腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨折患者中的應(yīng)用

陳平，劉迎春，朱燕，朱菁

儀征市中醫(yī)院麻醉科，江蘇儀征 211400

老年骨折是臨床十分常見的一種骨折情況，由于老年群體身體各項(xiàng)機(jī)能不斷減退，對(duì)手術(shù)耐受性差，增加了麻醉與治療難度與風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年發(fā)生老年骨折的概率高達(dá)24.4%，且隨著我國逐漸步入人口老齡化階段，骨折發(fā)生率同比提升，嚴(yán)重?fù)p害患者健康，甚至危及患者生命[1]。目前臨床治療老年骨折采取的方式有兩種，即保守療法與手術(shù)療法。保守療法需患者長時(shí)間臥床，容易發(fā)生肺部感染、退行性病變等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，如患者身體耐受性較差，更推薦手術(shù)療法。而多數(shù)老年患者合并基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，因此手術(shù)治療前合理選擇麻醉方式至關(guān)重要，既要保障麻醉質(zhì)量，又要減輕對(duì)患者的影響，預(yù)防麻醉后出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。全麻與腰硬聯(lián)合麻醉均為臨床常用麻醉方案，二者如何選擇值得臨床進(jìn)一步研究。本文方便選擇2020年12月—2021年12月儀征市中醫(yī)院收診的骨折老年患者154例，對(duì)比分析全麻、腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用價(jià)值與影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收診的骨折老年患者154例進(jìn)行研究，根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后順序分為對(duì)照組（2020年12月—2021年5月，77例）和觀察組（2021年6—12月，77例）。對(duì)照組：男：女=37：40；年齡65~89歲，平均（74.24±4.24）歲；髖部骨折34例，股骨骨折13例，髕骨骨折11例，其他下肢骨折19例；合并高血壓28例，合并糖尿病16例。觀察組：男/女=38：39；年齡65~90歲，平均（75.11±4.39）歲；髖部骨折35例，股骨骨折14例，髕骨骨折10例，其他下肢骨折18例；合并高血壓29例，合并糖尿病17例。兩組患者一般資料（性別占比、年齡、骨折類型等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批復(fù)許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為下肢骨折；②年齡>65歲；③患者及家屬同意配合本次麻醉及手術(shù)治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢骨折患者；②有手術(shù)禁忌證患者；③臨床資料缺失、抵觸配合治療研究患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組麻醉方法 使用全身麻醉干預(yù)方案，在患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其快速建立靜脈通路，經(jīng)由靜脈通路注射各種麻醉制劑。所選擇的麻醉藥物包括依托咪酯、咪唑安定、羅庫溴銨、舒芬太尼，給藥劑量分別為0.2 mg/kg、0.05~0.08 mg/kg、0.8 mg/kg、0.4 μg/kg。在患者肌肉逐漸放松的過程中，開展氣管插管式人工給氧。術(shù)中通過靜脈通路注射舒芬太尼、順式阿曲庫胺保持肌肉松弛程度和麻醉深度，根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握給藥量。

1.3.2 觀察組麻醉方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉方案，指導(dǎo)其取側(cè)臥位，選擇在L3~4或L2~3腰椎間進(jìn)行穿刺給藥。首先使用規(guī)格為25 G腰穿針，經(jīng)由硬膜外側(cè)以蛛網(wǎng)膜下腔為目標(biāo)進(jìn)行穿刺，如發(fā)現(xiàn)有腦脊液回流的情況，則說明穿刺成功。待穿刺成功后注入布比卡因制劑（國藥準(zhǔn)字H20 056442；規(guī)格：5 mL:37.5 mg），劑量為1~2 mL。待藥劑注射完畢后將腰穿針退出，放置硬膜外麻醉導(dǎo)管，并協(xié)助患者將體位調(diào)整至平臥位，以平臥方式維持麻醉平面（T8以下即可）。在手術(shù)實(shí)施階段，同樣給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的長短，靈活掌握經(jīng)由硬膜外導(dǎo)管的羅哌卡因給藥量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較麻醉質(zhì)量，包括麻醉藥物起效、完全阻滯時(shí)間及藥物用量。監(jiān)測兩組患者麻醉不同時(shí)間的心率、收縮壓、舒張壓，時(shí)間確立點(diǎn)為麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min、術(shù)后15 min。觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉期間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉質(zhì)量比較

觀察組麻醉藥物起效、完全阻滯時(shí)間均短于對(duì)照組，藥物用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉質(zhì)量比較(±s)Table 1 Comparison of the quality of anesthesia between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者麻醉質(zhì)量比較(±s)Table 1 Comparison of the quality of anesthesia between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者麻醉前后不同時(shí)間心率及血壓比較

麻醉前，兩組患者心率及血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉15、30 min及術(shù)后15 min，觀察組患者血壓、心率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉前后不同時(shí)間心率及血壓比較(±s)Table 2 Comparison of heart rate and blood pressure at different times before and after anesthesia between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者麻醉前后不同時(shí)間心率及血壓比較(±s)Table 2 Comparison of heart rate and blood pressure at different times before and after anesthesia between the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者麻醉過程中不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)率比較

觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

當(dāng)前全球范圍內(nèi)大多數(shù)國家均面臨不同程度的老齡化問題，其中我國早在1999年時(shí)已經(jīng)開啟了老齡化的進(jìn)程，且近幾年發(fā)展趨勢更加明顯，與我國早期階段的計(jì)劃生育政策有著密切關(guān)聯(lián)[3-4]。老年人正處于生理功能衰退階段，機(jī)體內(nèi)各臟器、組織、系統(tǒng)等的功能明顯下降，其中對(duì)鈣質(zhì)的吸收率明顯降低，導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度、密度等隨之降低，因而骨折類病變發(fā)生率相比其他年齡段更高。加之下肢骨骼為人體主要承重骨骼，如發(fā)生碰撞、跌倒、墜落等損傷時(shí)下肢骨折概率會(huì)大幅提升[5-6]。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)下應(yīng)對(duì)下肢骨折時(shí)以外科手術(shù)治療為最佳方案，但由于老年患者自身臟器功能降低，會(huì)給手術(shù)操作帶來不利影響，尤其是下肢骨折手術(shù)時(shí)間較長，在此過程中涉及的麻醉藥物種類、劑量等相對(duì)較多，因而也會(huì)導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管等造成影響，使手術(shù)的整體風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[7-8]。

通常老年骨折患者手術(shù)時(shí)多使用全身麻醉干預(yù)，其可以最大程度地控制應(yīng)激反應(yīng)程度，從而避免術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。但由于整體用藥劑量過大，很容易導(dǎo)致血流動(dòng)力指標(biāo)的大幅波動(dòng)，加之老年患者的身體狀態(tài)相對(duì)較差，心臟功能處于衰退階段，手術(shù)過程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的耐受程度相對(duì)較低，有較高概率在術(shù)中引發(fā)不良反應(yīng)[9-10]。因此針對(duì)老年下肢骨折群體，需要選擇麻醉劑量更小的方案進(jìn)行干預(yù)，以便在確保麻醉效果的同時(shí)，有效控制相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。

腰硬聯(lián)合麻醉主要是將硬膜外穿刺麻醉和腰麻下硬膜外置管麻醉相結(jié)合，可有效控制硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射的藥物劑量，確保穿刺點(diǎn)以下的下腹部、下肢等疼痛神經(jīng)反射得到最大程度的抑制，主要針對(duì)下肢骨折類病變的治療。聯(lián)合兩種麻醉方式可有效彌補(bǔ)單一使用下的不足，也可使手術(shù)過程中的麻醉深度得以穩(wěn)定保持[13-14]。實(shí)際操作時(shí)需要根據(jù)麻醉方式不同協(xié)助患者調(diào)整體位，其中腰椎穿刺硬膜外麻醉需選擇側(cè)臥位，以方便穿刺操作[15-16]；術(shù)中腰麻則可轉(zhuǎn)為平臥位，以方便下肢外科手術(shù)操作。與全身麻醉方案的給藥方式相比，腰硬聯(lián)合麻醉的給藥方式更加直接，可以使麻醉藥物與神經(jīng)組織直接接觸，有效提升了麻醉起效速率，同時(shí)該麻醉方案所使用的藥物總劑量低于全身麻醉，也有利于患者術(shù)后蘇醒，可更好地控制各種不良反應(yīng)[17-19]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組老年骨折患者采取腰硬聯(lián)合麻醉后不良反應(yīng)總發(fā)生率（5.19%）低于對(duì)照組（P<0.05），本研究結(jié)果與余利[20]發(fā)表文章結(jié)果“觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（20.00%）低于對(duì)照組（46.67%）”相一致。由此可見實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效預(yù)防控制患者不良反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述，老年骨折患者手術(shù)治療中應(yīng)首選腰硬聯(lián)合麻醉方案，能夠減輕對(duì)患者心率、血壓波動(dòng)地影響，減少患者術(shù)中不良反應(yīng)，安全性更佳，倡導(dǎo)運(yùn)用推廣。