鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管在重型顱腦損傷患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的療效觀察

俞彩華，王幼紅，何佳樂(lè)

重型顱腦損傷（sTBI）使患者呈應(yīng)激狀態(tài)，處于嚴(yán)重的全身代謝紊亂，能量消耗和蛋白質(zhì)分解代謝增加，負(fù)氮平衡、蛋白質(zhì)合成障礙，導(dǎo)致免疫反應(yīng)能力降低，院內(nèi)感染發(fā)生率高[1]。Yanagawa等[2]認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率，從而改善預(yù)后?！渡窠?jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，sTBI患者早期予以營(yíng)養(yǎng)支持，可有效降低病死率，減少并發(fā)癥。然而sTBI患者通常存在意識(shí)和吞咽功能障礙，胃排空延遲，胃腸道功能紊亂等情況，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易引起誤吸、反流等從而引起肺炎等并發(fā)癥。本文擬觀察鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管對(duì)sTBI患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2020年10月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治sTBI患者94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）單純顱腦損傷，無(wú)合并肝、腎功能損傷及多發(fā)傷等；（3）年齡≥18歲；（4）行手術(shù)治療，且由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及其家屬要求保守治療者；（2）嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（3）臨床資料不全者；（4）術(shù)前存在低蛋白血癥及胃腸道疾病者。其中男68例，女26例；年齡26～79歲，平均（53.0±11.8）歲。本研究獲得杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管組（觀察組）和單純鼻空腸置管組（對(duì)照組）。觀察組49例，其中男36例，女13例；年齡28～71歲，平均（53.3±1.4）歲。對(duì)照組45例，其中男32例，女13例；年齡26～79歲，平均（52.7±2.0）歲。兩組年齡及性別比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 傷后24h內(nèi)，對(duì)照組行單純鼻空腸置管，觀察組行鼻空腸置管聯(lián)合胃管減壓。觀察組在插鼻空腸管前30 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg，采用常規(guī)插胃管方式插入胃內(nèi)后，再送管25 cm，管道外端懸空約40 cm，固定于近耳垂部。24 h后行床邊X線腹部平片，確認(rèn)管端位置，如在胃腔內(nèi)則在胃鏡引導(dǎo)下插入空腸，然后使用常規(guī)方式插入胃管，并給予經(jīng)胃管減壓。對(duì)照組按常規(guī)方式置入。兩組患者均以瑞高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液緩慢勻速滴入。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算熱卡需求量，急性應(yīng)激期患者熱卡需求量為20～25 kcal·kg－1·d－1，滴入量由少至多，第1天予500 ml滴入，并盡快達(dá)到全量標(biāo)準(zhǔn)，滴入速度第1天約20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大滴速≤125 ml/h。囑滴注過(guò)程中，患者取半臥位減少反流、嘔吐等，定時(shí)由護(hù)理人員評(píng)估胃納潴留情況，及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)動(dòng)態(tài)調(diào)整滴速。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者發(fā)生消化道出血、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液潴留、腹瀉及嘔吐等并發(fā)癥情況，記錄住院時(shí)間。其中兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持1、7及15 d清蛋白變化情況作為評(píng)估兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生消化道出血9例（18.37%），吸入性肺炎8例（16.33%），營(yíng)養(yǎng)液潴留5例（10.20%），腹瀉12例（24.49%），嘔吐7例（14.29%）；對(duì)照組發(fā)生消化道出血14例（31.11%），吸 入 性 肺 炎 22例（48.89%），營(yíng)養(yǎng)液潴留16例（36.56%），腹瀉13例（28.89%），嘔吐15例（33.33%）。觀察組吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液潴留及嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組（2≥4.75，均P＜0.05）。

2.2 住院時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)15 d，觀察組清蛋白水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況及住院時(shí)間比較

3 討論

sTBI患者處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝亢進(jìn)，表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、肌肉組織萎縮和營(yíng)養(yǎng)不良等。營(yíng)養(yǎng)不良不僅延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，抑制機(jī)體免疫力，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可為患者提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，有效保護(hù)腸黏膜，防止腸黏膜萎縮，保護(hù)正常的腸道菌群，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生[2]。sTBI患者早期通常存在胃腸道功能障礙等情況，早期經(jīng)胃管等實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，易引發(fā)患者胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃內(nèi)潴留，使sTBI患者出現(xiàn)胃食管反流、誤吸、嘔吐、腹瀉、肺部感染等一系列并發(fā)癥[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，疾病危重期間胃排空時(shí)間通常會(huì)延長(zhǎng)，經(jīng)鼻空腸置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者雖然不經(jīng)胃進(jìn)食，但患者仍然會(huì)產(chǎn)生胃液，小腸內(nèi)的腸液、膽汁、食物也有可能反流到胃內(nèi)；并且患者在休息和食物刺激時(shí)，縮膽囊素的釋放會(huì)增加，胃排空延遲更為明顯，所以患者仍然存在出現(xiàn)反流、誤吸的可能，從而引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液潴留及嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管一方面可以早期積極開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道血流的增加，維持腸道黏膜的完整性，防止細(xì)菌移位及菌群失調(diào)，減少腸源性感染[6]。另一方面將患者胃內(nèi)的胃液，經(jīng)幽門(mén)反流的小腸液、膽汁、營(yíng)養(yǎng)液等引流出體外，減少胃內(nèi)潴留，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液潴留及嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1及7 d，兩組清蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）?？赡苁怯捎跔I(yíng)養(yǎng)支持早期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況尚好，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，一方面對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率升高，另一方面營(yíng)養(yǎng)液潴留在胃內(nèi)及嘔吐使患者腸道營(yíng)養(yǎng)吸收量減少，影響能量攝入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)15 d，觀察組清蛋白水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說(shuō)明隨著后期營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)傷快速恢復(fù)及神經(jīng)功能恢復(fù)，從而減少住院時(shí)間。

綜上所述，鼻胃管減壓聯(lián)合鼻空腸置管對(duì)sTBI患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不僅可以有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，還能減少吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液潴留及嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。