Angiojet吸栓聯(lián)合一期髂靜脈支架植入治療急性髂股靜脈血栓形成合并髂靜脈壓迫的效果分析

那興邦，李衛(wèi)，申文明，袁小冬，甘鳴曉

急性深靜脈血栓形成（DVT）是血 管外科的常見病，其發(fā)病率、致死率及致殘率均較高，是重要的公共衛(wèi)生問題[1]。DVT可分為周圍型及中央型兩類，在中央型血栓中，髂股DVT相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最高，包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成后綜合征（PTS），嚴(yán)重威脅患者生命健康和降低患者的生活質(zhì)量。目前治療DVT主要以接觸性導(dǎo)管溶栓（CDT）為主[2]，但存在血栓殘留時(shí)間長、置管溶栓時(shí)間長及患者耐受性較差等問題。以AngioJet為代表的血栓清除系統(tǒng)已在臨床得到了較為廣泛的應(yīng)用[3]。原發(fā)性急性髂股靜脈血栓形成者，30%～50%合并有髂靜脈壓迫[4]，單純?nèi)コo法從根本上解決靜脈高壓及血流瘀滯等問題，易導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)和PTS[5]。在經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）后行髂靜脈支架植入術(shù)解決靜脈高壓，已成為目前治療合并髂靜脈狹壓迫髂股靜脈血栓形成的主要方法。本研究旨在探討AngioJet機(jī)械吸栓聯(lián)合髂靜脈支架植入治療DVT合并髂靜脈壓迫患者的臨床療效，并探討支架植入時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年7月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的DVT患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯著的下肢腫脹，病程不超過1周；（2）經(jīng)超聲明確存在髂股靜脈血栓形成；（3）一般狀況良好，心肺功能可以耐受吸栓手術(shù)；（4）術(shù)中造影明確存在髂靜脈壓迫，且程度超過50%，并有大量盆底靜脈側(cè)支循環(huán)形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在溶栓及抗凝治療禁忌；（2）心肺功能不全，無法耐受吸栓手術(shù)；（3）周圍型深靜脈血栓或病程超過14 d的陳舊性深靜脈血栓；（4）造影未發(fā)現(xiàn)髂靜脈壓迫；（5）雙側(cè)深靜脈血栓形成。根據(jù)髂靜脈支架植入時(shí)機(jī)分為觀察組（同期植入）和對照組（分期植入）。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，置入5F鞘管后進(jìn)行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈有無血栓蔓延。無血栓蔓延情況下更換鞘管，植入先建醫(yī)療XJLX3260可回收型濾器；如下腔靜脈已有附壁血栓，則通過頸靜脈通路在血栓上方植入可回收濾器。超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈并置入7F鞘管，引入單彎導(dǎo)管進(jìn)行造影，明確血栓累及范圍、阻塞程度及側(cè)支形成情況。導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過血栓閉塞段，進(jìn)入下腔靜脈。留置單彎導(dǎo)管交換為260cm長泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)入Angiojet吸栓導(dǎo)管，采用powerpulse功能于病變?nèi)叹鶆驀姙⒛蚣っ福?0萬U加入100 ml0.9%氯化鈉溶液中），退出吸栓導(dǎo)管。以12～16 mm球囊擴(kuò)張、擠壓血栓段，使溶栓劑充分與血栓接觸，并機(jī)械性粉碎大塊血栓，利于吸栓操作。球囊擴(kuò)張完成后靜置15 min，改為抽吸模式（灌注液1萬U肝素溶于500 ml 0.9%氯化鈉溶液），從血栓段下方1 cm開始抽吸血栓，持續(xù)時(shí)間約120～150 s（每隔20 s左右中斷1次）。抽吸完畢后再次進(jìn)行造影，評估血栓清除情況。如血栓清除未到達(dá)II級，則間隔3 min后再次進(jìn)行吸栓。達(dá)到血栓清除II級以上者，對照組根據(jù)血栓段長度置入5F溶栓導(dǎo)管（溶栓導(dǎo)管必須覆蓋血栓全程），持續(xù)性接觸溶栓，動態(tài)檢測凝血功能，待D-二聚體水平穩(wěn)定后再次進(jìn)行造影，觀察髂靜脈壓迫、閉塞及盆腔側(cè)支循環(huán)情況。對于髂靜脈壓迫超過50%的患者，植入波科wallstent支架（直徑12～14 mm），支架近端超過壓迫段可進(jìn)入下腔靜脈約0.5～1.0 cm，遠(yuǎn)端超過壓迫段至少1 cm。若支架膨開欠佳，則使用球囊后擴(kuò)張，確保支架內(nèi)血流通暢。治療組血栓清除達(dá)到II級以上后，對于髂靜脈壓迫超過50%的患者再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張，如擴(kuò)張后壓迫仍未解除，則植入波科wallstent支架，方法同對照組。

治療結(jié)束2～4周后取除下腔靜脈濾器，所有患者術(shù)后均需低分子肝素橋接利伐沙班抗凝治療6個(gè)月，并于術(shù)后1、3、6及12個(gè)月后復(fù)查超聲評估深靜脈血流及支架內(nèi)血流通暢情況。對于下肢水腫患者，可予口服地奧司明片及穿抗栓襪改善癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)（1）近期血栓清除率：血栓清除率=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。評分標(biāo)準(zhǔn)：完全閉塞3分，大部分閉塞（50%～99%）2分，部分閉塞（＜50%）1分，完全通暢0分。血栓清除評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級。（2）近期臨床指標(biāo)：指肢體腫脹消退情況（主要比較治療前后大腿及小腿周徑）、血栓后平均臥床時(shí)間、接觸性置管溶栓時(shí)間、溶栓劑使用量及并發(fā)癥情況等。（3）遠(yuǎn)期血管通暢率：比較術(shù)后1、3、6及12個(gè)月的血管及支架內(nèi)血流通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組介入治療均技術(shù)成功。兩組血栓清除率、手術(shù)時(shí)間、抽吸次數(shù)及抽出液體量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組溶栓時(shí)間、尿激酶用量及臥床時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組治療后大腿、小腿周徑均明顯下降（均P＜0.05）；兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，4例吸栓過程中出現(xiàn)一過性心動過速，1例出現(xiàn)術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫，經(jīng)局部壓迫后好轉(zhuǎn)；術(shù)后1、3、6及12個(gè)月隨訪兩組支架通暢率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2～4。

表2 兩組一般手術(shù)情況比較

3 討論

髂股靜脈血栓因其位置高、血栓負(fù)荷量大且盆腔側(cè)支循環(huán)豐富而成為DVT各種類型中的治療難點(diǎn)[6]。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，通過以介入為主的綜合治療，目前取得了相對滿意的療效。為防止髂股靜脈血栓栓子在介入操作及溶栓過程中脫落導(dǎo)致PE發(fā)生，在介入治療進(jìn)行之前，均需置入下腔靜脈濾器。本研究下腔靜脈濾器置入技術(shù)成功率100%，治療過程中未發(fā)生癥狀性PE，觀察組及對照組中各有2例患者在2周后取除濾器過程中發(fā)現(xiàn)殘留的血栓，其中觀察組2例及對照組1例在重新于濾器內(nèi)置入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行接觸性溶栓3 d后成功取出，1例在原濾器上方放置保護(hù)性濾器后取出，考慮可能為術(shù)中進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)擠壓血栓，致部分脫落所致，其余患者腔靜脈濾器均在治療結(jié)束后1～2周內(nèi)取出，這說明預(yù)防性的置入腔靜脈濾器在髂股靜脈DVT治療中的重要性。

CDT目前仍是清除DVT血栓負(fù)荷的主要方法，但由于髂股靜脈血栓負(fù)荷量較大且側(cè)支循環(huán)豐富，單純CDT尿激酶用量較大且無法達(dá)到及時(shí)清除血栓負(fù)荷的目的。如果不能及時(shí)清除血栓負(fù)荷，恢復(fù)深靜脈通暢，容易形成陳舊性血栓，破壞髂股靜脈及下肢深靜脈瓣膜，影響下肢深靜脈的流出道及流入道的血流速度，導(dǎo)致PTS的發(fā)生[7]。目前AngioJet血栓清除系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于DVT的治療，其既可進(jìn)行機(jī)械性血栓清除，又可經(jīng)抽吸導(dǎo)管在血栓內(nèi)灌注溶栓藥物[8]。本研究兩組血栓清除率均高于國內(nèi)相關(guān)類似臨床研究[9]，所有患者術(shù)后下肢腫脹均解除，說明經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）后配合球囊擴(kuò)張及CDT治療，對于髂股靜脈血栓的清除效率更高，臨床效果更好。

表3 兩組治療前后大腿、小腿周徑比較 cm

表4 兩組隨訪支架通暢率比較

髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）被認(rèn)為是導(dǎo)致左下肢DVT的主要因素[10]。本研究入組患者均在術(shù)中造影中證實(shí)存在髂靜脈壓迫。若在治療過程中僅清除髂股靜脈血栓，而不進(jìn)行髂靜脈壓迫的矯正，則無法徹底改善下肢靜脈高壓，影響髂股靜脈流入道與流出道的血流速度，造成深靜脈血栓的復(fù)發(fā)及下肢水腫、淺靜脈曲張等相關(guān)并發(fā)癥。研究顯示，球囊擴(kuò)張及支架植入是解除髂靜脈壓迫的首選方法[11]。而合并IVCS的下肢DVT患者接僅受單純球囊擴(kuò)張的復(fù)發(fā)率高達(dá)73%[12]。同時(shí)，臨床對于支架植入的時(shí)機(jī)也存在不同的意見，本研究入組患者在接受CDT治療5 d內(nèi)均出現(xiàn)了D-二聚體的峰值下降，對照組的溶栓時(shí)間及尿激酶用量均大于觀察組，而兩組在1年的隨訪過程中支架通暢率及血流通暢率均無明顯差異。筆者認(rèn)為，同期植入髂靜脈支架及時(shí)改善了髂靜脈血流，解除了下肢靜脈高壓，使溶栓劑能與血栓充分接觸，提高了溶栓效果，達(dá)到了減少溶栓劑用量、縮短溶栓時(shí)間的目的。

AngioJet治療DVT的并發(fā)癥較少，主要包括血紅蛋白尿、腎功能衰竭，以及出血引起的相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)中PE等[13]，本研究4例血栓抽吸術(shù)中出現(xiàn)心悸，停止PMT即恢復(fù)，考慮與AngioJet的機(jī)械刺激有關(guān)。在住院及出院后隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)支架斷裂、髂靜脈破裂等支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PMT前對靜脈管腔內(nèi)血栓進(jìn)行球囊擴(kuò)張碎栓處理，可明顯提高溶栓效率，由于保護(hù)性濾器的存在，球囊擴(kuò)張并不增加癥狀性PE的風(fēng)險(xiǎn)[14]。PMT、球囊擴(kuò)張及髂靜脈支架植入同期進(jìn)行，在遠(yuǎn)期療效上與分期手術(shù)相似，在近期療效上則能快速清除血栓，開通深靜脈，既能迅速清除血栓緩解臨床癥狀，縮短患者臥床時(shí)間及住院時(shí)間；同時(shí)PMT可顯著降低血栓負(fù)荷，減少溶栓藥物用量，進(jìn)而降低出血性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，具有進(jìn)一步臨床推廣的實(shí)踐意義。