左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡電切術(shù)后復(fù)發(fā)臨床價值分析

董藝娟，林明泉

(福建省安溪縣婦幼保健院，福建 安溪 364200)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)是婦科較為常見的病癥之一，普遍因子宮內(nèi)膜病變所致，發(fā)病率逐年提升，現(xiàn)已達到25%左右，在年齡超過35歲的女性群體中高發(fā)，是子宮出血、不孕癥的首要誘發(fā)因素。與以往的地屈孕酮片治療相比，當(dāng)前臨床領(lǐng)域最為行之有效的方式為電切除術(shù)，可在宮腔鏡下直接將息肉切除，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)概率，達到10.3%左右，復(fù)發(fā)機制尚不明確，但多因沒有將息肉蒂部完整切除、術(shù)后局部雌激素過高所致，以往多采用孕激素進行預(yù)防，效果不夠理想。在左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(LnG-IUS)研發(fā)后，將其放入患者子宮中，可每日釋放20μg的LnG，促使宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生變化，腺體萎縮，達到預(yù)防EP復(fù)發(fā)的效果。本研究針對宮內(nèi)膜息肉患者在切除術(shù)后LnG-IUS系統(tǒng)的應(yīng)用效果進行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取院內(nèi)在2019年6月到2021年12月收治的50名子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)入院順序分成兩組，每組25人。對照組年齡在32～55歲之間，平均(39.21±2.36)歲，息肉直徑在4.7～6.3mm之間，平均(5.83±0.36)mm；研究組年齡在34～58歲之間，平均(39.55±2.41)歲，息肉直徑在5.0～6.5mm之間，平均(5.95±0.45)mm。納入標準為：(1)經(jīng)過醫(yī)學(xué)診斷確定為子宮內(nèi)膜息肉；(2)行宮腔鏡電切除術(shù)；(3)資料齊全；排除標準為：(1)患有器質(zhì)性疾??；(2)有放置節(jié)育器禁忌癥；(3)依從度差的患者。所有患者一般資料具有可比性，P>0.05；本研究在院倫理會批準、患者自愿參與的情況下開展。

1.2 方法

治療：兩組患者均實施宮腔鏡電切術(shù)，利用奧林巴斯宮腔鏡，以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，最大壓力為13～15kPa，電切割功率在60～100W之間。對患者進行術(shù)前檢查，各項指標符合手術(shù)標準后，在月經(jīng)結(jié)束第3～7d開始手術(shù)。在檢查階段，取膀胱結(jié)石位，對外陰進行消毒，宮頸局部阻滯麻醉，將宮口擴張到7.0～9.0cm，放入宮腔鏡診斷系統(tǒng)，觀察子宮內(nèi)膜是否發(fā)生改變，對可疑位置進行鏡下活檢；利用電切術(shù)將子宮內(nèi)膜中的息肉切除，由專業(yè)人員對息肉數(shù)量、大小進行記錄，術(shù)后常規(guī)送檢，按實際情況使用抗菌藥物，預(yù)防感染。

復(fù)發(fā)預(yù)防：對照組服用地屈孕酮片(達芙通)預(yù)防，廠家為荷蘭Abbott Biologicals B.V，國藥準字HJ20170221，在經(jīng)期的第5～25天開始服用，每日服用地屈孕酮2～3次，每日1片，持續(xù)用藥6個月經(jīng)周期；研究組采用LnG-IUS系統(tǒng)預(yù)防，在第一次月經(jīng)來潮第5～7天，根據(jù)操作說明將LnG-IUS系統(tǒng)準確放入患者子宮內(nèi)，廠家為德國拜耳公司，產(chǎn)品批號為131210、150226，持續(xù)治療6個月經(jīng)周期。

隨訪：創(chuàng)建隨訪登記表，將患者住院編號、姓名、聯(lián)系電話等基本信息詳細記錄；派遣專人負責(zé)隨訪，時長為12個月。隨訪內(nèi)容包括發(fā)放月經(jīng)卡，制定經(jīng)量評分表，由患者根據(jù)特定要求認真填寫，確保填寫信息真實完整，便于醫(yī)生了解月經(jīng)模式變化，在用藥第6個月、第12個月開始血常規(guī)復(fù)查和B超檢查，根據(jù)B超影像判定子宮內(nèi)膜情況，對于不確定的情況可行宮腔鏡進行深度確認，了解息肉復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標

在術(shù)后對兩組患者進行隨訪，了解子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量變化以及息肉復(fù)發(fā)情況，并對隨訪信息進行對比，評價標準如下。

(1)子宮內(nèi)膜厚度。在月經(jīng)結(jié)束37天時，采用B超檢查內(nèi)膜厚度，正常范圍在1.2cm以內(nèi)，反之則存在異常；

(2)月經(jīng)量變化。采用PBAC評分進行評價，如若評分超過100分，說明月經(jīng)量大于80mL，即經(jīng)量過多；如若PBAC分值低于100分，則經(jīng)量較少；

(3)復(fù)發(fā)情況。對兩組患者進行B超檢查，如若結(jié)果顯示宮腔回聲區(qū)直徑超過1.0cm，代表存在息肉復(fù)發(fā)情況，反之則正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將收集數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0軟件中進行統(tǒng)計分析，以子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量變化為主的計量資料用均數(shù)和標準差表示，組間依靠t檢驗；以復(fù)發(fā)率為主的計數(shù)資料用例數(shù)和“%”表示，組間依靠χ2檢驗。當(dāng)P<0.05時，意味著差異具有統(tǒng)計學(xué)價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度對比

術(shù)前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，但術(shù)后研究組的厚度小于對照組，P<0.05，如表1所示。

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度對比結(jié)果

2.2 兩組月經(jīng)量變化對比

術(shù)前兩組患者月經(jīng)量PBAC評分無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，但術(shù)后第6個月、第12個月，研究組的PBAC評分低于對照組，P<0.05，如表2所示。

表2 兩組月經(jīng)量變化情況對比結(jié)果

2.3 兩組復(fù)發(fā)率對比

根據(jù)隨訪結(jié)果可知，研究組的息肉復(fù)發(fā)率為4.00%，低于對照組的32.00%，存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，如表3所示。

表3 兩組復(fù)發(fā)率對比結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)常見預(yù)防方法

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜病變、局部過度增生產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量增加等，利用宮腔鏡治療效果良好，但術(shù)后復(fù)發(fā)概率較高。臨床對子宮內(nèi)膜息肉的預(yù)防方式常見有兩種，一種是采用地屈孕酮治療，其藥理作用為口服孕激素，可使子宮內(nèi)膜處于分泌狀態(tài)，預(yù)防因雌激素引發(fā)子宮內(nèi)膜增生與癌變概率。在服藥后，平均63%可隨著尿液排出體外，在72h內(nèi)徹底從體內(nèi)清除，主要代謝物為DHD，以葡萄糖醛酸化物在尿液中可測出。因所有代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均為4,6-二烯-3-酮的構(gòu)型，不會出現(xiàn)17a-羥基化，受此特征影響，該產(chǎn)品無雌激素與雄性化效能。在口服后DHD能夠被迅速吸收，在0.5～2.5h內(nèi)達到峰值，5～7h為半衰期，適用于內(nèi)源性孕酮不足、子宮出血、子宮內(nèi)膜異位等癥狀，但因不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者的依從性較差。另一種是LnG-IUS系統(tǒng)，與前一種相比對子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防效果更好。該系統(tǒng)的活性成分為52mg的LnG，可在人體內(nèi)釋放小劑量的LnG，促使子宮內(nèi)膜變薄，實現(xiàn)預(yù)防內(nèi)膜增生的效果。根據(jù)郁林[1]的研究可知，針對兩組行宮腔鏡手術(shù)的患者進行息肉復(fù)發(fā)預(yù)防，經(jīng)過12個月進行隨訪，發(fā)現(xiàn)LnG-IUS系統(tǒng)組的子宮內(nèi)膜厚度相對較小，且月經(jīng)量的PBAC評分較低，息肉復(fù)發(fā)率也相對較低。

3.2 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的研究進展

據(jù)調(diào)查，國內(nèi)育齡女性發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的概率在20%～25%之間，且致病機制尚不明確，臨床認為多與基底部子宮內(nèi)膜相關(guān)，因?qū)m腔內(nèi)雌激素含量過高，誘發(fā)息肉增長，容易導(dǎo)致不孕。為了保留生育能力，臨床多采用LnG-IUS系統(tǒng)進行治療，在改善病癥的同時，還不會對患者身體產(chǎn)生不良影響。在黃輝[2]研究中表明，LnG-IUS系統(tǒng)中帶有高效孕激素，將其放入宮腔底部，可使局部藥物濃度增加，抑制孕激素受體表達，促進子宮內(nèi)膜中各類組織的萎縮，使內(nèi)膜厚度變薄，并改善月經(jīng)情況。同時，該系統(tǒng)還可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的炎性因子，使宮腔環(huán)境得到改善，達到預(yù)防內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的作用。LnG-IUS系統(tǒng)屬于緩釋裝置之一，外表為T型支架，橫縱長度為32mm左右，將其放入激素套管中，每個生命周圍在5年左右，內(nèi)含52mg的LnG，每日可向?qū)m腔內(nèi)釋放20μg的LGn，達到抑制內(nèi)膜的效果。LnG-IUS系統(tǒng)對卵巢功能的影響較小，受局部LnG對內(nèi)膜抑制作用的影響，大部分患者的月經(jīng)量會減少，個別患者出現(xiàn)閉經(jīng)情況，但不會抑制正常的卵巢功能，因此具有避孕效果，一般放置一次有5年有效期，成本較低，且無需住院，對身體的副作用較小，不會對未來生育和性生活產(chǎn)生不良影響。

3.3 LnG-IUS系統(tǒng)對宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉的預(yù)防效果

本研究以院內(nèi)收治的子宮內(nèi)膜息肉患者為例，在行宮腔鏡手術(shù)后，分別探究服用達芙通與LnG-IUS系統(tǒng)的復(fù)發(fā)預(yù)防效果。根據(jù)研究結(jié)果可知，采用LnG-IUS系統(tǒng)的研究組在子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量變化、復(fù)發(fā)率等方面的指標值均優(yōu)于使用達芙通的對照組，P<0.05。這說明LnG-IUS系統(tǒng)對宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)具有較強的預(yù)防效果。

3.3.1 LnG-IUS系統(tǒng)能夠降低子宮內(nèi)膜厚度

本研究結(jié)果表明，術(shù)前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度無顯著性，P>0.05，但在放置LnG-IUS系統(tǒng)后，研究組的厚度明顯小于對照組，P<0.05，這說明該系統(tǒng)能夠使子宮內(nèi)膜厚度有效降低，達到正常范圍。LnG-IUS系統(tǒng)作為宮內(nèi)避孕系統(tǒng)的一種，將其放置到子宮中，可每日在宮腔中釋放20μg的LnG，其中只有10%參與到血液循環(huán)中，在宮腔內(nèi)局部濃度為血液循環(huán)中的1000倍，可充分發(fā)揮孕激素作用，對子宮內(nèi)膜收縮產(chǎn)生抑制，減少月經(jīng)量，還可緩解經(jīng)期疼痛等癥狀。同時，該系統(tǒng)的應(yīng)用還可改變子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣改變，因腺體萎縮的主要成因在于子宮內(nèi)膜凋亡，可通過抑制ER、PR表達的方式，加速子宮內(nèi)膜的萎縮，使息肉復(fù)發(fā)得到有效預(yù)防。在季印華[3]的研究中指出，將LnG-IUS系統(tǒng)放入子宮治療1年后，內(nèi)膜組織中的PR和ER表達水平會顯著降低。LnG-IUS系統(tǒng)應(yīng)用可使子宮內(nèi)膜微環(huán)境發(fā)生明顯變化，降低IFn-γ、IL-1β等炎癥介質(zhì)的濃度，且提高與內(nèi)膜蛻變因素相關(guān)的IL-6的指標水平，降低內(nèi)膜對雌性激素的敏感性，抑制內(nèi)膜增生，進而達到預(yù)防術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的效果。

3.3.2 LnG-IUS系統(tǒng)能夠改善月經(jīng)量變化

術(shù)前兩組患者月經(jīng)量PBAC評分無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，但術(shù)后第6個月、第12個月，研究組的PBAC評分低于對照組，P<0.05，這說明LnG-IUS系統(tǒng)可在一定程度上調(diào)節(jié)月經(jīng)模式，使經(jīng)量處于標準范圍。根據(jù)隨訪結(jié)果可知，受LnG-IUS系統(tǒng)的影響，使子宮內(nèi)膜處于抑制狀態(tài)，減少月經(jīng)量，這與黃柳[4]的觀察結(jié)果相同，在臨床層面一些患者甚至直接閉經(jīng)，血紅蛋白含量顯著增加，但不會對正常卵巢功能與相關(guān)激素分泌產(chǎn)生不良影響，也不影響性生活，無需治療，上述癥狀可在4～6個月后自行消失。

3.3.3 LnG-IUS系統(tǒng)能夠降低息肉復(fù)發(fā)率

根據(jù)隨訪結(jié)果可知，研究組的息肉復(fù)發(fā)率為4.00%，低于對照組的32.00%，P<0.05，這意味著LnG-IUS系統(tǒng)能夠有效抑制息肉復(fù)發(fā)。究其原因，LnG-IUS系統(tǒng)可通過月經(jīng)量調(diào)節(jié)，使子宮內(nèi)膜變薄，避免出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生和息肉再次生長，由此降低復(fù)發(fā)率。同時，該系統(tǒng)安全可靠，可抑制子宮內(nèi)膜雌孕激素受體表達，降低內(nèi)膜炎性發(fā)生風(fēng)險，進而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于子宮內(nèi)膜息肉患者來說，在經(jīng)過宮腔鏡電切手術(shù)后，很容易受內(nèi)分泌、雌激素等影響增加息肉復(fù)發(fā)概率。與以往服用地屈孕酮相比，放置LnG-IUS系統(tǒng)更加安全可靠，能夠有效改善子宮內(nèi)膜厚度、調(diào)節(jié)月經(jīng)量、降低息肉復(fù)發(fā)率，整體應(yīng)用效果良好。