某院2020 年368 例住院患者萬古霉素使用合理性評(píng)價(jià)

楊茜 盧海洋

萬古霉素作為一種糖肽類抗生素,主要用于對(duì)青霉素類藥物過敏的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染引起的骨髓炎、醫(yī)院獲得性肺炎、心內(nèi)膜炎、皮膚及軟組織感染等重癥感染的治療,是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的一線藥物［1］。近年來,隨著 MRSA 檢出率的增加,萬古霉素在臨床中的使用率逐漸增加,但萬古霉素本身具有一定的耳毒性、腎毒性,個(gè)體使用差異較大,并且已發(fā)現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌的存在［2-4］。如何規(guī)范合理地使用萬古霉素,減小萬古霉素可能帶來的不良反應(yīng)與危害,有效減少萬古霉素的細(xì)菌耐藥,仍是臨床急需解決的問題。因此,本文對(duì)某三甲醫(yī)院2020 年1～12 月出院的患者在住院期間使用萬古霉素的病歷進(jìn)行回顧性分析,為臨床合理使用萬古霉素提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調(diào)查的方法,調(diào)取某三甲醫(yī)院2020 年1～12 月368 例出院患者在住院期間使用萬古霉素的病歷,共收集到368 份相應(yīng)病歷。

1.2 方法 使用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、聯(lián)眾數(shù)字化病案瀏覽器等軟件,查閱并記錄包括患者基本概況、科室分布、處方醫(yī)師權(quán)限、病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)情況、萬古霉素使用劑量、給藥途徑、療程、抗菌藥物聯(lián)用等統(tǒng)計(jì)信息。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 參照萬古霉素的藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》［5］、《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011 版)》［6］、《萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識(shí)》［7］和《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2020 年版)》［8］等,對(duì)患者的給藥劑量、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,判斷其用藥是否合理。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 共收集到368 例患者的住院病歷。其中,男210 例(57.07%),女158 例(42.93%)；年齡最小1 歲,最大92 歲；＜18 歲61 例(16.58%),18～60 歲218 例(59.24%),＞60 歲89 例(24.18%)。

2.2 患者科室分布 368 例患者中,萬古霉素使用率最高的科室為血液內(nèi)科,占比24.46%。具體科室分布情況見表1。其中,其他科室包括婦科、耳鼻喉科、胸外科與干醫(yī)科。

表1 患者的科室分布情況(n,%,n=368)

2.3 處方醫(yī)師權(quán)限及病程記錄情況 368 份病歷中,萬古霉素的處方均由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具；全部病歷均有用藥前特殊抗菌藥物用藥申請(qǐng),或者藥劑科、感染科等會(huì)診意見或高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)職稱醫(yī)生的查房記錄等相應(yīng)病程記錄。

2.4 病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)情況 368 例使用萬古霉素的患者中,治療用藥329 例,包括經(jīng)驗(yàn)用藥269 例,根據(jù)病原學(xué)結(jié)果用藥60 例；其余39 例為預(yù)防用藥,包括Ⅰ類切口18 例,Ⅱ類切口13 例,Ⅲ類切口5 例,非手術(shù)預(yù)防用藥3 例。治療用藥中,259 例患者在給藥前做了病原學(xué)檢查,微生物樣本送檢率達(dá)78.72%(259/329),送檢標(biāo)本包括血液、傷口分泌物、腹腔引流液、胸膜水、肺泡灌洗液、腦脊液、導(dǎo)管、尿液和痰液等。259 例進(jìn)行了病原學(xué)檢查的患者中,118例未檢出病原菌或未查到結(jié)果,141 例病原學(xué)檢查檢測(cè)出細(xì)菌,占比為54.44%(141/259)。檢測(cè)出的病原菌具體情況見表2。

表2 病原菌檢查結(jié)果(n,%,n=141)

2.5 萬古霉素的給藥劑量 在368 例使用萬古霉素的患者中,225 例(61.14%)患者的給藥劑量為2 g/d,73 例(19.84%)患者的給藥劑量為1 g/d,11 例(2.99%)患者的給藥劑量為0.5 g/d,6 例(1.63%)患者的給藥劑量為3 g/d,4 例(1.09%)患者的給藥劑量為4 g/d,1 例(0.27%)患者的給藥劑量為1.5 g/d；另外有48 例(13.04%)為兒童,給藥劑量均參照體重采取個(gè)體化給藥的方式。在所有患者中,給藥劑量不適宜19 例(5.16%),均為對(duì)＞70 歲的老人給藥劑量＞1 g/d。

2.6 萬古霉素的給藥途徑與溶媒 368 例患者萬古霉素的給藥途徑均為靜脈滴注。溶媒均為生理鹽水或5%葡萄糖注射液。其中,有121 例的溶媒濃度超過了規(guī)定的最高濃度0.05%,占比為32.88%。

2.7 萬古霉素的用藥療程 368 例患者中,有24 例患者使用萬古霉素的用藥療程較短,均在1～3 d 左右,占比為6.52%。其余患者的用藥療程均判斷為合理。

2.8 萬古霉素的聯(lián)合用藥 368 例患者中,199 例為單獨(dú)使用萬古霉素；169 例為聯(lián)合使用抗菌藥物,包括聯(lián)用1 種抗菌藥物113 例,其中萬古霉素單獨(dú)與美羅培南聯(lián)用55 例,聯(lián)用2 種抗菌藥物34 例,聯(lián)用3 種抗菌藥物16 例,聯(lián)用4 種抗菌藥物5 例,聯(lián)用5 種抗菌藥物1例。與萬古霉素聯(lián)用的抗菌藥物具體情況見表3。因有56 例患者為聯(lián)用2 種及以上抗菌藥物,因此聯(lián)用例數(shù)大于病歷數(shù)。

表3 抗菌藥物聯(lián)用情況(n,%,n=169)

3 討論

3.1 患者科室分布 根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)出使用萬古霉素患者最多的科室為血液內(nèi)科。血液內(nèi)科使用萬古霉素的原因多為中性粒細(xì)胞缺乏癥(粒缺)伴發(fā)熱患者的抗感染用藥?！吨袊行粤＜?xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2020 年版)》指出,粒缺伴發(fā)熱患者的感染源多為革蘭陰性桿菌,在治療上以經(jīng)驗(yàn)性使用抗假單胞菌β 內(nèi)酰胺類藥物為主,不推薦使用萬古霉素等抗革蘭陽性菌類藥物作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌治療。萬古霉素用于粒缺伴發(fā)熱應(yīng)是在患者血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽性菌或使用抗革蘭陰性菌藥物無效等情況下。此次回顧性調(diào)查的血液內(nèi)科90 份病歷中,有57 份病歷的患者屬于粒缺伴發(fā)熱。其中50 份病歷經(jīng)查詢后,判斷為醫(yī)生嚴(yán)格遵照指導(dǎo)原則,在使用哌拉西林他唑巴坦、美羅培南等抗菌藥物無效的情況下,再階梯性地使用萬古霉素；另外有6 份診斷為粒缺伴發(fā)熱患者的病歷未查詢到患者屬于革蘭陽性菌感染或有其他可使用萬古霉素的用藥依據(jù),有1 份血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌且沒有其他可使用萬古霉素的用藥依據(jù)的情況下,仍使用了萬古霉素。若直接使用萬古霉素具有引起不必要的不良反應(yīng)、增加細(xì)菌耐藥、減少金葡菌敏感性的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)建議臨床醫(yī)生在對(duì)嚴(yán)重的粒缺伴發(fā)熱患者用藥時(shí)首先使用哌拉西林他唑巴坦鈉等抗假單胞菌β 內(nèi)酰胺類藥物進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。

3.2 微生物送檢情況 本次回顧性調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)出住院患者使用萬古霉素的微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為78.72%,略低于《2013 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中關(guān)于“接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%”的要求,說明臨床醫(yī)生對(duì)合理使用萬古霉素的意識(shí)仍有待于繼續(xù)加強(qiáng)［9］,在抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療同時(shí)也應(yīng)積極開展微生物送檢工作。

3.3 萬古霉素的用藥情況 萬古霉素的藥品說明書及《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011 版)》指出,萬古霉素成人用法用量通常為2 g/d,隨年齡、肝腎功能、癥狀適量增減。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者主要給藥劑量為 2 g/d (占比61.14%),符合萬古霉素常用給藥劑量,但部分年齡＞70 歲老年患者的給藥劑量仍然按照正常人群2 g/d 的標(biāo)準(zhǔn)劑量,＞1 g/d,有悖于《萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點(diǎn)評(píng)指南》指出的老年患者每日劑量應(yīng)≤1 g 的標(biāo)準(zhǔn)。老年患者的肝臟代謝功能、腎臟排泄功能均隨著年齡的增加而下降。萬古霉素90%以原型通過腎臟消除,對(duì)腎臟的損害作用強(qiáng)。并且有文獻(xiàn)報(bào)道萬古霉素劑量的增加不能使療效達(dá)到預(yù)期效果,反而會(huì)帶來很多不良反應(yīng)［10,11］。

3.4 萬古霉素的聯(lián)合用藥 本次回顧性分析調(diào)查的169 例聯(lián)合使用抗菌藥物的萬古霉素患者中,以單獨(dú)與美羅培南聯(lián)用最為多見,占比32.54%(55/169)；所有聯(lián)合用藥中美羅培南的使用率更高達(dá)63.91%。萬古霉素與美羅培南等碳青霉烯類藥物聯(lián)用可全面覆蓋革蘭陽性需氧、厭氧菌及革蘭陰性菌引起的感染,達(dá)到協(xié)同抗菌的目的［12］。萬古霉素與阿米卡星等氨基糖苷類藥物聯(lián)用對(duì)腸球菌有協(xié)同抗菌作用,但合用會(huì)增加耳毒性或腎毒性的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有7 例患者在抗感染治療時(shí)聯(lián)合使用了萬古霉素與阿米卡星,應(yīng)建議用藥期間嚴(yán)格檢測(cè)聽力功能和腎臟功能。另外有5 例在使用萬古霉素的同時(shí)使用了兩性霉素B。兩性霉素B 是一種具有腎臟毒性的抗真菌藥物,與萬古霉素等腎毒性抗菌藥物聯(lián)用時(shí),會(huì)增強(qiáng)腎毒性,如必須使用,應(yīng)減小兩者的劑量。但病歷中發(fā)現(xiàn)兩種藥物的劑量均未調(diào)整。建議臨床醫(yī)生在聯(lián)合使用幾種具有肝腎毒性的藥物時(shí),應(yīng)注意調(diào)整劑量。綜上所述,本次病歷中,萬古霉素與抗菌藥物的聯(lián)合用藥基本合理。

3.5 萬古霉素的使用合理性 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床在使用萬古霉素的過程中,存在部分患者使用療程過短情況,均是由于患者臨時(shí)出院,無法繼續(xù)用藥而造成,使用時(shí)間過短會(huì)容易造成細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象［13］。另外,根據(jù)藥品說明書、《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011 版)》,規(guī)格為0.5 g 的萬古霉素應(yīng)先以10 ml 注射用水溶解,再以至少100 ml 的生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋。本次調(diào)查中有32.88%的患者使用的溶媒濃度偏高,超過了規(guī)定的最高濃度0.05%,其中以1 g的萬古霉素溶解于100 ml 的溶媒中最為多見。滴注的濃度過高可能會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、紅人綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生［14-16］。在本次回顧性調(diào)查中,未見相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)告記錄。

近年來,該院藥劑科每月組織多名藥師對(duì)住院患者使用萬古霉素的情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),及時(shí)糾正臨床用藥過程中存在的不合理現(xiàn)象,有助于臨床優(yōu)化萬古霉素的給藥方案,降低細(xì)菌耐藥率,使萬古霉素的使用更趨于合理,保障患者的用藥安全。由于萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測(cè)在該院還未普及,萬古霉素的精準(zhǔn)化、個(gè)體化給藥有待進(jìn)一步提高。