CRRT在老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者中的治療效果及對血清炎性因子相關(guān)指標(biāo)（PCT、IL-6、CRP）水平的影響

鄭曉栗，暨永亮，林捷

福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院急危重癥科，福建福州 350000

重癥肺炎為常見、多發(fā)性膿毒血癥之一，通常伴多器官功能障礙，而腎臟則是高危受損靶器官，相關(guān)資料表示，1/4~1/3重癥肺炎并發(fā)程度不一的急性腎損傷，且并發(fā)急性腎損傷者較多，并發(fā)癥病死率明顯升高，因而早期予有效的診療是提高患者生存率的關(guān)鍵[1]。另外，研究指出，重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷者伴全身炎性反應(yīng)，常規(guī)療法（抗感染）效果具一定的局限性，推廣受阻[2]。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）屬輔助治療手段，可經(jīng)彌散、吸附及對流等途徑使炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素清除，糾正血流動力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而發(fā)揮腎功能改善功效。同時此方法能夠增強(qiáng)機(jī)體心血管耐受性，穩(wěn)定代謝，調(diào)節(jié)酸堿失衡，于急性腎損傷中診療效果顯著。本研究對2019年8月—2021年8月福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院收治的72例老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者的資料展開回顧性分析，重點探究CRRT診療效果及對炎性因子的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的72例老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者，按奇偶法原則分為兩組，各36例。治療組年齡63~85歲；發(fā)病至入院時間2~16 h。對照組患者年齡62~83歲；發(fā)病至入院時間2~18 h。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥?。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《重癥醫(yī)學(xué)》《腎臟病學(xué)》中對重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合CRRT治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)惡性腫瘤者；②心肝等器官重癥障礙者；③治療不耐受者；④并發(fā)血液與代謝疾病者；⑤腦死亡者；⑥精神異常、語言功能障礙者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)療法，予以患者胃腸減壓、營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇及糾正水電解質(zhì)、抗感染等相關(guān)措施。

治療組在對照組基礎(chǔ)上采取CRRT，以連續(xù)性靜脈-靜脈續(xù)頁濾過模式展開治療，建立血管通路且置入雙腔深靜脈埋管，設(shè)置治療頻率12~24 h/d，結(jié)合患者血液結(jié)果等進(jìn)行置換液的調(diào)整，以前稀釋法治療，前稀釋1 500 mL/L，后稀釋500 mL/L，置換液總量為30~48 L，血流量設(shè)定為150~300 mL/min，以血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行超濾的調(diào)整（2~4 L/d），血路采用肝素抗凝，伴輕度或顯著出血傾向者不采取抗凝處理，未發(fā)現(xiàn)出血傾向者予以小劑量肝素抗凝。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腎功能 對治療前后血肌酐、尿素氮及血尿酸水平展開測定，使用儀器為全自動化分析儀。

1.4.2 炎性因子水平 采集兩組晨間空腹血，以免疫比濁法進(jìn)行降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）指標(biāo)的測定。

1.4.3 轉(zhuǎn)歸情況 統(tǒng)計兩組病死率、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）發(fā)生率。

1.4.4 生命體征 記錄并比較兩組舒張壓、收縮壓及尿量等指標(biāo)水平。

1.4.5 受體水平 診療前及診療后24 h，以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行兩組外周血Toll樣受體2（toll-like recep?tor2, TLR2）、Toll樣受體4(toll-like receptor4, TLR4)水平的測定。具體流程：取靜脈血5 mL，基于室溫下放置10~20 min，然后做離心處理，取其上清液檢查。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)水平對比

治療組治療后血肌酐、尿素氮及血尿酸均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.2 兩組患者炎性因子水平對比

治療組治療后PCT、IL-6、CRP均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.3 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況對比

治療組病死率、MODS發(fā)生率均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況對比 [n(%)]Table 4 Comparison of outcomes between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者生命體征對比

治療組治療后舒張壓、收縮壓及尿量均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者生命體征對比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

表5 兩組患者生命體征對比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

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2.5 兩組患者TLR2、TLR4水平對比

治療組治療后TLR2、TLR4均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后TLR2、TLR4水平對比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表6 兩組患者治療前后TLR2、TLR4水平對比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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3 討論

老年重癥肺炎是肺炎患者伴低氧血癥、休克及呼吸衰竭、并發(fā)其他臟器衰竭的癥狀，腎臟是最容易受損的器官，有關(guān)資料表示，重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷者約為35%，與未合并腎損傷者比較，合并者病死率明顯升高，需予以及時、有效的診療[4]?，F(xiàn)階段，臨床針對重癥肺炎多以抗感染為主，而急性腎損傷早期無典型特征，僅伴尿量減少表現(xiàn)，極易被原發(fā)病隱藏，常規(guī)療法局限性較大。有學(xué)者指出，重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷者其體內(nèi)免疫系統(tǒng)受感染刺激，使多個臟器缺血及缺氧，加重炎性效應(yīng)，因而基于抗炎性的前提下還需輔以免疫功能改善加強(qiáng)及血流動力學(xué)穩(wěn)定[5-6]。研究指出，CRRT能夠?qū)χ匕Y肺炎并發(fā)急性腎損傷患者的腎功能起到顯著的改善作用，且有益于削弱炎性因子表達(dá)活性[7]。

CRRT為新型血液凈化手段，通過對流、彌散進(jìn)行腎小球濾過原理的模仿，使動靜脈血引出體內(nèi)，而后借助半透膜濾過器所具有的跨膜壓力將溶質(zhì)清除，并將人體所需物質(zhì)經(jīng)置換液補(bǔ)充至體內(nèi)。對流的方式能夠?qū)崿F(xiàn)對血液的過濾效能，好比是機(jī)體腎臟腎小球生理功能，通常是過濾中小分子；吸附能對血液中部分溶質(zhì)起到明顯的凈化作用，其效果受溶質(zhì)、半透膜親和力及半透膜大小等因素影響。因CRRT診療過程中很少更換半透膜，因此正常情況下診療3 h左右半透膜基本能夠達(dá)到飽和狀態(tài)，可見吸附效果較小。尿素氮通常經(jīng)腎臟排出，血肌酐則通過腎小管重吸收后經(jīng)尿液排出體外，而血尿酸屬尿酸形態(tài)之一，由腎臟排出，腎功出現(xiàn)異常后導(dǎo)致排泄阻塞，繼而又激發(fā)高尿酸血癥[8-10]。本研究結(jié)果示，治療組治療后血肌酐、血尿酸等指標(biāo)均低于對照組（P<0.05），提示CRRT經(jīng)不斷凈化血液替代腎功能，并以置換液方式滿足機(jī)體所需能量，從而達(dá)到腎功能改善的效果[11-12]。相關(guān)資料表示，重癥肺炎并急性腎損傷者致炎因子主要有IL-6、PCT及CRP等，經(jīng)清除炎癥因子可從炎癥初始層面進(jìn)行機(jī)體炎癥效應(yīng)的阻斷，降低器官受損程度，繼而改善癥狀[13-14]。本研究結(jié)果示，治療組治療后炎性因子水平低于對照組（P<0.05），證實CRRT有益于減輕并控制炎性反應(yīng)。考慮是CRRT經(jīng)血液凈化使機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)排出，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，并與抗感染聯(lián)合治療，控制感染進(jìn)程，改善肺毛細(xì)血管通透性及氧合功能，進(jìn)而減輕疾病對臟器功能的影響[15-16]。本研究結(jié)果示，治療組病死率、MODS發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），考慮是CRRT經(jīng)糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境、各臟器功能，有效改善休克癥狀，控制全身炎性效應(yīng)，抑制MODS發(fā)生，提高預(yù)后及存活率。本研究結(jié)果示，治療組TLR2與TLR4水平均較對照組低（P<0.05），提示CRRT可有效清除患者體內(nèi)病原菌與內(nèi)毒素等物質(zhì)。TLR2能夠?qū)Ω裉m陰性菌及真菌等病原菌進(jìn)行有效識別，TLR4則對內(nèi)毒素進(jìn)行識別，經(jīng)CRRT診療后，上述治療均有所下降，考慮是基于持續(xù)減輕體內(nèi)炎性因子同時，使血流動力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)濾過方式達(dá)到清除體內(nèi)細(xì)胞因子及內(nèi)毒素等物質(zhì)的目的。另外，治療組治療后血壓水平、尿量均較對照組高（P<0.05），證實CRRT有益于穩(wěn)定生命體征，與既往報道一致[17]。徐俊馬等[18]相關(guān)研究中，按1:1分為參照組（常規(guī)療法）、實驗組（CRRT），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組CRP（44.62±10.56）mg/L較參照組（67.26±9.53）mg/L低，與本研究中治療組CRP（43.16±7.84）mg/L低于對照組（65.23±8.62）mg/L（P<0.05）的結(jié)果一致。

綜上所述，老年重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷患者采取連續(xù)腎臟替代療法診療效果可觀，有益于改善腎功，降低炎性因子表達(dá)，且提高患者生存率，值得借鑒。