經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用研究

陳淏，林紫鴻，施毅

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院（福建省創(chuàng)傷骨科急救與康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心）骨科，福建福州 350007

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture，DRF）是四肢長干骨的常見骨折類型，即距離橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，DRF約占全身骨折的5%，其病因與外傷密切相關(guān)[2]。橈骨遠(yuǎn)端為骨密質(zhì)與骨松質(zhì)的交匯處，解剖結(jié)構(gòu)較為薄弱，老年人往往伴有骨質(zhì)疏松，所以在摔傷等低能量損傷作用下極易發(fā)生DRF?，F(xiàn)階段，老年DRF患者通常采用手法復(fù)位外固定、手法復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。其中手法復(fù)位外固定技術(shù)一直是治療DRF的主要方案，但一些研究發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位難以完全恢復(fù)解剖關(guān)系，尤其是伴有關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)，手法復(fù)位外固定治療后易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)應(yīng)力變化，使腕關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變[3]。同時(shí)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁，對于功能恢復(fù)具有較高的要求，若治療不當(dāng)極易引起腕關(guān)節(jié)僵硬與慢性疼痛，甚至影響手部功能，繼而影響患者的日常生活活動(dòng)能力。近年來，隨著掌側(cè)鋼板的應(yīng)用，切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在DRF治療中的占比日益增高[4]。為了進(jìn)一步完善老年DRF患者的治療方案，方便選擇2019年1月—2021年10月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院的31例老年DRF患者為研究對象，應(yīng)用掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療，并與常規(guī)手法復(fù)位石膏內(nèi)固定治療者的效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院就診的62例老年DRF患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（31例）與研究組（31例）。對照組中男17例，女14例；年齡60~76歲，平均（68.54±2.68）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）為17.51~29.65 kg/m2，平 均（23.02±1.85）kg/m2；致傷原因?yàn)樗?8例，交通傷13例；骨折類型為巴頓（Barton）骨折6例、柯雷氏（Colles）骨折20例、史密斯（Smith）骨折5例；其中合并高血壓6例，高脂血癥3例，冠心病3例。研究組中男19例，女12例；年齡62~77歲，平均（68.50±2.32）歲；BMI為17.58~29.60 kg/m2，平均（23.08±2.02）kg/m2；致傷原因?yàn)樗?9例，交通傷12例；骨折類型為Barton骨折5例、Colles骨折21例、Smith骨折5例；其中合并高血壓7例，高脂血癥3例，冠心病2例。兩組一般資料（性別、年齡、BMI、骨折類型、合并癥）對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本研究方案已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版修訂本《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中對于DRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查證實(shí)者；年齡≥60歲者；新鮮骨折（骨折時(shí)間<3周）者；意識(shí)清晰且認(rèn)知功能良好者；患者與其家屬已對本次研究方案知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨結(jié)核、惡性腫瘤等所致的病理性骨折者；合并內(nèi)分泌疾病、凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病者；臟器功能不全者；心腦血管嚴(yán)重病變者；創(chuàng)面嚴(yán)重污染或大面積組織缺損者；陳舊性骨折者；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；合并同側(cè)腕關(guān)節(jié)脫位或腕骨骨折者；傷前患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能障礙或合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

1.3 方法

對照組行手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定治療，方法：臂叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)消毒后在C臂X線透視下進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)肱骨長度，調(diào)節(jié)尺骨角度與手掌傾斜角度，確保關(guān)節(jié)面平整，完成復(fù)位后予以石膏外固定。根據(jù)患者的愈合情況拆除石膏，通常為復(fù)位后4~6周，之后開展循序漸進(jìn)的腕關(guān)節(jié)屈伸、手指各關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)等功能訓(xùn)練。

研究組行經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)，方法：臂叢神經(jīng)麻醉，患者取仰臥體位，在魚際紋向近端做“S”形的延長切口，沿橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈進(jìn)入，暴露出骨折端及移位骨塊，撬拔與牽引復(fù)位骨折端。根據(jù)患者情況選擇適宜的鎖定加壓鋼板，將其置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，C臂X線機(jī)下觀察鋼板放置部位，以及復(fù)位情況，若無異常置入鎖釘螺釘，常規(guī)引留，關(guān)閉切口。若患者粉碎骨折嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可予以石膏外固定2周。根據(jù)患者的情況，通常在術(shù)后48 h開展關(guān)節(jié)伸屈功能訓(xùn)練，2~3周時(shí)行腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，4~6周時(shí)行抗阻力訓(xùn)練。兩組術(shù)后密切觀察患者的心率、血壓等生命體征，并予以抗感染、消腫鎮(zhèn)痛等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①腕關(guān)節(jié)功能：隨訪6個(gè)月，通過腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Cooney）進(jìn)行評(píng)估，Cooney評(píng)分維度包括：腕關(guān)節(jié)功能、疼痛、伸展/屈曲活動(dòng)、活動(dòng)范圍、握力，評(píng)分范圍為0~100分，根據(jù)評(píng)分情況將其劃分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：≥90分，良：80~89分，可：65~79分，差：0~64分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況：治療前與治療6個(gè)月時(shí)，通過X線對患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況進(jìn)行觀察與記錄。③并發(fā)癥：骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)受限、肌腱粘連、正中神經(jīng)支配區(qū)麻痹、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、拇長伸肌腱斷裂等。④生活質(zhì)量：治療前與治療6個(gè)月時(shí)，通過健康調(diào)查簡表（MOS item Short From Health Survey, SF-36）進(jìn)行評(píng)估，量表包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、情感職能、精神健康、社會(huì)功能、總體健康8個(gè)維度，以百分制計(jì)分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以（±s）描述，組間差異比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

研究組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為96.77%，高于對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比[n(%)]Table 1 Comparison of wrist joint function recovery between the two groups [n(%)]

2.2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比

治療前，兩組尺偏角、掌傾角、橈骨縮短指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組尺偏角、掌傾角指標(biāo)較對照組高，橈骨縮短指標(biāo)較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

表2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

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2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，與對照組12.90%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups [n(%)]

2.4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量對比

治療前，兩組SF-36量表評(píng)分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組SF-36量表評(píng)分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

表4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

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3 討論

DRF是外傷所致的常見骨折，主要與暴力方向、大小、局部骨質(zhì)情況與受傷姿勢等因素有關(guān)，由于老年人骨組織結(jié)構(gòu)退化，加之骨量降低，所以是DRF的高發(fā)群體[6]。目前，DRF主要有保守與手術(shù)兩種治療方式，其目的是重建橈骨遠(yuǎn)端解剖特性，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)，若DRF治療不當(dāng)易引起腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動(dòng)功能障礙、骨折畸形愈合等問題，繼而影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。

手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定是臨床治療老年DRF的常用技術(shù)，其中手法復(fù)位能夠解除掌背側(cè)移位情況，但骨折類型復(fù)雜的DRF往往伴有關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷等問題，即使復(fù)位良好，后期對于壓縮或移位骨折缺少可靠的固定及支持，仍難以達(dá)到滿意的恢復(fù)效果[10]。傳統(tǒng)石膏固定對于DRF骨折端提供的支撐作用有限，特別是牽引時(shí)使骨折端逐漸丟失橈骨高度，前臂肌肉處于收縮壓力狀態(tài)下，增強(qiáng)橈骨短縮風(fēng)險(xiǎn)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然手法復(fù)位石膏外固定對于DRF治療有效，但對于骨折端關(guān)節(jié)面塌陷、明顯短縮、不穩(wěn)定骨折、成角移位等情況，復(fù)位后難以維持固定的穩(wěn)定性，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至遺留畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙等問題[12]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)用材料的發(fā)展，鎖定加壓鋼板固定術(shù)也在DRF患者的治療中發(fā)揮出了顯著的優(yōu)勢。鎖定加壓鋼板固定術(shù)將橋接鋼板接骨術(shù)與傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)有效融合，通過形成穩(wěn)固的力學(xué)支架系統(tǒng)，為骨折端提供了充足的支撐力，避免骨折位移[13]。同時(shí)，經(jīng)掌側(cè)入路置入螺釘與鋼板，利用二者的加壓鎖定作用能夠有效維持DRF骨折端的穩(wěn)定性，且安置鎖定鋼板無須削除骨膜，確保了骨折端血液供應(yīng)，有利于骨折愈合[14]。此外，掌側(cè)骨床平坦，便于鋼板置入，且掌側(cè)肌肉組織豐富，此處入路利于觀察到解剖層次，以免鋼板與肌腱、神經(jīng)直接接觸而發(fā)生損傷[15]。周春雷等[16]學(xué)者對40例老年DRF患者應(yīng)用掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定治療，本組治療優(yōu)良率95.00%高于常規(guī)手法復(fù)位石膏外固定治療對照組的76.92%，治療后SF-36量表評(píng)分（90.80±4.50）分較對照組（76.22±5.07）分更高（P<0.05）。本文結(jié)果與其研究報(bào)道相近，研究組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為96.77%，較對照組74.19%高，且治療后SF-36評(píng)分（88.65±3.52）分較對照組（75.65±4.03）分高（P<0.05）?？梢?，掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)中，螺釘與鋼板鎖定后形成一個(gè)整體，不僅穩(wěn)定性較佳，避免了骨折移位，且有利于早期功能恢復(fù)，有效提高腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，保障患者的生活質(zhì)量。

老年患者受骨組織結(jié)構(gòu)退化的影響，骨遠(yuǎn)端骨折后易出現(xiàn)橈骨短縮，以及關(guān)節(jié)面塌陷及壓縮等問題，加重手腕周圍結(jié)構(gòu)損傷[17]。陳凱奇等[18]學(xué)者分析了57例老年DRF患者的臨床資料，其中經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)組治療后尺偏角（19.36±5.74）°、掌 傾 角（7.04±3.45））°、橈 骨 縮 短（0.28±0.19）mm均優(yōu)于保守組（手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定）的（9.57±5.10）°、（-2.66±3.76）°、（3.10±0.75）mm（P<0.05）。本研究中，治療后研究組尺偏角（20.26±4.88）°、掌 傾 角（12.85±3.48）°較 對 照 組（10.22±5.02）°、（7.60±3.45）°高，橈骨縮短（0.35±0.15）mm較對照組（3.15±0.54）mm低（P<0.05）。經(jīng)掌側(cè)入路置入鎖定加壓鋼板無須與骨折端緊密相貼，能夠避免骨膜損傷，且骨折端穩(wěn)定性良好，能有效減少關(guān)節(jié)面高度丟失，為骨折恢復(fù)提供了有力的保障。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，與對照組12.90%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)與手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定的并發(fā)癥情況并無差異，分析原因可能與研究樣本數(shù)量有限有關(guān)，關(guān)于二者對于老年DRF患者并發(fā)癥的影響仍有待擴(kuò)大樣本量予以觀察。

綜上所述，DRF患者應(yīng)用經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療效果確切，能有效改善腕關(guān)節(jié)功能，具有臨床推廣價(jià)值。