自我決定理論視角下心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)的影響因素及依從性結(jié)果的系統(tǒng)綜述

徐陽(yáng)陽(yáng)，白雪梅

心臟康復(fù)是指促進(jìn)健康生活方式、延緩或逆轉(zhuǎn)心血管疾病進(jìn)展的綜合干預(yù)手段，用以確保病人生理、心理及社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)并促使他們回歸社會(huì)[1]。它主要包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方[2]，其中運(yùn)動(dòng)處方是心臟康復(fù)的核心[3]。由此可知，心臟康復(fù)參與者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面的依從性對(duì)于提高其健康是至關(guān)重要的。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明心臟康復(fù)在心血管疾病病人生活質(zhì)量、心功能、心理狀態(tài)等方面都是有益的[4-7]，但病人的依從性普遍不高[8-11]。而動(dòng)機(jī)則被認(rèn)為對(duì)提高心臟康復(fù)參與者的依從性有積極影響，如Rouleau等[12]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人進(jìn)行動(dòng)機(jī)性干預(yù)，能夠提高其心臟康復(fù)的依從性。在幾種動(dòng)機(jī)理論中，自我決定理論(self-determination theory，SDT)在心臟康復(fù)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。自我決定理論根據(jù)自主程度將動(dòng)機(jī)劃分為自主動(dòng)機(jī)(識(shí)別，整合，內(nèi)在動(dòng)機(jī))與控制動(dòng)機(jī)(外在調(diào)節(jié)，內(nèi)投)并以動(dòng)機(jī)為核心將個(gè)人的積極或者消極行為與特定社會(huì)環(huán)境因素聯(lián)系起來(lái)，三者關(guān)系為特定社會(huì)環(huán)境因素通過(guò)影響個(gè)人的基本心理需求(自主、能力及相關(guān))來(lái)影響其動(dòng)機(jī)進(jìn)而導(dǎo)致積極或者消極的行為結(jié)果[13-15]。由此可知，在自我決定理論中，來(lái)自社會(huì)環(huán)境中的自主支持為自變量，基本心理需求與動(dòng)機(jī)為中介變量，積極的認(rèn)知、行為、心理健康等結(jié)果為因變量；動(dòng)機(jī)的影響因素包括社會(huì)環(huán)境因素(間接因素)及三大基本心理需求滿意度(直接因素)。因此，通過(guò)研究心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)的影響因素及依從性結(jié)果，心臟康復(fù)干預(yù)者能以此設(shè)計(jì)及實(shí)施干預(yù)措施，以提高心臟康復(fù)參與者的依從性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：基于自我決定理論視角的定量或定性研究，側(cè)重于影響因素、動(dòng)機(jī)及心臟康復(fù)依從性的描述；②研究對(duì)象：進(jìn)行心臟康復(fù)的心血管疾病病人；③結(jié)局指標(biāo)：以鍛煉量為主，如7 d體育活動(dòng)量。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法獲取全文；②數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 本研究確定3個(gè)檢索策略概念，分別為“基于自我決定理論的動(dòng)機(jī)”“自主支持、基本心理需求與結(jié)果”“心臟康復(fù)”。本研究檢索中文和英文數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表的文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、Embase、CINHAL；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)(CBM)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索文獻(xiàn)庫(kù)從建庫(kù)到2021年1月17日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“內(nèi)在動(dòng)機(jī)/外在動(dòng)機(jī)/控制動(dòng)機(jī)/自主動(dòng)機(jī)/自我決定/自我決定理論/自我調(diào)節(jié)/SDT”“自主支持/自主需求/能力需求/相關(guān)需求/行為/認(rèn)知/情緒/結(jié)果/結(jié)局”“心臟康復(fù)/心臟康復(fù)項(xiàng)目/心血管康復(fù)/心血管康復(fù)項(xiàng)目”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“personal autonomy/motivation/intrinsic motivation/extrinsic motivation/controlled motivation/autonomous motivation/self determination/self determination theory/self regulation/SDT”“autonomy support/autonomy/competence/relatedness/behavior/cognition/emotions/outcome/consequence”“cardiac rehabilitation/cardiac rehabilitation program/cardiovascular rehabilitation /cardiovascular rehabilitation program”。檢索途經(jīng)為自由詞檢索和主題詞檢索相結(jié)合。檢索過(guò)程由雙人獨(dú)立完成。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如果對(duì)納入文獻(xiàn)有異議，則由第3名研究人員進(jìn)行審核。資料提取的內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、數(shù)據(jù)收集方式、數(shù)據(jù)分析方式、基于自我決定理論的心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)的影響因素及依從性結(jié)果三者之間的聯(lián)系、質(zhì)量等級(jí)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成。根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[16]推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)方法、分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告可能性及其他方面偏倚情況七大方面。每項(xiàng)內(nèi)容以偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚進(jìn)行評(píng)估。完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)的研究表明其偏倚可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；部分符合以上標(biāo)準(zhǔn)的研究表明其偏倚可能性中等，質(zhì)量等級(jí)為B；完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的研究表明其偏倚可能性大，質(zhì)量等級(jí)為C。根據(jù)流行病學(xué)研究報(bào)告聲明(STROBE Statement)(可用于隊(duì)列、病例對(duì)照和橫斷面研究)對(duì)納入的觀察性研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。STROBE Statement[17]中包括題目和摘要、引言、方法、結(jié)果、討論和其他信息六大部分，共列出22項(xiàng)條目清單和要求。納入評(píng)估的觀察性研究均需進(jìn)行STROBE評(píng)分(每項(xiàng)1分，最多22分)，STROBE評(píng)分低于11分的研究需排除[18]。

1.5 分析方法 本研究采用定性分析方法，系統(tǒng)歸納描述納入文獻(xiàn)的信息。主要內(nèi)容為兩部分。第一部分為納入文獻(xiàn)的基本情況，包括樣本量、研究對(duì)象的年齡分布、研究對(duì)象的性別比例、研究設(shè)計(jì)、研究質(zhì)量評(píng)分；第二部分為基于自我決定理論，對(duì)心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)的影響因素及依從性結(jié)果進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照文獻(xiàn)檢索策略檢索出文獻(xiàn)共1 164篇，中文文獻(xiàn)661篇，英文文獻(xiàn)503篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)后納入文獻(xiàn)987篇，中文文獻(xiàn)659篇，英文文獻(xiàn)328篇。初步閱讀完標(biāo)題、摘要及納排標(biāo)準(zhǔn)后納入文獻(xiàn)31篇，中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)28篇。閱讀完全文后納入文獻(xiàn)5篇[19-23]，均為英文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 總共納入5篇文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)。納入樣本量為937例。研究對(duì)象的年齡為56～65歲，平均年齡為61.85歲。納入的研究對(duì)象中，男性占75%，女性占25%。4篇文獻(xiàn)為具有橫斷面及前瞻性設(shè)計(jì)的描述性研究，1篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性研究。4篇描述性研究的STROBE評(píng)分為14～16分，平均得分為14.75分；1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性研究部分符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為B。具體納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)的影響因素及依從性結(jié)果

2.3.1 直接影響因素(心臟康復(fù)環(huán)境) 1項(xiàng)研究表明心臟康復(fù)環(huán)境期間，干預(yù)者提供的感知自主性支持與參與者的自主動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)，與控制動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)[21]。

2.3.2 間接影響因素(心理需求滿意度) 自主需求滿意度方面，2項(xiàng)研究表明心臟康復(fù)期間，參與者自主需求滿意度負(fù)向預(yù)測(cè)無(wú)動(dòng)機(jī)及外在調(diào)節(jié)，正向預(yù)測(cè)內(nèi)在動(dòng)機(jī)且與RAI呈正相關(guān)[19,22]；能力需求滿意度方面，2項(xiàng)研究表明心臟康復(fù)期間，參與者能力需求滿意度與RAI呈正相關(guān)且能正向預(yù)測(cè)內(nèi)在動(dòng)機(jī)、RAI[19,22]；相關(guān)需求方面，2項(xiàng)研究表明心臟康復(fù)期間，參與者相關(guān)需求滿意度正向預(yù)測(cè)識(shí)別調(diào)節(jié)，與RAI沒(méi)有顯著相關(guān)性[19,22]。

2.3.3 依從性結(jié)果 5項(xiàng)研究表明了心臟康復(fù)參與者的動(dòng)機(jī)對(duì)其心臟康復(fù)依從性的意義[19-23]。心臟康復(fù)期間(12周)參與者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)正面預(yù)測(cè)了其從退出心臟康復(fù)后6個(gè)月內(nèi)習(xí)慣性體力活動(dòng)變化[19]。心臟康復(fù)期間(24個(gè)月)具有更高和穩(wěn)定水平的自我決定動(dòng)機(jī)(識(shí)別、整合及內(nèi)在動(dòng)機(jī))的參與者維持其運(yùn)動(dòng)水平的概率更大[20]。心臟康復(fù)期間參與者的自主動(dòng)機(jī)與其退出心臟康復(fù)后1周內(nèi)的平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間及總運(yùn)動(dòng)量呈正相關(guān)并且正向預(yù)測(cè)1周運(yùn)動(dòng)量，而控制動(dòng)機(jī)與運(yùn)動(dòng)量無(wú)關(guān)[21]。心臟康復(fù)期間(6周)參與者的RAI與運(yùn)動(dòng)行為呈正相關(guān)并且正向預(yù)測(cè)其退出心臟康復(fù)后第3周、第6周的運(yùn)動(dòng)變化[22]。心臟康復(fù)期間(4周)參與者的自主動(dòng)機(jī)能夠正向預(yù)測(cè)其從心臟康復(fù)開(kāi)始至隨訪2年內(nèi)運(yùn)動(dòng)總量及強(qiáng)度，控制動(dòng)機(jī)與運(yùn)動(dòng)總量及強(qiáng)度無(wú)關(guān)[23]。

2.4 討論

2.4.1 心臟康復(fù)方案不同 本研究以自我決定理論的角度探討心臟康復(fù)中的動(dòng)機(jī)，但該心臟康復(fù)背景僅限于有監(jiān)督、有干預(yù)的以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)方案，不包括康復(fù)參與者自行進(jìn)行的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。由于每個(gè)國(guó)家及地區(qū)的心臟康復(fù)指南不盡相同，如歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)指出心臟康復(fù)中運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)類型為有氧耐力培訓(xùn)(散步、慢跑、騎自行車(chē)、游泳等)，每周≥3次(最好6次或7次)，每次≥20～30 min，康復(fù)周期為2～16周[24]。因此，該研究納入文獻(xiàn)中的心臟康復(fù)計(jì)劃在內(nèi)容和周期方面有所不同。

2.4.2 心理需求滿意度和心臟康復(fù)環(huán)境能夠預(yù)測(cè)心臟康復(fù)動(dòng)機(jī) 本研究結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)是由心臟康復(fù)參與者的心理需求滿意度及心臟康復(fù)環(huán)境預(yù)測(cè)的。首先是心理需求滿意度與動(dòng)機(jī)的關(guān)系。能力需求、自主需求滿意度與自主動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)，并能正向預(yù)測(cè)自主動(dòng)機(jī)[19,22]，這與之前的研究結(jié)果一致[13,25]。相關(guān)需求滿意度與自主動(dòng)機(jī)的關(guān)系在納入的2篇文獻(xiàn)中有不同的結(jié)論，Rahman等[19]的研究顯示相關(guān)需求滿意度正向預(yù)測(cè)識(shí)別調(diào)節(jié)，Mildestvedt等[23]的研究顯示相關(guān)滿意度需求與自主動(dòng)機(jī)無(wú)顯著相關(guān)性。后者結(jié)果雖與Ryan等[13]的研究結(jié)果不一致，但與Wilson等[26]的研究結(jié)果一致，即相關(guān)需求滿意度與已經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)調(diào)整后的心臟康復(fù)參與者的動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)。其次是心臟康復(fù)環(huán)境與動(dòng)機(jī)的關(guān)系。心臟康復(fù)干預(yù)者提供的自主性支持與參與者的自主動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)[21]，這與之前的研究結(jié)果相一致[13,27]。最后是心臟康復(fù)環(huán)境與心理需求滿意度的關(guān)系。沒(méi)有相關(guān)研究測(cè)試心臟康復(fù)背景下參與者的心理需求與自主性環(huán)境的關(guān)系。因此，在心臟康復(fù)期間，干預(yù)者為參與者提供一個(gè)支持自主的環(huán)境或者滿足參與者能力、自主的需求都可能會(huì)增強(qiáng)其自主動(dòng)機(jī)。

2.4.3 心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)能夠預(yù)測(cè)依從性結(jié)果 自我決定理論指出，自主動(dòng)機(jī)與積極的結(jié)果相關(guān)，控制動(dòng)機(jī)則與消極的結(jié)果相關(guān)[28]。這與本研究的結(jié)果相一致，自主動(dòng)機(jī)與心臟康復(fù)依從性呈正相關(guān)并且能夠正向預(yù)測(cè)心臟康復(fù)依從性[19-23]，控制動(dòng)機(jī)與心臟康復(fù)依從性無(wú)關(guān)[21,23]。

對(duì)心臟康復(fù)依從性，不論是在有干預(yù)、有監(jiān)督的心臟康復(fù)期間還是退出心臟康復(fù)自行運(yùn)動(dòng)期間，參與者的自主動(dòng)機(jī)水平越高，其維持運(yùn)動(dòng)即心臟康復(fù)依從性的可能性越大[19-23]。這一發(fā)現(xiàn)與Teixeira等[28]在運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域中自我決定動(dòng)機(jī)與運(yùn)動(dòng)維持情況的研究結(jié)果相一致。同時(shí)該發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了心臟康復(fù)參與者更高的自主動(dòng)機(jī)水平不僅對(duì)其心臟康復(fù)期間的運(yùn)動(dòng)維持能力有積極影響，更重要的是，對(duì)其退出有監(jiān)督的心臟康復(fù)方案后短期或者長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)維持情況也有積極影響，這與Ryan等[13]的研究結(jié)果相一致。

2.4.4 國(guó)內(nèi)心臟病病人的心臟康復(fù)需求及心臟康復(fù)環(huán)境現(xiàn)狀 當(dāng)前國(guó)內(nèi)心臟病病人的心臟康復(fù)需求水平較低，且心臟康復(fù)環(huán)境并不樂(lè)觀，王品曉等[29]對(duì)60例心臟病病人心臟康復(fù)需求進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)10%的病人愿意參與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，41.67%的病人愿意接受心臟康復(fù)，46.67%的病人希望得到更多關(guān)于心臟康復(fù)的專業(yè)指導(dǎo)，76.67%的病人希望得到家人的支持，86.67%的病人希望健康回歸正常的工作和生活。同時(shí)心臟康復(fù)需長(zhǎng)期堅(jiān)持才有益于病人病情改善，我國(guó)《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[30]建議心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次，每次持續(xù)30～90 min，共3個(gè)月。除此之外，孟佳等[31]的心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)的相關(guān)性研究指出在實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃過(guò)程中，將促進(jìn)病人參與心臟康復(fù)的動(dòng)機(jī)因素考慮在內(nèi)，可以增加心臟康復(fù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示心臟康復(fù)參與者的動(dòng)機(jī)受到心臟康復(fù)環(huán)境及心理需求滿意度的影響，且動(dòng)機(jī)影響其康復(fù)依從性。因此，我國(guó)臨床醫(yī)務(wù)工作者需為心臟康復(fù)參與者提供較好的心臟康復(fù)環(huán)境及增加其心理需求滿意度以增強(qiáng)其自主動(dòng)機(jī)進(jìn)而提高其運(yùn)動(dòng)康復(fù)持久性。

2.4.5 局限性 雖然本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)并得出了相關(guān)結(jié)論，但還存在不足：①在納入的文獻(xiàn)中由于各地的心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)不同，參與者無(wú)法接受同樣的心臟康復(fù)訓(xùn)練，這可能存在心臟康復(fù)效果偏差；②由于納入本研究的文獻(xiàn)存在方法學(xué)異質(zhì)性，無(wú)法對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，這可能會(huì)降低本研究結(jié)論的論證強(qiáng)度；③在納入的文獻(xiàn)中其所使用評(píng)估研究對(duì)象的自我決定動(dòng)機(jī)、心理需求滿意度及心臟康復(fù)依從性的工具及標(biāo)準(zhǔn)不一致，這將影響心臟康復(fù)動(dòng)機(jī)、影響因素及依從性結(jié)果。

3 結(jié)論

通過(guò)增強(qiáng)心臟康復(fù)參與者在心臟康復(fù)期間的自主支持、能力需求滿意度及自主需求滿意度，動(dòng)機(jī)自主水平能得到提升。動(dòng)機(jī)的自主性越強(qiáng)，心臟康復(fù)參與者在有監(jiān)督的心臟康復(fù)期間或者退出心臟康復(fù)方案后進(jìn)行的短期或者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)維持情況方面更持久即心臟康復(fù)依從性更好。因此，在心臟康復(fù)期間，干預(yù)者可以為參與者提供具有自主支持的康復(fù)環(huán)境或者滿足參與者在康復(fù)期間的能力、自主的需求來(lái)提高參與者動(dòng)機(jī)的自主水平，從而提高參與者的心臟康復(fù)依從性。