糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫抗血管內(nèi)皮生長因子治療后脈絡(luò)膜厚度的變化研究

任未娜，陸勤康，忻雙華，董文鵬

糖尿病是一種全球都在日益流行的疾病，影響全球4億多人，預(yù)計(jì)到2040年這一數(shù)字將達(dá)到約6.42億[1]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，而糖尿病性黃斑水腫（DME）是引起糖尿病患者中心視力下降最常見的原因之一。目前的研究認(rèn)為在玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是治療DME的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。近年來，DR所引起的脈絡(luò)膜厚度變化越來越受到關(guān)注，DR會(huì)引起脈絡(luò)膜血管及血流變化，可能影響視力。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的深度增強(qiáng)成像技術(shù)（EDI）是一種目前最新的技術(shù)，稱為EDIOCT，可以清晰的顯示全層脈絡(luò)膜，并對脈絡(luò)膜的厚度進(jìn)行活體檢測，這項(xiàng)技術(shù)使脈絡(luò)膜的厚度研究成為可能。本研究通過EDI-OCT測量DME患者抗VEGF治療前后黃斑中心凹下視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜厚度，探索DME視力恢復(fù)與視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2020年12月就診于寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院眼科，經(jīng)過病史采集、裂隙燈下眼科檢查、散瞳后眼底檢查、FFA和OCT檢查確診為DME患者62例（89眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診2型糖尿病；（2）所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心腦血管疾病及其他重大疾病史或手術(shù)史；（2）青光眼、葡萄膜炎、高度近視及其他可能引起黃斑水腫的疾??；（3）既往有眼部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 在抗VEGF治療前及治療后1、3及6個(gè)月通過EDI-OCT分別測量黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度及黃斑中心凹厚度，評估眼部情況及最佳矯正視力（BCVA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入DME患者62例（89眼），男31例，女31例；年齡40～71歲，平均（58.9±12.3）歲；術(shù)前BCVA為0.50，平均眼壓15.3mmHg（1mmHg≈0.133kPa），黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為（427.0±62.5）m，中心凹下脈絡(luò)膜厚度為（318.23±70.21）m；平均接受玻璃體腔注射抗VEGF治療的次數(shù)為（3.3±1.6）次。所有患者治療后無不良反應(yīng)發(fā)生。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)達(dá)到BCVA（0.32±0.45），與注射前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.12，P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月黃斑中心凹厚度為（343.5±67.5）m，與注射前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.31，P＜0.05），其中黃斑中心凹厚度最薄在術(shù)后3個(gè)月（323.0±65.6）m，與注射前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.19，P＜0.05）。

術(shù)后3個(gè)月黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度為（295.76±87.11）m，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)（315.54±73.43）m，與注射前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤1.44，均P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后BCVA、黃斑中心凹下視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度變化

3 討論

DME可以發(fā)生在DR的任何一個(gè)階段，是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，尚未明確病因。目前大量研究都認(rèn)為DR患者DME的發(fā)生與VEGF的釋放增多密切相關(guān)[3]。有多種治療手段對DME有效，包括視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，而抗VEGF是近年來臨床研究的熱點(diǎn)，被認(rèn)為是治療DME的“金標(biāo)準(zhǔn)”。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物可以使脈絡(luò)膜血管的通透性降低，同時(shí)抑制新生血管的產(chǎn)生，降低血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，從而改善黃斑水腫[4]。黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與組織代謝有密切的關(guān)聯(lián)，故而黃斑中心凹也是脈絡(luò)膜厚度最后的位置，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層是供應(yīng)黃斑區(qū)中心凹營養(yǎng)的唯一來源，所以脈絡(luò)膜的血管在多種黃斑區(qū)病變中都起到重要作用，其可能對糖尿病微血管損傷的反應(yīng)比視網(wǎng)膜更為敏感，因而研究黃斑中心凹脈絡(luò)膜的變化對揭示黃斑病變的病因及發(fā)展有著重要的意義[5]。

雖然目前的研究均表明玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但仍存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如局部出血、角結(jié)膜損傷、晶體損傷、眼內(nèi)炎、眼壓升高及視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞等。本研究所有患者在抗VEGF治療的6個(gè)月隨訪中，均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生，這說明玻璃體腔注射抗VEGF治療是安全的，只要在進(jìn)行玻璃體腔注射抗VEGF時(shí)謹(jǐn)慎操作，就能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示抗VEGF治療后BCVA得到明顯改善，這表明抗VEGF對黃斑水腫的視力改善效果明顯，6個(gè)月內(nèi)能明顯提高視力。因缺乏1年以上隨訪研究，尚不能明確抗VEGF對BCVA的長期改善效果。脈絡(luò)膜厚度及黃斑中心凹厚度在治療后1、3及6個(gè)月與治療前比較均有下降，這提示抗VEGF對糖尿病視網(wǎng)膜病變治療效果較好。在3個(gè)月時(shí)脈絡(luò)膜厚度和黃斑中心凹厚度均是最低水平，這可能與本此研究中納入的患者平均注藥次數(shù)有關(guān)，抗VEGF的藥物半衰期較短，治療一段時(shí)間后，黃斑水腫存在復(fù)發(fā)可能，故一般需要重復(fù)治療。本研究的平均注藥次數(shù)為（3.3±1.6）次，而注藥間隔為1次/月，這提示連續(xù)3次的抗VEGF治療可達(dá)到一個(gè)較好的視力改善，后續(xù)是否需要繼續(xù)治療，要根據(jù)病情個(gè)性化治療。

有研究發(fā)現(xiàn)伴有DME患者的脈絡(luò)膜厚度較正常人薄，可能為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，對外層視網(wǎng)膜的營養(yǎng)作用減弱，加重組織缺血缺氧，進(jìn)一步刺激分泌VEGF，誘導(dǎo)血視網(wǎng)膜屏障滲透性增強(qiáng)，導(dǎo)致DME的發(fā)生[6]。但也有研究發(fā)現(xiàn)DME患者中的脈絡(luò)膜厚度較正常人厚，認(rèn)為DME患者中VEGF分泌增加造成了其脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張、血流量和血管通透性增加[7]。目前研究認(rèn)為，脈絡(luò)膜厚度與年齡呈負(fù)相關(guān)[8-9]。本研究中，經(jīng)過抗VEGF治療后，黃斑中心凹厚度明顯較治療前下降，同時(shí)脈絡(luò)膜厚度也較治療前降低，這提示脈絡(luò)膜厚度隨著DME的改善而降低。筆者認(rèn)為以上結(jié)果的差異可能原因如下：（1）本研究納入的患者未對年齡做嚴(yán)格區(qū)分；（2）隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步進(jìn)行長時(shí)間的隨訪觀察；（3）脈絡(luò)膜厚度不僅受到年齡影響，與屈光度也密切相關(guān)，需將這些因素均考慮在內(nèi)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)DME患者玻璃體內(nèi)注射抗VEGF是安全有效的，可以使黃斑中心凹厚度降低，減輕黃斑水腫，改善視力。脈絡(luò)膜厚度的變化在一定程度上可幫助臨床工作中評價(jià)DME的治療效果。