在進(jìn)行中，研究結(jié)果將為臨床實(shí)踐提供重要參考依據(jù)。目前動態(tài)氧療對ILD患者疲乏的干預(yù)效果僅在纖維化ILD患者中得到證實(shí)，而在其他ILD患者中的干預(yù)效果仍需研究者去驗(yàn)證。

3.3持續(xù)氣道正壓通氣 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)可對上氣道提供一種物理性壓力支撐，防止睡眠時(shí)氣道塌陷，降低睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea-Hypopnea Index，AHI)，改善睡眠質(zhì)量，減少心血管方面的并發(fā)癥[33]。對于合并OSA的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者，CPAP治療可提高患者睡眠和生活質(zhì)量。Mermigkis等[34]對CPAP影響合并OSA的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者睡眠和整體生活質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，患者疲乏癥狀有明顯改善。另一項(xiàng)多中心研究納入92例未經(jīng)治療的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者，24個(gè)月后，患者生活質(zhì)量和睡眠都顯著改善[35]。Mari等[36]進(jìn)行的1項(xiàng)為期3個(gè)月的隊(duì)列研究顯示，CPAP治療對合并OSA的結(jié)節(jié)病患者的疲乏和困倦有積極影響，CPAP治療期間依從性好的結(jié)節(jié)病患者的疲乏和白天嗜睡癥狀得到明顯改善。盡管這些研究均證明了CPAP對ILD患者的良好應(yīng)用前景，但缺乏長期隨訪，CPAP對ILD患者疲乏干預(yù)的普遍性和長期結(jié)局仍有待進(jìn)一步研究。

3.4正念訓(xùn)練 正念訓(xùn)練旨在減少壓力和緊張，幫助練習(xí)者獲得達(dá)到正念狀態(tài)所需的平靜。近年來，正念訓(xùn)練已被廣泛用于治療醫(yī)學(xué)和心理領(lǐng)域的疾病，是緩解慢性疲乏的有效療法[37]。Sgalla等[38]對ILD患者使用正念減壓療法，安排專業(yè)人員組織8次會議，依次培訓(xùn)患者身體掃描、靜坐和空中瑜伽3項(xiàng)訓(xùn)練技術(shù)，指導(dǎo)患者在培訓(xùn)完成后回家每天鍛煉45 min，為期1年，結(jié)果顯示正念減壓療法可顯著改善ILD患者的情緒和壓力感知。考慮到正念減壓療法訓(xùn)練時(shí)間較長，對于功能受限的慢性病患者可行性低，Saket-koo等[39]開發(fā)了一種改良版本，每次練習(xí)時(shí)間為3～15 min，用于患有硬皮病、結(jié)節(jié)病和肺纖維化的患者，有較好的患者滿意度，是1項(xiàng)有效的實(shí)踐。

3.5遠(yuǎn)程干預(yù)

3.5.1以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)計(jì)劃 肺康復(fù)可改善不同病因、不同程度ILD患者的呼吸困難、運(yùn)動能力和疲乏[40-41]。Ozalevli等[42]為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者制訂了家庭肺康復(fù)計(jì)劃，包括縮唇呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動、腹式呼吸、上下肢運(yùn)動、呼吸控制和步行計(jì)劃等，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的疲乏耐受力訓(xùn)練，每天3次，每周5 d，研究者通過每周1次的電話和每天的鍛煉查詢對患者實(shí)行遠(yuǎn)程訓(xùn)練監(jiān)督，結(jié)果患者的呼吸困難和腿部疲乏癥狀顯著降低。表明以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)計(jì)劃可以顯著改善特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者的呼吸困難和疲乏程度，提高生活質(zhì)量。

3.5.2遠(yuǎn)程電子信息化設(shè)備 家庭監(jiān)測有利于刺激和改善患者自我管理能力。在健康人和慢性病患者中，用于娛樂和研究的可穿戴式活動跟蹤器(Activity Tracker，AT)的使用正在增加。Drent等[43]首次利用智能手機(jī)對結(jié)節(jié)病患者的活動和疲乏進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，患者可在智能手機(jī)上查看自己的步數(shù)、活動強(qiáng)度和活動時(shí)長，治療師也可在客戶端監(jiān)控這些參數(shù)，結(jié)果顯示，穿戴活動跟蹤器可有效提高結(jié)節(jié)病患者的運(yùn)動性能并減少疲乏，參與者均贊同活動跟蹤器的效果，認(rèn)為佩戴活動跟蹤器可刺激他們更積極的活動，并能有效洞察疲乏現(xiàn)象。有監(jiān)督的體育鍛煉計(jì)劃可有效改善患者的疲乏和運(yùn)動能力[44]。Moor等[45]借助eHealth軟件監(jiān)測特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者每日家庭肺活量測定結(jié)果、每周癥狀和用藥不良反應(yīng)，患者可及時(shí)獲得相關(guān)疾病指導(dǎo)，結(jié)果顯示疲乏改善不明顯，但有助于改善患者心理健康，且不會增加焦慮水平。此研究時(shí)間較短，需要持續(xù)時(shí)間較長的觀察進(jìn)一步驗(yàn)證效果。

綜上所述，ILD患者疲乏發(fā)生率高于其他呼吸疾病，對患者的生產(chǎn)生活造成重大影響。疲乏是一個(gè)主觀性的多維體驗(yàn)，影響因素較多，作用機(jī)制復(fù)雜，目前與ILD相關(guān)的特異性評估工具欠缺。在未來的研究中，研究者需注重評估工具的研發(fā)與改進(jìn)，進(jìn)一步探究導(dǎo)致ILD患者疲乏的危險(xiǎn)因素，針對危險(xiǎn)因素靶向采取應(yīng)對措施，探索更多可行有效的干預(yù)方法，以改善ILD患者的疲乏狀態(tài)。