保留前列腺前葉的TUERP對前列腺增生患者近遠期療效的影響效果分析

林永平，莊永祥，范武林

莆田市第一醫(yī)院泌尿外科，福建莆田 351100

前列腺增生屬于泌尿外科的常見疾病，主要患病群體為中老年男性，以膀胱出口阻塞、下尿路癥狀、前列腺體積增大、排尿困難為主要臨床表現(xiàn)，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]，嚴重者引起上尿路積水，并致腎功能損害、尿毒癥。目前，臨床對該疾病的首選治療方式為手術治療，隨著泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術的不斷完善，在經(jīng)尿道前列腺剜除術（trans?urethral enucleation of prostate, TUEP）基礎上進行改良，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術（transurethral plasma enucleation of prostate, TUERP）的推出憑借其創(chuàng)口小、手術時間短、術中出血量少以及療效佳等特點深受臨床醫(yī)生以及患者的青睞[2-4]。且由于該手術的治療原理是通過尋找與前列腺緊貼的包膜，將前列腺增生腺體進行完整的剜除，故具有較高的治療效果[5]。隨著該手術應用率的增加，由其導致的尿失禁等發(fā)生率也常有發(fā)生。有學者提出如在手術時將前列腺前葉組織進行保留，將更有助于患者術后的控尿功能恢復[6]，以及提高患者術后生活質量。現(xiàn)為探究該理念是否可行，隨機選取2017年1月—2021年1月期間在莆田市第一醫(yī)院接受手術治療的前列腺增生患者250例為研究對象，對其治療效果總結分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在本院接受手術治療的250例前列腺增生患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為兩組，每組125例。本研究在院醫(yī)學倫理委員會批準的條件下開展。對照組年齡52~86歲，平均（69.93±3.02）歲；病程1~12年，平均（7.84±1.23）年。觀察組年齡51~87歲，平均（69.96±3.03）歲；病程1~12年，平均（7.86±1.25）年。兩組患者基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者及其家屬自愿參與研究，并對治療方案知情同意；②超聲診斷、血清學診斷等綜合診斷與《外科學（第9版）》中該疾病的診斷標準相符；③患者意識清楚、精神正常；④符合手術治療指征；⑤前列腺特異抗原（prostate specific anti?gen, PSA）<4 ng/mL或者PSA有升高，經(jīng)穿刺排除前列腺癌。

排除標準：①合并凝血功能障礙者；②合并心肺功能嚴重異常者；③合并嚴重尿路感染者；④伴有尿道狹窄者；⑤有精神障礙不能配合手術者。

1.3 方法

所有患者均接受TUERP治療，采用德國狼牌等離子系統(tǒng)（8 654.224）進行手術，患者接受腰硬麻或全身麻醉。

對照組在精阜旁5點以及7點方向將前列腺尿道切斷，對前列腺外科包膜進行探查，通過電切鏡鞘沿前列腺組織與外科包膜平面剝開，并推至膀胱頸部，依次推動中葉、兩側葉以及前葉。當出現(xiàn)推行困難時，可將部分前列腺組織先行切除，或采取分葉切除，提供推動空間，最后留取部分膀胱頸部的前列腺組織，使其起到系帶的作用，以防將前列腺全部剜除至膀胱，操作完成后，最后將前列腺腺體整體切除。

觀察組與對照組基本手術流程一致，但對前葉做出保留，可預先于1點及11點處從膀胱頸口向遠端精阜縱行切開兩道溝作為標注，分別自中間向兩側葉剝離剜除至標注溝處，保留6點處與膀胱頸相連，快速切除剜除前列腺組織，最后修整6點處，盡量保留膀胱頸橫行肌纖維。對部分前葉明顯下垂者，可少許切平即可，對近精阜端尿道黏膜予保留。最后對前列腺組織進行沖洗后，止血完成手術。

1.4 觀察指標

對比兩組患者圍術期指標（術中出血量、手術時間、導管留置時間、住院時間）。

對比兩組患者術后尿流改善情況[膀胱殘余尿量（residual urine volume, RUV）、最大尿流率（maxi?mum urinary flow rate, Q-max）]、術后暫時尿失禁發(fā)生率、生活質量評分（Quality of Life Score, QOL）以及國際前列腺癥狀評分（international prostate symp?tom score, IPSS）情況。其中QOL量表包括食欲、睡眠等項目，滿分100分，分值與生活質量呈正比；IPSS量表包括有無排尿不能等待、尿不盡感等項目，滿分35分，分值與癥狀呈正比。

對比兩組患者術后1周、術后半年臨床治療效果。顯效：患者無尿失禁出現(xiàn)，排尿困難等臨床癥狀消失，患者生理、精神及社會功能恢復；有效：患者無尿失禁出現(xiàn)，相關臨床癥狀顯著緩解；無效：未達到上述標準?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

觀察組術中出血量、手術時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組導尿管留置時間、住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術期指標對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術后尿流改善情況、術后暫時尿失禁發(fā)生率、QOL以及IPSS評分對比

兩組RUV、Q-max比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組IPSS評分顯著低于對照組，QOL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組術后暫時尿失禁發(fā)生率為8.00%（10/125），高于觀察組的1.60%（2/125），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.602，P=0.018）。見表2。

表2 兩組患者術后尿流改善情況、術后暫時尿失禁發(fā)生率、QOL以及IPSS評分對比(±s)Table 2 Comparison of urine flow improvement, incidence of temporary urinary incontinence, QOL and IPSS score between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者術后尿流改善情況、術后暫時尿失禁發(fā)生率、QOL以及IPSS評分對比(±s)Table 2 Comparison of urine flow improvement, incidence of temporary urinary incontinence, QOL and IPSS score between the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者近遠期治療總有效率對比

術后1周，對照組顯效42例，有效69例，無效14例，總有效率為88.80%；觀察組顯效68例，有效55例，無效2例，總有效率為98.40%，觀察組近期總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.615，P=0.002）。術后半年，對照組顯效56例，有效65例，無效4例，總有效率為96.80%；觀察組顯效79例，有效45例，無效1例，總有效率為99.20%，兩組遠期總有效率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.816，P=0.366）。

3 討論

隨著我國人口老齡化的增加，前列腺增生患病率呈逐年遞增趨勢，需及時給予手術切除進行治療。以往，臨床對該疾病的治療金標準術式為經(jīng)尿道前列腺電切術，但該術式術中常發(fā)生電切綜合征，圍術期出血量較大，術后尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率也較高，且具有一定的復發(fā)率[7-9]。隨著微創(chuàng)手術的日益成熟，TUERP術式的提出受到了臨床的認可[10-11]，已逐漸取代傳統(tǒng)TURP術，成為當前治療前列腺增生的“金標準”。該術式是通過前列腺外科包膜與腺體之間的間隙剜除增生的腺體，該間隙血管少，治療安全性較高，術中出血量更少[12]。目前更在此基礎上了開展各種激光前列腺剜除術。但無論哪種術式，經(jīng)尿道前列腺電切術仍為黃金標準。為了保障患者預后生活質量，就需要最大程度地將尿控結構進行保留[13-14]。而前列腺前葉即屬于尿控結構之一，因此前列腺葉的保留是影響前列腺增生患者生活質量的關鍵。

本研究表明，觀察組生活質量評分顯著高于對照組（P<0.05）。這提示從近期療效以及治療安全性兩方面分析，均為保留前列腺前葉的TUERP術治療效果更佳。對其分析，術中將前葉切除，極易導致半月形尿道括約肌受到物理損傷，進而引起尿失禁的發(fā)生。而前葉屬于尿控結構，對該結構的保留可以有效保護尿控括約肌復合體，同時避免因剜除前葉帶來的過度牽扯尿道括約肌及尿道黏膜的操作，將有助于減少術后尿失禁的發(fā)生率，提高治療效果[15]。同時，該術式是通過高頻電流產(chǎn)生的射頻能量聚集在前列腺組織表面生成高點級聚焦，進而促進毛細血管、靜脈、小動脈的閉合，達到減少出血量的目的。但等離子產(chǎn)生的電、熱能力也會增加尿道括約肌受損的風險，進而會造成兩側神經(jīng)血管受損的情況發(fā)生[16]。而對前葉組織進行保留，降低前葉靜脈竇出血的風險，減少對此結構過度電凝而導致尿道括約肌以及神經(jīng)的熱損傷。能夠對電切能力進行適當?shù)恼{節(jié)，進而規(guī)避此類情況發(fā)生，提高治療安全性[17]。本研究還從遠期療效進行分析，治療6個月后，觀察組與對照組遠期總有效率分別為99.20%、96.80%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這與熊波波等[18]在相關研究中“治療半年后，保留組與不保留組遠期總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）”的結論基本一致，提示，該術式整體治療效果較佳，無論是否保留前葉，其遠期療效相當。

綜上所述，應用保留前列腺前葉的TUERP對前列腺增生患者進行治療，近期療效、治療安全性、術后生活質量方面均顯著優(yōu)于不保留前列腺前葉的TUERP治療，雖遠期療效相當，但綜合考量仍建議將保留前列腺前葉的TUERP作為首選術式。