醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式對(duì)鈥激光碎石術(shù)患者的影響

李艷梅，李?lèi)?ài)蓮，李紅艷

(1.安陸市普愛(ài)醫(yī)院 湖北安陸432600；2.安陸市第二人民醫(yī)院)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，患者多因腎絞痛就診，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛、血尿、惡心嘔吐、膀胱刺激皰狀等，男性發(fā)病率是女性的2～3倍，且好發(fā)于30～50歲年齡段[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石的發(fā)生除了與性別、年齡、種族、體質(zhì)量等有關(guān)外，還與高糖、高蛋白、低纖維素飲食，低飲水量相關(guān)[3]。近年來(lái)，隨著飲食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。目前，臨床主要采取微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、清石率高的優(yōu)點(diǎn)，其中應(yīng)用最為廣泛的為鈥激光碎石術(shù)[4]。但患者預(yù)后除了與手術(shù)相關(guān)外，還與圍術(shù)期護(hù)理密切相關(guān)，傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)關(guān)系為從屬關(guān)系，醫(yī)生占絕對(duì)主導(dǎo)作用，護(hù)士從屬執(zhí)行，二者缺乏有效溝通可能影響臨床護(hù)理康復(fù)進(jìn)展。醫(yī)護(hù)一體化模式是一種全新的工作模式，其將醫(yī)、護(hù)、患三位融為一體，醫(yī)護(hù)雙方合理分工、密切合作、信息共享、相互認(rèn)同，共同參與治療康復(fù)過(guò)程[5]。相關(guān)研究證實(shí)，良好的醫(yī)護(hù)合作是提高醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度的重要因素[6]。為此，本研究探討醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式對(duì)鈥激光碎石術(shù)患者術(shù)后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年5月1日～2019年8月31日本院接診的輸尿管結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)確診為輸尿管結(jié)石，包括單側(cè)和多側(cè)；②患者年齡18～70歲；③患者符合鈥激光碎石術(shù)各項(xiàng)指征；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全或凝血功能障礙患者；②妊娠或哺乳期女性患者。將納入研究的300例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各150例。觀察組男97例、女53例，年齡23～68(41.89±7.35)歲；結(jié)石直徑0.7～2.8(1.75±0.42)cm；結(jié)石位置：輸尿管上端78例，輸尿管中下端72例。對(duì)照組男95例、女55例，年齡22～67(42.03±7.41)歲；結(jié)石直徑0.5～2.7(1.73±0.44)cm；結(jié)石位置：輸尿管上端80例，輸尿管中下端70例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 圍術(shù)期采取常規(guī)管理模式?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，術(shù)前晚進(jìn)行術(shù)前訪視并提醒患者22：00后禁飲食；術(shù)中做好保暖措施并對(duì)輸注的液體進(jìn)行預(yù)熱；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好管道護(hù)理工作，提醒患者按時(shí)遵醫(yī)囑用藥，術(shù)后12～24 h下床活動(dòng)，肛門(mén)首次排氣后給予流質(zhì)飲食再過(guò)渡到普通飲食；出院時(shí)告知患者術(shù)后4周來(lái)醫(yī)院復(fù)查并拔除雙J管。

1.2.2 觀察組 給予醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式。首先成立全程管理小組：成員包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，科室主任和護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合科室實(shí)際情況制訂醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式，明確醫(yī)護(hù)職責(zé)并進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

1.2.2.1 術(shù)前 ①入院管理：主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天一起接待，通過(guò)交談和簡(jiǎn)單查體了解患者病情、病史、家庭狀況；由主治醫(yī)師開(kāi)具術(shù)前各項(xiàng)身體檢查單，之后責(zé)任護(hù)士全程陪同完成身體檢查和心理評(píng)估。②主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和患者根據(jù)檢查和心理評(píng)估結(jié)果共同討論手術(shù)方案、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等。③健康教育和心理疏導(dǎo)：醫(yī)護(hù)共同參與，責(zé)任護(hù)士占主導(dǎo)。健康教育方式包括一對(duì)一談話(huà)、團(tuán)體講座、播放視頻等，盡量使每例患者清楚疾病基本情況、治療方案、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后可能的并發(fā)癥及處理措施。根據(jù)患者心理狀況進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，對(duì)存在恐懼、焦慮情緒的患者著重講解鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)力等，必要時(shí)由主治醫(yī)師給予講解、開(kāi)導(dǎo)；對(duì)存在抑郁情緒的患者，通過(guò)聊天方式促使患者積極配合治療。④術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前晚，主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士一同進(jìn)行術(shù)前訪問(wèn)，提醒患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲。

1.2.2.2 術(shù)中 ①責(zé)任護(hù)士提前進(jìn)入手術(shù)室將溫度調(diào)至25 ℃左右、濕度控制在40%～60%。②責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者維持合適體位，積極配合主治醫(yī)師遞送手術(shù)器械、液體輸注等工作，密切關(guān)注患者的生命體征和液體輸注情況，及時(shí)為患者覆蓋保溫毯，嚴(yán)格控制液體輸注量并在輸注前加熱至36 ℃。③術(shù)畢留置導(dǎo)尿管和雙J管，麻醉觀察過(guò)后由主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同送回病房，并擺放好相應(yīng)的管道，做好記錄。

1.2.2.3 術(shù)后 ①病情觀察：術(shù)后6 h麻醉蘇醒期間，責(zé)任護(hù)士每隔1 h觀察1次患者生命體征，之后每天與主治醫(yī)師一起查房，詳細(xì)記錄患者體溫、血壓、導(dǎo)尿管顏色和液體量，發(fā)生異常后及時(shí)匯報(bào)給主治醫(yī)師，采取對(duì)應(yīng)處理措施。②鎮(zhèn)痛管理：醫(yī)護(hù)患共同商議多模式鎮(zhèn)痛方案。③導(dǎo)尿管和雙J管護(hù)理：責(zé)任護(hù)士不定期檢查導(dǎo)管是否有打折、粘連、堵塞情況，囑患者避免大幅度動(dòng)作。④術(shù)后活動(dòng)管理：醫(yī)護(hù)患經(jīng)商討后制定康復(fù)方案，術(shù)后6 h待主治醫(yī)師確定患者生命體征平穩(wěn)后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者坐起、活動(dòng)四肢，再逐步過(guò)渡到床下活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士每天監(jiān)督患者床下活動(dòng)量，并匯報(bào)給主治醫(yī)師。⑤飲食護(hù)理：待患者首次排氣后，醫(yī)護(hù)患共同商討制訂營(yíng)養(yǎng)食譜，排除易產(chǎn)生結(jié)石的食物；同時(shí)護(hù)士每天囑患者多喝水，促進(jìn)碎石排出體外。

1.2.2.4 院外管理 ①主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理出院事項(xiàng)，囑患者規(guī)律生活、多飲水、適量運(yùn)動(dòng)。建立主治醫(yī)師、護(hù)士、患者都在內(nèi)的微信群，定期推送疾病相關(guān)知識(shí)并解答患者疑問(wèn)。②隨訪及復(fù)查提醒：責(zé)任護(hù)士每周電話(huà)隨訪1次，了解患者恢復(fù)情況并給予口頭健康教育，在患者回醫(yī)院復(fù)查的前1 d給予電話(huà)提醒，同時(shí)提醒主治醫(yī)師做好接診工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)及并發(fā)癥情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、清石率、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。②負(fù)性情緒：采用Zung修編的焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]進(jìn)行心理評(píng)估，2個(gè)量表均包含20個(gè)條目，采取1～4級(jí)評(píng)分，正反條目分值相加總分乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SAS量表評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮；SDS量表評(píng)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。③生活質(zhì)量：評(píng)價(jià)工具為生活質(zhì)量量表(QOL)[9]，包括心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域4個(gè)維度，分值越高表明生活質(zhì)量越好。④遵醫(yī)行為：采用遵醫(yī)行為量表[10]從功能鍛煉、行為方式、定期檢查3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，該量表共27個(gè)條目，均采取Likert 4級(jí)評(píng)分(1～4分)，其中與醫(yī)囑禁忌有關(guān)的條目采取反向計(jì)分，其他條目采用正向計(jì)分，分?jǐn)?shù)范圍27～108分，分?jǐn)?shù)越高表明遵醫(yī)行為越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、清石率、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、清石率、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.5 兩組不同時(shí)間遵醫(yī)行為評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間遵醫(yī)行為評(píng)分比較(分,

3 討論

醫(yī)護(hù)一體化模式指在以患者為中心的前提下，整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，通過(guò)醫(yī)護(hù)密切合作為患者提供多學(xué)科、全方位、綜合的管理模式，最終目的是改善預(yù)后、提高服務(wù)滿(mǎn)意度[11]。在該模式中，相關(guān)診療、健康教育、康復(fù)方案由醫(yī)護(hù)患三方商討后制訂，方案具體的決策和執(zhí)行需要醫(yī)護(hù)相互配合。目前，部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化的管理模式，主要應(yīng)用于慢性病管理中，而且取得了較好的成效[12]。國(guó)內(nèi)也開(kāi)始探索適用于我國(guó)臨床的醫(yī)護(hù)一體化管理模式，應(yīng)用領(lǐng)域包括慢性疾病、腫瘤手術(shù)等[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、清石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式能夠促進(jìn)鈥激光碎石術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這是因?yàn)獒t(yī)護(hù)一體化全程管理模式中，醫(yī)護(hù)患三者有效溝通可因減少因?qū)υ\療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃不清楚或?qū)颊卟∏樽兓莆詹患皶r(shí)造成的不良結(jié)果；另一方面醫(yī)護(hù)相互合作、共同擔(dān)責(zé)可大幅度提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量，如醫(yī)護(hù)共同查房，醫(yī)生可有針對(duì)性地向護(hù)士講解患者病情，交代護(hù)理的注意事項(xiàng)，及時(shí)細(xì)致的護(hù)理能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥。楊美華等[14]研究也顯示，在自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化工作模式可縮短患者住院天數(shù)。因結(jié)石會(huì)引發(fā)輸尿管黏膜損傷、腸梗阻，患者出現(xiàn)明顯腎絞痛，同時(shí)伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腎功能損害，需切除腎臟挽救生命，輸尿管結(jié)石患者在承受身體上巨大痛苦的同時(shí)，心理上也遭受焦慮、抑郁、恐懼等情緒[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化全程管理能夠緩解患者負(fù)性情緒。分析原因可能是醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式中健康教育和心理疏導(dǎo)由醫(yī)護(hù)共同參與，而且多形式的健康教育能夠增加患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握度，針對(duì)性心理疏導(dǎo)能增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信賴(lài)，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。既往類(lèi)似研究也得出，醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)患者焦慮、抑郁情緒有積極的影響[16]。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)患者治療目的和健康狀況的重要指標(biāo)之一[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組QOL各維度評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)；說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式能夠提高患者的生活質(zhì)量。這一結(jié)果的主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)一體化全程管理模式將醫(yī)護(hù)患緊密相連，通過(guò)圍術(shù)期的密切配合，從生理、心理上緩解患者的痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。遵醫(yī)行為指患者遵從醫(yī)生和護(hù)士建議，按照診療計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)積極配合治療的行為，是改善患者健康結(jié)局的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，兩組遵醫(yī)行為量表評(píng)分均高于干預(yù)后(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后、出院時(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。既往研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式中患者的診療方案、康復(fù)計(jì)劃在醫(yī)護(hù)患三者共同商議下制訂，可充分調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在的積極性和主動(dòng)性；而且醫(yī)護(hù)全程管理能讓患者得到及時(shí)專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和解答，增強(qiáng)完成康復(fù)計(jì)劃的信念，故遵醫(yī)行為提高[18]。另外，本研究給予院外延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)微信群及時(shí)解答患者疑問(wèn)，電話(huà)提醒患者按時(shí)復(fù)診也起到了一定的促進(jìn)作用。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式對(duì)鈥激光碎石術(shù)患者康復(fù)效果、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量有改善作用。