不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果對(duì)比分析

吳麗娟，鄭建濱，黃玉景，吳少華

寧德市醫(yī)院麻醉科，福建寧德 352000

現(xiàn)今，人們對(duì)臨床患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛越來(lái)越關(guān)注。醫(yī)院采取不同鎮(zhèn)痛藥物、多種鎮(zhèn)痛機(jī)制聯(lián)合進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛治療在臨床越來(lái)越受歡迎。由于患兒年紀(jì)小，受到疼痛刺激后會(huì)有較大的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)疼痛的耐受程度差，而有效鎮(zhèn)痛治療能夠減輕疼痛感[1]，所以，良好鎮(zhèn)痛效果對(duì)術(shù)后小兒康復(fù)十分關(guān)鍵[2]。右美托咪定和舒芬太尼的復(fù)合應(yīng)用能夠有效減少阿片類藥物的用藥量，起到良好的鎮(zhèn)痛效果，還能減少阿片類藥物帶來(lái)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)?？稍谛睦砩辖o予安慰，減少患兒躁動(dòng)，有助于手術(shù)后患兒快速恢復(fù)傷口[3]。為對(duì)比分析不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，本研究方便選取2019年1月—2020年12月于寧德市醫(yī)院院治療的120例患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院就診患兒120例為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法將患兒均分為4組，每組30例。所有患兒均給予相同劑量舒芬太尼，不同組分別給予不同劑量的右美托咪定，S組（0 μg/kg）、D1（低劑量組，1 μg/kg）、D2（中劑量組，1.5 μg/kg）、D3（高劑量組，2 μg/kg）?；純耗挲g5~12歲，平均（7.14±0.68）歲；性別不限，體質(zhì)量14~50 kg。所有患兒年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡不低于5周歲；不存在精神障礙；可進(jìn)行正常的交流溝通；體型正常，未患有肥胖癥；患兒家長(zhǎng)知情并同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：心臟功能不健全患兒；存在肺部疾病患兒；對(duì)舒芬太尼或右美托米定不耐受患兒；有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥服用史患兒。

1.3 方法

①麻醉方法。所有患兒在手術(shù)前禁飲食。在進(jìn)入手術(shù)室前開(kāi)放靜脈通道，靜注丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079），按照2 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算給藥劑量[6]。在進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括呼吸、心電圖、心率、脈搏氧飽和度及血壓等。在誘導(dǎo)麻醉前，對(duì)S組、D1組、D2組、D3組先通過(guò)靜脈泵給藥右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110086），0.6 μg/kg，并且在15 min內(nèi)完成給藥[7]。

②誘導(dǎo)麻醉。給藥丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869），托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060288），舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）及地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033553），給藥劑量分別為2.5 mg/kg、0.3 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 μg/kg及0.1 mg/kg。在手術(shù)過(guò)程中給予患兒吸入1%~2%七氟醚，以用瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）和丙泊酚作為輔助保證術(shù)中持續(xù)麻醉[8]。在手術(shù)結(jié)束前20 min，按照0.1 μg/k標(biāo)準(zhǔn)將舒芬太尼稀釋為5 mL，采取靜注方式給予鎮(zhèn)痛首量，縫皮完成后停止所有麻醉藥物給藥，患兒滿足拔管指征后，將氣管拔除，將患兒移送到麻醉恢復(fù)室[9]。

③鎮(zhèn)痛方法。在手術(shù)前日對(duì)患兒進(jìn)行訪視時(shí)，將靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous anal?gesia, PCIA）情況對(duì)患兒家長(zhǎng)詳細(xì)介紹，尤其是使用方法及相關(guān)注意事項(xiàng)[10]。手術(shù)過(guò)程中所有組別患兒均采將靜脈輸注泵作為鎮(zhèn)痛泵，按照2.0 μg/kg的標(biāo)準(zhǔn)給藥舒芬太尼。在此基礎(chǔ)上S、D1組、D2組、D3組分別按照0 μg/kg、1 μg/kg、1.5 μg/kg、2 μg/kg的標(biāo)準(zhǔn)給藥右美托咪定。鎮(zhèn)痛過(guò)程中均通過(guò)鎮(zhèn)痛泵中給藥0.1 mg/kg地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H41022219）、0.15 mg/kg托 烷 司 瓊（國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20061060），利用100 mL生理鹽水對(duì)藥物進(jìn)行稀釋[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]。評(píng)分1~6分，根據(jù)分?jǐn)?shù)數(shù)值大小劃分鎮(zhèn)靜的程度，1分：患兒煩躁，表現(xiàn)出不安靜；2分：患兒能夠安靜配合治療；3分：嗜睡，能夠?qū)χ噶钭鞒雎?tīng)從反應(yīng)；4分：處于可喚醒的睡眠狀態(tài)；5分：呼喚時(shí)，有反應(yīng)遲鈍的現(xiàn)象；6分：處于呼喚不醒的深睡狀態(tài)?；純涸u(píng)分2~4分屬于良好鎮(zhèn)靜的效果，評(píng)分5~6分屬于過(guò)度鎮(zhèn)靜的效果。使用自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）按壓并記錄各組患兒在0~6、6~12、12~24、24~48 h的按壓次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)4組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

與S組相比，其他3組患兒的術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)4組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Ramsay sedation scores among 4 groups of children at different time points after operation[(±s),points]

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)4組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Ramsay sedation scores among 4 groups of children at different time points after operation[(±s),points]

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2.2 術(shù)后各時(shí)段4組患兒PCA按壓次數(shù)比較

在0~6、6~12、12~24 h3個(gè)時(shí)間段，S組與其他3組患兒的PCA按壓次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在24~48 h時(shí)間段4組患兒PCA按壓次數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)4組患兒PCA按壓次數(shù)比較[(±s)，次]Table 2 Comparison of PCA compression times in 4 groups at each time point after operation [(±s), times]

表2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)4組患兒PCA按壓次數(shù)比較[(±s)，次]Table 2 Comparison of PCA compression times in 4 groups at each time point after operation [(±s), times]

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3 討論

術(shù)后疼痛不僅會(huì)影響患兒心理，還會(huì)影響帶來(lái)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。多數(shù)患兒家長(zhǎng)都能夠意識(shí)到術(shù)后疼痛對(duì)患兒的負(fù)面影響，主動(dòng)要求醫(yī)院對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施能保證患兒早期恢復(fù)，減少并發(fā)癥狀況，對(duì)患兒治療有正向作用[12]。但患兒年紀(jì)小，身體機(jī)能尚未發(fā)育完全，肝功能不成熟，對(duì)藥物的代謝及排泄過(guò)程比較緩慢，使得血液中有較高濃度的游離藥物，用藥安全劑量相比于成人而言較小?；純涸谛g(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中容易發(fā)生呼吸功能負(fù)向或過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良事件。患兒語(yǔ)言表達(dá)能力弱，影響術(shù)后疼痛程度評(píng)估，安全有效的鎮(zhèn)痛措施在患兒術(shù)后康復(fù)中十分關(guān)鍵。

姬樂(lè)婷等[10]對(duì)80例脊柱側(cè)彎手術(shù)患兒采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼不同比例給藥方案，鎮(zhèn)痛結(jié)果表明，中高劑量右美托咪定0.08 μg/（kg·h）聯(lián)合舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）效果最佳[在術(shù)后8、12 h VAS評(píng)分值最低，分別為（0.2±0.25）分、（0.2±0.31）分]，顯著低于低劑量右美托咪定0.04 μg/（kg·h）+舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）（P<0.05），[在術(shù)后8 h、12 hVAS評(píng) 分 值 分 別 為（2.9±0.82）分、（1.3±1.13）分]（P<0.05）。張斯等[11]將右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科患者中并評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果表明，聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單劑舒芬太尼[T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，低劑量組VAS評(píng)分(1.5±0.8）分、（1.2±0.8）分、（1.1±0.9）分、（1.0±0.9）分、（0.8±0.6）分，高劑量組VAS評(píng)分(1.3±1.0）分、（1.4±0.9）分、（1.2±0.8）分、（1.0±0.8）分、（0.9±0.8）分]均 低 于 舒芬 太 尼 組[(2.3±0.8）分、（2.2±0.9）分、（1.9±0.9）分、（1.8±0.9）分、（1.6±0.9）分]。且不良反應(yīng)發(fā)生率降低（舒芬太尼組惡心嘔吐發(fā)生率為30.0%，低劑量組為10.0%，高劑量組為5.0%，高劑量組右美托咪定1.5 μg/（kg·d）聯(lián)合舒芬太尼療效最佳（P<0.05）上述結(jié)果顯示，右美托咪定是一種安全可靠、療效確切、不良反應(yīng)小的鎮(zhèn)痛方法。將右美托咪定應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛以減輕疼痛感在臨床中具有較高研究?jī)r(jià)值。結(jié)果顯示，相對(duì)于單劑舒芬太尼的S組[（1.56±0.21）分、（1.44±0.26）分、（1.86±0.36）分、（2.13±0.45）分]，聯(lián)合右美托咪定的3組患兒術(shù)后6、12、24、48 hRamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著較高[D1組:（2.26±0.33）分、（1.98±0.35）分、（2.21±0.37）分、（2.41±0.51）分；D2組：（3.15±0.56）分、（2.58±0.57）分、（2.41±0.61）分、（2.64±0.67）分；D3組：（2.54±0.36）分、（2.36±0.35）分、（2.49±0.41）分、（2.56±0.44）分]，且中劑量的右美托咪定（1.5 μg/kg）效果最佳（P<0.05），與前述張斯[11]研究結(jié)果一致，低劑量組Ram?say評(píng)分[（2.9±0.6）分、（2.7±0.7）分、（2.4±0.7）分、（2.2±0.6）分、（2.2±0.5）分]、高劑量組Ramsay評(píng)分（3.0±0.5）分、（3.0±0.6）分、（2.7±0.6）分、（2.6±0.8）分、（2.4±0.6）分]均高于舒芬太尼組[（1.8±0.5）分、（2.0±0.5）分、（1.9±0.5）分、（1.8±0.5）分、（2.0±0.6）分]（P<0.05）。姬樂(lè)婷等[10]研究顯示，8 h和12 h的VAS疼痛評(píng)分最低（0.2±0.25）分、（0.2±0.31）分，與本研究的12 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分最低時(shí)效（1.44±0.26）分顯示出相同性。這是由于舒芬太尼屬于一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥，其藥效高達(dá)芬太尼的7~10倍，對(duì)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)存在較小的影響，抑制呼吸時(shí)間更短，在12 h達(dá)到最低Ramsay評(píng)分。隨時(shí)間推移，藥效逐漸減弱，Ramsay評(píng)分也會(huì)逐漸升高。盡管增加芬太尼用藥劑量能夠明顯提高鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)于呼吸抑制等不良癥狀也增加。袁琳等[13]在探究量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)肺癌根治術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛療效分析中表明，聯(lián)合用藥可以規(guī)避不良反應(yīng)發(fā)生。本研究將右美托咪定、舒芬太尼相互結(jié)合，規(guī)避高劑量舒芬太尼給患兒帶來(lái)的并發(fā)癥等不良影響，還能提高藥物的整體鎮(zhèn)痛效果。相對(duì)于低劑量和高劑量的右美托咪定而言，中劑量的藥物劑量與舒芬太尼相結(jié)合獲得的鎮(zhèn)痛效果最佳。

與S組0~6、6~12、12~24 h3個(gè)時(shí)間段PCA按壓次 數(shù)[（0.85±0.42）、（1.44±0.58）、（1.77±0.70）次 相比，D1組、D2組、D3組患兒在0~6、6~12、12~24 h的PCA按壓次數(shù)分別為D1組:（0.51±0.20）、（1.21±0.42）、（1.30±0.45）次；D2組：（0.19±0.11）、（0.42±0.28）、（0.59±0.32）次；D3組：（0.36±0.19）、（0.68±0.33）、（0.87±0.39）次，其中中劑量組患兒按壓次數(shù)最少（P<0.05），與中劑量組鎮(zhèn)靜評(píng)分最優(yōu)結(jié)果保持一致。張斯等[11]及何金乾[12]研究表明，1.5 μg/kg的舒芬太尼達(dá)到效果、并發(fā)癥最佳組合點(diǎn)。夏道林等[14]在其研究中分析，右美托咪定作為一種新型的α2受體激動(dòng)劑，在鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等方面具有良好效果。右美托咪定在將脊髓α2受體激活后，對(duì)疼痛信號(hào)向中樞的傳遞過(guò)程具有一定程度的減弱，對(duì)阿片類藥物使用劑量具有明顯減少效果，在減少藥物不良反應(yīng)的同時(shí)，能提高鎮(zhèn)痛效果，減少患兒PCA次數(shù)[15]。將中劑量組（1.5 μg/kg）舒芬太尼與右美托咪定結(jié)合鎮(zhèn)靜效果顯著，且藥物用量尤其是舒芬太尼控制在較低水平，用藥安全性良好。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中效果優(yōu)于單獨(dú)使用舒芬太尼，不同劑量右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果也不相同，其中按照1.5 μg/kg給予患兒中劑量的右美托咪定效果最佳。