淺談病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作優(yōu)化分析

南英華

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

在醫(yī)院管理工作中病案質(zhì)量管理是其中的重要內(nèi)容，能夠保證醫(yī)療安全，而病案室建設(shè)和病案質(zhì)控是保證醫(yī)院良性循環(huán)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院管理水平取決于病案質(zhì)量管理，體現(xiàn)出當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平高低。病案質(zhì)控人員，必須明確自身職責(zé)，按照病案管理要求嚴(yán)格執(zhí)行，能夠促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，對醫(yī)療質(zhì)量和安全有非常重要的作用。本文將從病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作優(yōu)化進(jìn)行探討，提出解決措施，提高醫(yī)院管理水平，同時提升醫(yī)務(wù)人員的工作能力。

一、病案室的建設(shè)

醫(yī)院的醫(yī)療活動中，有不同的科室以及不同的病人，會產(chǎn)生大量的患者信息，這些信息分散在各個科室，經(jīng)過收集、歸檔等形成了病案，并且根據(jù)各種病案可以獲得醫(yī)療上所需的各種資料，為醫(yī)療事業(yè)、臨床教學(xué)以及科研做出貢獻(xiàn)。隨著醫(yī)院管理模式的改變，病案管理愈發(fā)受到重視。進(jìn)一步加強(qiáng)病案室的建設(shè)，提高病案管理人員的管理水平，也有利于醫(yī)院科技與信息水平的發(fā)展和提高，并且有利于醫(yī)院信息管理。病案室作為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容，應(yīng)該提高對病案室建設(shè)的重視程度，設(shè)置病案管理科室，對整個醫(yī)院的病案進(jìn)行統(tǒng)一管理，同時配備專門的病案管理人員，從病案室的負(fù)責(zé)人，到病案紙質(zhì)管理人員，病案整理、編碼等人員[2]。為病案室提供專門的辦公場所和保存相關(guān)紙質(zhì)病案的空間，創(chuàng)造有利條件，對于病案室的管理人員要做到及時補(bǔ)充，合理配置資源，為病案室創(chuàng)造良好的硬件設(shè)施，對病案室管理人員做到有效管理，建立健全管理制度，能夠保證病案室的管理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證全醫(yī)院的病案管理工作。

二、病案室質(zhì)控工作

病案室的病案管理人員負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量控制工作，對病歷及時檢查，再總結(jié)上報(bào)，提出修改意見。對于已出院病人病歷相關(guān)問題，病案室會通過每月上報(bào)，與各個科室對接，對各個科室的病歷進(jìn)行修改，制定一系列有瑕疵病歷的懲罰制度，管理人員要加強(qiáng)檢查臨床科室的病歷，監(jiān)督科室對于瑕疵病歷進(jìn)行整改。同時，對需要修改病歷通知科室醫(yī)生，將錯誤病案分科室放置，在規(guī)定時間內(nèi)修改完成，每月可綜合統(tǒng)計(jì)科室病歷錯誤。關(guān)于病歷的書寫格式，應(yīng)嚴(yán)格按照要求執(zhí)行，學(xué)習(xí)相關(guān)知識，熟練掌握書寫規(guī)則。對于填寫錯誤的病歷，理應(yīng)由各個科室組織對人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范書寫病歷，意識到規(guī)范書寫病歷的重要性，可以幫助各科室醫(yī)生養(yǎng)成良好的書寫模式，不定期進(jìn)行病歷書寫格式的講座，并將病案質(zhì)量控制情況分析。保證病歷真實(shí)、準(zhǔn)確，增強(qiáng)各科室人員的法律意識。醫(yī)院的病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)，應(yīng)當(dāng)重視對病案的書寫[3]。

三、病案質(zhì)控工作管理要求

1.病案借閱制度

病案室的管理工作人員要明確病案借閱制度，認(rèn)真履行自身職責(zé)。病案屬于有法律效益的檔案，要按照相關(guān)法律法規(guī)開展病案質(zhì)量管理工作，建立健全相應(yīng)的病案借閱制度。在病案室借閱或是借出檔案時需要辦理登記手續(xù)，借出需要登入登記本并錄入電腦追蹤系統(tǒng)，借閱時只需登入登記本。在借閱過程中，管理以及借閱人員都應(yīng)在提出或是歸還時正確核對病案編碼與數(shù)量是否一致并雙方簽字，對病案進(jìn)行妥善保管，不得在病案上胡亂涂寫或是進(jìn)行標(biāo)注，不得進(jìn)行復(fù)印或是與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，可以追究其法律責(zé)任。病案丟失當(dāng)事人可進(jìn)行罰款，重要病歷丟失除去罰款的同時會給予紀(jì)律處分。管理人員明確院外和本院非醫(yī)教護(hù)人員，沒有查閱檔案資格?；颊呷缧杞栝啓n案，必須由門診醫(yī)師到病案室借閱復(fù)制。外單位如需查閱或是復(fù)印病案必須憑借單位的介紹信以及有效證件，經(jīng)過嚴(yán)格的審查，可以查閱或是復(fù)印衛(wèi)健委規(guī)定可以復(fù)印的病案資料。公安機(jī)關(guān)等如因辦理案件，需要借閱病案或復(fù)印，需要提供法定證明以及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以借閱或復(fù)印。本院醫(yī)務(wù)人員如是將病案用于臨床教學(xué)或是科研，醫(yī)務(wù)人員要提前通知病案管理人員，按照要求填寫病案借閱登記表格。歸還病案時病案管理人員應(yīng)及時審核，確定無誤后將其放在指定位置，借閱人員歸還時也應(yīng)在使用期限內(nèi)歸還，逾期不能歸還需到病案室進(jìn)行續(xù)期，最長時間為一個月。其他機(jī)構(gòu)和個人無法查閱患者的病案。

2.病案借閱范圍

醫(yī)院病案室的管理人員要明確掌握借閱病案借閱人員的范圍。通常來說病案借閱范圍大致包括再次住院患者需要將病案調(diào)出來再次查看、上級部門進(jìn)行檢查、醫(yī)療糾紛等相關(guān)問題需要調(diào)用病案以及臨床教學(xué)與科研，本院以外的機(jī)構(gòu)因公事臨時借閱如公安機(jī)關(guān)以及司法部門等。醫(yī)院病案管理人員在借閱范圍對病案進(jìn)行借閱，并進(jìn)行登記。

3.病歷回收制度

醫(yī)院應(yīng)建立起病歷回收制度，病人在出院后的病歷在三至五天之內(nèi)就需要送到病案室進(jìn)行管理，對于已經(jīng)超過了規(guī)定時間還沒有把病人病歷歸檔的病歷，作為病案管理室的工作人員應(yīng)該及時提醒催收病歷，并且把對病例的回收也納入績效考核中，對于嚴(yán)重拖延病歷回首的時間可以在院內(nèi)開會時進(jìn)行通報(bào)批評，同時也給其他科室敲響警鐘。加大對病案室病歷回收的管理力度，把病歷的回收落實(shí)到個人，做到不推卸責(zé)任，對每月歸檔的病歷進(jìn)行檢查，對于逾期的個人要有一定的懲罰措施，能夠有效提高醫(yī)院病歷回收效率，提升醫(yī)院病歷歸檔率得到有效的提升。部分的病歷報(bào)告在歸檔時沒補(bǔ)充完整，應(yīng)先將病歷歸檔，做好標(biāo)記，結(jié)果出來以后進(jìn)入病案室將病歷報(bào)告補(bǔ)充完整。死亡患者的病案要求在三天內(nèi)歸檔，如科室需將其調(diào)出進(jìn)行討論，科室需要重新將病歷從病案室借出，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。所有病歷檔案在歸檔前需要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任以及質(zhì)控醫(yī)師簽字。同時按照醫(yī)院內(nèi)部病案交接制度執(zhí)行，做好交接登記。

4.病歷復(fù)印制度

病歷復(fù)印制度是具體負(fù)責(zé)為患者提供病歷進(jìn)行查閱、復(fù)制的制度，應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)制度執(zhí)行，對于需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)由申請人提出申請，提交相關(guān)證明材料。本院醫(yī)務(wù)人員將病歷送到病案室進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印完成后直接歸入檔案，避免病例丟失或是更改，能夠保證已出院患者的醫(yī)療安全[4]。復(fù)印病例人員范圍大致包括患者本人、患者家屬、保險機(jī)構(gòu)、公安機(jī)關(guān)等機(jī)構(gòu)。病歷復(fù)印同時也需要辦理相關(guān)手續(xù)，嚴(yán)格按照法律要求執(zhí)行，詳細(xì)記錄。作為病案室的管理人員，應(yīng)對病歷復(fù)印的重要性有所認(rèn)知，按照病案復(fù)印要求進(jìn)行工作。

5.規(guī)范書寫病歷，提高病案管理質(zhì)量

在病案管理工作中，病歷書寫的規(guī)范性需要提高，保證病案質(zhì)量。病案室管理人員要定期對病案進(jìn)行檢查，一周一次，檢查內(nèi)容是否完整。病歷檢查分為外科和內(nèi)科，外科檢查一般分為病人的基礎(chǔ)資料，術(shù)前和術(shù)后的記錄以及術(shù)前協(xié)議；內(nèi)科病歷是住院超過三天的病人。因此，要想提高病案管理質(zhì)量，首先病歷書寫的規(guī)范性要提升，從醫(yī)護(hù)人員到手術(shù)醫(yī)師等，必須規(guī)范填寫病歷，提高書寫質(zhì)量。除此之外，在病案質(zhì)量管理工作中，要重視病歷填寫的準(zhǔn)確性以及編碼填寫準(zhǔn)確。

6.提高病案管理人員的素質(zhì)要求

擇優(yōu)選擇病案室管理人員，加強(qiáng)對管理人員的培訓(xùn)與管理，建立健全人員管理制度，加強(qiáng)病案室管理人員的法律意識并且進(jìn)行法制教育。同時嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員對病歷的書寫規(guī)范性與完整性，對病案的填寫按照要求具體化，遵循資料真實(shí)、規(guī)范完整、客觀事實(shí)等要求，提升醫(yī)院病案質(zhì)量。病案室管理人員分工明確，明確各自的職責(zé)，對借閱病案人員和制度進(jìn)行規(guī)定[5]。病案借閱包括臨床治療的病人病案，教學(xué)以及科研所需的病案或是患者、保險機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療糾紛處理所需病案。病案室管理人員應(yīng)加強(qiáng)和各科室的交流聯(lián)系，對臨床病歷進(jìn)行日常檢查，并且對各科室的病歷整改進(jìn)行監(jiān)督，每月完成病歷整改工作。

四、病案質(zhì)量控制優(yōu)化要領(lǐng)

1.對病案質(zhì)量進(jìn)行控制，重視病案管理

病案室不僅是對于病案質(zhì)量的控制，還要關(guān)注到病歷的有效管理，不斷提高病歷的書寫規(guī)范性和完整性。病歷書寫規(guī)范的前提下，首先完成對病歷內(nèi)容和書寫的方式有明確的規(guī)定，如何寫和怎么寫是醫(yī)務(wù)人員需要遵守的。除此之外，病案室病案管理人員要不斷充實(shí)自己，提高自身的管理水平，加強(qiáng)對病案室病案管理的重視程度[6]。在病歷歸檔時仔細(xì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，能夠及時采取有效的措施解決病歷中出現(xiàn)的問題。另外，病案室的病案管理人員根據(jù)醫(yī)院的病歷情況制定合理的病案質(zhì)量控制措施和制度，并且按照制定制度進(jìn)行各項(xiàng)工作，落到實(shí)處。病案室病案管理人員可以對病案質(zhì)量控制進(jìn)行總結(jié)，做到每月總結(jié)工作，每季度總結(jié)工作甚至每年總結(jié)工作，通過不斷地總結(jié)，提升病案質(zhì)量控制水平，不斷優(yōu)化[7]。

2.加強(qiáng)對病案管理隊(duì)伍的素質(zhì)建設(shè)以及提升管理水平

病案管理對于醫(yī)院一系列的管理體系中都是十分重要的，代表著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平。而病案室病案質(zhì)控管理人員非常重要，病案管理室的工作人員的綜合素質(zhì)高低能夠直接影響病案管理室的工作質(zhì)量的高低。在病案室病案質(zhì)量控制優(yōu)化工作中要針對病案室病案管理人員制定一系列措施，加強(qiáng)病案管理隊(duì)伍的素質(zhì)建設(shè)[8]。就此而言，醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求病案管理室人員必須全部參加培訓(xùn)，同時也不斷提高相關(guān)管理人員的管理工作的水平，在培訓(xùn)時加強(qiáng)相關(guān)人員對于病案管理的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，樹立其質(zhì)量控制優(yōu)化意識。病案室管理工作人員綜合素質(zhì)提高后能夠提升病案室病案管理工作人員的管理水平以及管理工作的效率和質(zhì)量。

3.病案信息管理系統(tǒng)逐漸完善

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國對于醫(yī)療事業(yè)的投入比重逐漸增大。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生體系也在隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷發(fā)展，對于醫(yī)院的管理來說任務(wù)也就越重，管理也更加復(fù)雜，對于傳統(tǒng)老舊的醫(yī)院病案管理已經(jīng)與醫(yī)院和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不相匹配，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院內(nèi)部對病案管理室的工作質(zhì)量不斷重視。對于傳統(tǒng)的病案管理來說就是屬于笨拙陳舊的人工管理的模式，病案的紀(jì)錄也使用紙質(zhì)來進(jìn)行記錄的，管理工作復(fù)雜且繁瑣，并存在一定的問題?；ヂ?lián)網(wǎng)的高速發(fā)展給病案管理工作帶來了新的管理方式，信息技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，病案室病案質(zhì)量控制也要跟緊時代發(fā)展腳步，不斷提高信息化管理水平，完善病案信息管理系統(tǒng)。一般來講，病案管理室的工作人員要重視病人的電子病歷的管理，可以把每一份病歷生成獨(dú)一無二的電子編碼，能夠使醫(yī)務(wù)工作者對病人的病歷進(jìn)行有效對接，及時知曉病人的信息。同時能夠利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)對病案質(zhì)控工作在信息管理系統(tǒng)中設(shè)置病歷歸檔的時間，提高對病案管理的工作效率。總而言之，信息技術(shù)強(qiáng)大的同時，病案信息管理系統(tǒng)逐漸完善，為醫(yī)院病案管理帶來了諸多便利，對提高醫(yī)院的病案管理室的工作質(zhì)量有著不錯的成效。

結(jié)語

由此可見，在目前階段醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)院對于病案管理室的要求要不斷提高，不斷加強(qiáng)管理師人員的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，采取有效的手段來控制管理室的水平。病案室病案管理對于整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及安全來說是尤為重要的。本次通過研究病案室建設(shè)與病案室病案質(zhì)量控制工作優(yōu)化進(jìn)行探討并分析，提出解決措施。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，保證病案質(zhì)量。病案管理中發(fā)現(xiàn)的問題要落實(shí)到相關(guān)負(fù)責(zé)人，按照要求嚴(yán)格管理病案，這對保證醫(yī)療質(zhì)量以及安全有重要意義。作為病案室的病案管理工作人員，應(yīng)當(dāng)對自己有正確認(rèn)知，不斷提高自身的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)自身的管理水平，在工作中學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)病案管理工作當(dāng)中存在的缺陷并不斷優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)院的整體提升，保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在保證醫(yī)療安全的前提下，對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行改善，能夠體現(xiàn)出醫(yī)院的管理水平，保證醫(yī)院是走可持續(xù)發(fā)展道路，塑造良好的醫(yī)療形象。