腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和影響因素的研究進(jìn)展

范思雨，馮芳茗，王修玉，孫夢晨，殷 實(shí)

根據(jù)全球癌癥研究組織對(duì)185個(gè)國家36種癌癥的發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)，2020年全球新診斷癌癥達(dá)1 930萬例，且癌癥已經(jīng)成為中國死亡排名第1位的疾病[1]。Pressoir等[2]研究報(bào)告指出，隨著營養(yǎng)狀況的下降，腫瘤病人的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增多，且營養(yǎng)不良會(huì)激發(fā)治療方法中的毒副作用，使之抗腫瘤治療反應(yīng)性差，死亡率增高，既增加病人的住院時(shí)間，又增加治療費(fèi)用。本研究對(duì)近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念

“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”不同于“發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)”，它是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀態(tài)導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[3]，例如住院時(shí)間延長，生理功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口愈合慢，住院費(fèi)用增加等。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人不一定存在營養(yǎng)不良,但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良。“營養(yǎng)不良”包括營養(yǎng)過量和營養(yǎng)不足[4]。本研究聚焦于營養(yǎng)不足。

2 常見營養(yǎng)評(píng)估的工具

臨床營養(yǎng)評(píng)估的方法各不相同，如生化檢查：血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HGB)等；對(duì)人體測量的檢查：身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、檢測肌肉和皮下脂肪消耗等；機(jī)體營養(yǎng)成分評(píng)估：相位角等。但是王金寧等[5]認(rèn)為水腫、脫水等因素的存在也會(huì)影響人體測量的結(jié)果。因此，要全面準(zhǔn)確地判斷病人的營養(yǎng)狀況，還需使用系統(tǒng)的營養(yǎng)篩查和評(píng)估工具。見表1。

2.1 病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment PG-SGA)1984年，Detsky等[6]以外科住院病人為基礎(chǔ)，建立了SGA評(píng)估法。后由美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用。SGA是營養(yǎng)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),適用于一般住院病人,包括腫瘤病人及老年病人。PG-SGA則是建立在SGA基礎(chǔ)上，腫瘤病人優(yōu)先選擇PG-SGA。PG-SGA[7]同樣建議應(yīng)用于癌癥門診病人，因?yàn)樗烁暾臄?shù)據(jù)，包括人體測量、生化、臨床、飲食變量以及與癌癥治療和共患病有關(guān)的變量。這一工具不僅確定了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而且還確定了營養(yǎng)狀況的數(shù)據(jù)，從而能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行后續(xù)監(jiān)測。Zhang等[8]的研究結(jié)果表明，PG-SGA比營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)更適合于評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況。PG-SGA也被推薦給接受放療的病人使用，但它在放療病人中的應(yīng)用有待研究。

2.2 微量營養(yǎng)評(píng)估法(Mini Nutritional Assessment,MNA) MNA是一種專門用于老年腫瘤病人的評(píng)估方法。是1996年Guigoz等[9]建立的?；緝?nèi)容包括人體指標(biāo)、整體評(píng)價(jià)、膳食評(píng)價(jià)及自我評(píng)價(jià)4個(gè)方面?？偡譃?0分，MNA<17分表示病人營養(yǎng)不良；MNA 17.0～23.5分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。Holvoet等[10]認(rèn)為,MNA中一個(gè)短表格篩查工具(MNA-SF)只包括6項(xiàng)內(nèi)容，其與透析病人死亡率具有相關(guān)性，且該量表具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值，可以將其作為透析病人營養(yǎng)狀況的評(píng)估工具。

以上所闡述的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)不良評(píng)估工具，雖能較為準(zhǔn)確地評(píng)估病人營養(yǎng)狀況，但在臨床實(shí)際工作中，常將篩查工具與評(píng)估工具結(jié)合使用，評(píng)估過程復(fù)雜。相關(guān)研究顯示，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建，可將篩查與評(píng)估二者結(jié)合，簡化評(píng)估程序，為早期篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防管理，糾正營養(yǎng)不良，提供新思路。此類模型的構(gòu)建，就目前所查，尚無此類模型的研究，其發(fā)展仍值得進(jìn)一步探索。

3 常見營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(見表2)

3.1 NRS 2002 NRS 2002是ESPEN和中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(CSPEN) 推薦的，以Kondrup[11]為首的專家們基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究制定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分=疾病有關(guān)評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)評(píng)分+年齡評(píng)分。其要點(diǎn)相加，總分≥3分表明存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而不是營養(yǎng)不良。此時(shí)表明病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制訂一項(xiàng)營養(yǎng)支持計(jì)劃，就營養(yǎng)支持的需要進(jìn)行進(jìn)一步的營養(yǎng)評(píng)估。有學(xué)者認(rèn)為NRS 2002可用于住院病人的營養(yǎng)支持和癌癥門診病人的診斷[7]。Müller-Richter等[12]認(rèn)為NRS 2002也可用于頭頸部腫瘤早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

3.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) MUST是英國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)于2003年開發(fā)的一種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[13]，其包括體質(zhì)指數(shù)、體重減輕和因疾病引起的飲食狀況3個(gè)方面。營養(yǎng)不良程度分為3個(gè)等級(jí):0分為低風(fēng)險(xiǎn)、1分為中等風(fēng)險(xiǎn)、≥2分為高風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)者需給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。MUST簡潔明了，評(píng)估時(shí)長一般只需3～5 min。Ye等[14]表示MUST在鑒別營養(yǎng)不良的胃腸癌老年病人中表現(xiàn)最好，并與新的ESPEN營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)。

3.3 營養(yǎng)不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool,MST) 1999年，F(xiàn)erguson等[15]基于408例急診成年病人的研究中得到了該量表，后被美國膳食協(xié)會(huì)推薦。該量表包括食欲和最近6個(gè)月體重減輕情況。分值為0～7分，≥2分則存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。MST是一種簡單而便捷的營養(yǎng)工具[16]，其在接受放療和化療的癌癥門診病人中得到了驗(yàn)證。

表2 常見營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具比較

4 腫瘤人群營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

基于文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤的類型、腫瘤的分期有密切關(guān)系。張琳等[17]通過對(duì)421例住院腫瘤病人的研究提出，營養(yǎng)不足發(fā)生率為44.2%，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為68.6%。張曉芹等[4]研究得出不同類型腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率由高到低依次為上消化道腫瘤(94.6%)、肝膽腫瘤(85.7%)、胰腺癌(80.0%)、頭頸部腫瘤(75.0%)、下消化道腫瘤(57.7%)；營養(yǎng)不足的發(fā)生率由高到低依次為頭頸部腫瘤(58.3%)、上消化道腫瘤(21.6%)、肝膽腫瘤(14.3%)、下消化道腫瘤(11.5%)、胰腺癌(10.0%)；Ⅰ期、Ⅱ期病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為0，而Ⅲ期、Ⅳ期病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為18.2%和69.5%。因此，早期提供相應(yīng)的營養(yǎng)支持來改變病人的臨床結(jié)局十分必要。

營養(yǎng)支持又稱營養(yǎng)療法，是指以補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正營養(yǎng)不足為目的的臨床治療方法。匡榮康等[18]對(duì)430例胃腸道腫瘤病人的營養(yǎng)支持調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率高達(dá)57.2%，其中有58.9%接受了術(shù)前營養(yǎng)支持治療，但無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人中也有46.2%接受了術(shù)前營養(yǎng)支持，說明盲目的營養(yǎng)支持會(huì)促使醫(yī)療資源的浪費(fèi)且加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高昆等[19]對(duì)82例老年胃腸道腫瘤病人實(shí)施全腸外營養(yǎng)支持發(fā)現(xiàn)，其能夠有效改善病人的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防營養(yǎng)不良，減少感染等并發(fā)癥，促進(jìn)病情改善。鄧桂芳等[20]對(duì)行手術(shù)治療的97例消化道惡性腫瘤病人實(shí)施術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)后發(fā)現(xiàn)，可以縮短病人術(shù)后住院時(shí)間,減少住院期間BMI的下降。Yalcin等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在真正有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人中只有30%～60%的病人得到了準(zhǔn)確的營養(yǎng)支持而不恰當(dāng)、盲目的營養(yǎng)支持反而會(huì)增加病人的身體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

目前，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具眾多，很難對(duì)營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，也很難對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行比較；且腫瘤病人的營養(yǎng)支持主要集中于胃腸道、消化道腫瘤病人，對(duì)于其他病種腫瘤的相關(guān)研究較少；腫瘤病人存在營養(yǎng)支持率低、營養(yǎng)方式不合理的現(xiàn)象。因此，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的專業(yè)化、腫瘤病人營養(yǎng)支持的普及、特異性腫瘤病人營養(yǎng)支持的范圍、方式仍然是今后臨床研究的方向。

5 影響營養(yǎng)篩查準(zhǔn)確性的常見因素

5.1 年齡 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而增加。老年腫瘤病人由于飲食少，活動(dòng)少，代謝率低，消化道功能下降，隨著年齡的增長，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題[22]。葉國棟等[23]分析65歲以上老年腹部惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況表明，普外科惡性腫瘤老年病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為30.1%，80歲以上老年病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37.5%。此結(jié)果與陳滿宇等[22]的研究結(jié)果相一致，故臨床工作中對(duì)高齡腫瘤病人應(yīng)著重關(guān)注。

5.2 放化療的副作用 近年來，藥物和非藥物方法的迅速發(fā)展，雖延緩了腫瘤病人疾病的進(jìn)程，但也對(duì)病人的營養(yǎng)狀況造成一定的影響。周欣等[24]對(duì)腫瘤病人的調(diào)查顯示，74.22%的腫瘤病人認(rèn)為化療是影響其住院期間營養(yǎng)攝入的主要因素?；熕幬镆鸩煌潭鹊氖秤麥p退、惡心、嘔吐是攝取量減少的主要原因。且發(fā)現(xiàn)放化療藥物會(huì)對(duì)腫瘤病人的腸道黏膜造成損傷，并會(huì)引起病人惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)。

5.3 心理因素 眾所周知，腫瘤病人由于疾病因素或生理缺陷會(huì)出現(xiàn)一系列心理問題，其中焦慮則是一個(gè)導(dǎo)致病人食物攝入減少和體重減輕的風(fēng)險(xiǎn)因素。在腫瘤病人中，頭頸癌(HNCA)病人的心理問題發(fā)生率最高，據(jù)報(bào)道高達(dá)44%[25]。在王努等[26]的研究中發(fā)現(xiàn)焦慮與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性：喉癌術(shù)后病人的中重度焦慮會(huì)降低術(shù)后營養(yǎng)狀況，可能抑制免疫功能，影響病人的生活質(zhì)量及預(yù)后。

5.4 缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)合作 MDT是由來自外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等科室專家組成的工作組。針對(duì)某一疾病，通過定期會(huì)診形式，提出適合病人的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案[27]。腫瘤病人的營養(yǎng)支持同樣需要多學(xué)科的合作才能發(fā)揮作用。Lin等[28]的研究通過MDT合作，提高了腫瘤病人的白蛋白和前白蛋白水平，改善了其生活水平和生活質(zhì)量。

6 常用的營養(yǎng)支持方法

營養(yǎng)支持是一個(gè)循序漸進(jìn)的干預(yù)方式，應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況、臨床狀況、計(jì)劃治療和預(yù)期結(jié)果等對(duì)每例病人進(jìn)行積極管理。其目標(biāo)是預(yù)防或治療營養(yǎng)不良，以便順利完成腫瘤治療，改善病人預(yù)后，并保持功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。ESPEN 2017年出版的《癌癥病人營養(yǎng)管理指南》中指出腫瘤病人的營養(yǎng)支持包括主要營養(yǎng)咨詢、ONS、人工喂養(yǎng)[腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)]等。

6.1 營養(yǎng)咨詢 營養(yǎng)咨詢是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的第一線治療，因?yàn)樗谠黾拥鞍踪|(zhì)攝入量、體重和改善身體組成方面已證明有效。腫瘤病人營養(yǎng)支持指南評(píng)價(jià)指出，可經(jīng)口進(jìn)食腫瘤病人應(yīng)首選強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢；Vlooswijk等[29]認(rèn)為，定期的營養(yǎng)咨詢可以明顯提高依從性。Ballmer等[30]對(duì)消化道腫瘤病人營養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)咨詢組病人的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量明顯改善，每日蛋白質(zhì)攝入量增加(6±4)g。

6.2 ONS ONS是一種有效的營養(yǎng)支持形式，可增加食物中的蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的含量，提供均衡的營養(yǎng)，以滿足身體的營養(yǎng)需要。當(dāng)強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢使經(jīng)口進(jìn)食改善但仍無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求時(shí)可給予ONS。隨著ONS的發(fā)展，Previtali等[31]發(fā)現(xiàn)，要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑都已可采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充的方式進(jìn)行使用。但目前，ONS還沒有發(fā)現(xiàn)可單獨(dú)進(jìn)行運(yùn)用，臨床上常將ONS與營養(yǎng)咨詢和人工喂養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行。

6.3 人工喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)分為EN和PN兩種。當(dāng)無法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予人工營養(yǎng)。EN的主要方式是經(jīng)口攝入，同時(shí)滿足機(jī)體均衡性、營養(yǎng)高、高效率的需要；若病人因口咽外傷等因素?zé)o法張口時(shí)，臨床常用鼻飼法提供EN支持。但對(duì)于嚴(yán)重胃腸功能紊亂的病人常采用PN支持，PN常采用靜脈途徑給予營養(yǎng)支持。PN支持可在短時(shí)間內(nèi)改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)，有利于組織的生長。對(duì)腫瘤病人實(shí)施人工喂養(yǎng)應(yīng)首選EN，當(dāng)EN 無法實(shí)施或不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求或希望在短時(shí)間內(nèi)改善病人營養(yǎng)狀況時(shí)，則給予PN。多項(xiàng)針對(duì)腫瘤病人的Meta分析結(jié)果均證實(shí)EN比PN更有效。Chow等[32]對(duì)36項(xiàng)比較EN和PN在癌癥病人中作用的研究中得出，EN營養(yǎng)支持法可顯著降低腫瘤病人感染的發(fā)生率。劉曉青等[33]Meta分析得出，與PN相比，EN能顯著降低術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，此外，EN在改善營養(yǎng)狀態(tài)、增加體重和降低費(fèi)用方面優(yōu)于PN，副反應(yīng)少于PN。

基于文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，大多營養(yǎng)支持聚焦于消化道腫瘤，其他部位的營養(yǎng)支持有待研究；對(duì)于人工喂養(yǎng)，雖增加了腫瘤病人的營養(yǎng)水平，但同時(shí)也增加了菌群紊亂、創(chuàng)面損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

7 展望

癌癥是影響死亡率的主要原因之一，與此同時(shí)癌癥病人的營養(yǎng)問題也值得我們進(jìn)一步重視，營養(yǎng)不良不僅會(huì)影響治療結(jié)果、延遲傷口愈合、惡化肌肉功能并增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)降低抗腫瘤治療的耐受性和反應(yīng)性，延長病人住院時(shí)間，增加治療中斷的風(fēng)險(xiǎn)，并可能降低生存率[18]。因此，對(duì)腫瘤病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)支持評(píng)估十分必要。一方面，我國腫瘤營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持率低、營養(yǎng)方式的選擇存在一定的局限性，且臨床上常單一運(yùn)用某一種營養(yǎng)支持方式，忽略了幾種支持方式聯(lián)合的重要性。另一方面，我國對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工作仍不完善，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建可有利于早期篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，并能盡早提供支持。