快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的術(shù)后早期下床活動在肝血管瘤腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

金 瑩，祁利花，時 萍

(常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州213100)

肝血管瘤患者因先天性發(fā)育畸形或后天激素刺激所致肝臟腫瘤，發(fā)病率為0.4%～20.0%[1]。根治性切除手術(shù)是治療肝血管瘤的主要方法，腹腔鏡因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，廣泛應(yīng)用于肝血管瘤手術(shù)治療中，但術(shù)后長期臥床可增加肺部感染、下肢靜脈血栓形成風(fēng)險[2]?？焖倏祻?fù)理念是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，實施一系列緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的方法[3]。《腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國專家共識(2017版)》[4]鼓勵患者術(shù)后第1天開始下床活動，但沒有早期下床活動的規(guī)范化量化方案。相關(guān)研究表明，量化早期下床活動指標(biāo)能夠提高術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性，有利于術(shù)后患者恢復(fù)[5-6]。本研究以術(shù)后早期下床活動為切入點，分析快速康復(fù)理念在肝血管瘤腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月1日～2020年12月31日常州市第一人民醫(yī)院收治的肝血管瘤腹腔鏡切除手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有明確手術(shù)指征，且行腹腔鏡肝切除術(shù)者；③意識清楚、有正常溝通交流者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有肢體功能障礙者；②合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；③術(shù)后凝血功能障礙者；④麻醉清醒后肌力<4級者。最終納入60例患者，男22例、女38例，年齡32～60歲，病程6個月～5年，瘤體直徑5～11 cm。采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各30例。實驗組男9例(30.00%)、女21例(70.00%)，年齡(44.12±6.23)歲；病程(2.63±0.41)年；瘤體直徑(6.05±0.65)cm；手術(shù)時間(240.12±15.34)min。對照組男13例(43.33%)、女17例(56.67%)，年齡(42.76±6.42)歲；病程(2.52±0.43)年；瘤體直徑(5.87±0.62)cm；手術(shù)時間(237.36±18.26)min。兩組性別、年齡、病程、瘤體直徑、手術(shù)時間等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施肝血管瘤腹腔鏡手術(shù)常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括術(shù)前健康教育、禁食(術(shù)前12 h)、禁飲(術(shù)前8 h)、常規(guī)留置引流管、術(shù)后營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛管理。術(shù)后活動根據(jù)肝膽ICU常規(guī)給予活動指導(dǎo)。麻醉6 h后，抬高床頭30°，每2 h協(xié)助患者翻身1次，指導(dǎo)踝泵運動；術(shù)后1～2 d取半坐臥位，自主翻身，床上活動；術(shù)后3 d，下床活動。術(shù)后活動中，護(hù)士鼓勵協(xié)助患者積極進(jìn)行下床活動，但對下床活動時間、活動量不做具體要求。

1.2.2 實驗組 實施快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的術(shù)后早期活動干預(yù)。①組建快速康復(fù)活動小組：包括手術(shù)醫(yī)生(1名)、護(hù)士長(1名)、康復(fù)訓(xùn)練師(1名)、?？谱o(hù)士(6名)。組織學(xué)習(xí)肝血管瘤及腹腔鏡手術(shù)、快速康復(fù)理論，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)[4,8-11]，制訂術(shù)后早期下床活動方案。②術(shù)前及術(shù)中護(hù)理：術(shù)前常規(guī)健康教育，禁食(術(shù)前6 h)、禁飲(2 h)，不行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后采用目標(biāo)導(dǎo)向補液，維持CVP在5～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。術(shù)后采用藥物鎮(zhèn)痛方式。③術(shù)后早期下床活動鍛煉：麻醉清醒后，開始踝泵運動(10次)、被動抬腿運動(20 min)。麻醉6 h后，抬高床頭30°，下肢彎曲-腳蹬床面-放平，5～10次/組，3組/d，左右交替；下肢抬高-膝關(guān)節(jié)彎曲-下肢放平，5～10次/組，3組/d，左右交替；橋式運動10次/組，2次/d；半坐臥位2次/d，每次60 min以上。術(shù)后1 d，下床活動1～2次，步行時間5～10 min，步行距離40～70 m。術(shù)后2 d，下床活動2～4次，步行時間>30 min，步行距離100～150 m。術(shù)后3 d，下床活動>4次，步行時間>40 min，步行距離>150 m。④活動前評估：患者意識清楚，血壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定，視覺模擬評分法(VAS)評分<4分，引流管無滲血。協(xié)助患者床邊坐立5 min，無特殊不適主訴后，站立1～3 min，進(jìn)行呼吸和站位練習(xí)，逐漸挺直軀體。若無直立不耐受，再行下床活動。⑤活動終止：當(dāng)患者自覺有心悸、頭暈等癥狀或心率>100次/min、血氧飽和度<90%、心率達(dá)到或超出基礎(chǔ)心率70%或下降20%時，立即停止下床活動鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①早期下床活動情況：術(shù)后1 d、2 d、3 d，統(tǒng)計兩組下床活動人數(shù)、活動時間、活動距離。②疼痛程度：采用VAS評分，賦值0～10分，分值越高，疼痛越強烈。③早期下床活動效果：包括腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后早期下床活動情況、VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后早期下床活動情況、VAS評分比較

2.2 兩組術(shù)后早期下床活動效果比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后早期下床活動效果比較

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢和追求目標(biāo)，腹腔鏡也被廣泛應(yīng)用于肝血管瘤切除術(shù)中。但肝臟復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、特殊的生理功能，腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)仍是創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%[12-13]?？焖倏祻?fù)理念的目的在于緩解患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。早期下床活動是快速康復(fù)理念的主要內(nèi)容，旨在通過術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥[14-15]。但如何量化術(shù)后活動量，構(gòu)建規(guī)范化術(shù)后早期下床活動方案，仍是一個值得探討的課題。

術(shù)后早期下床活動是實現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)的獨立影響因素，一項納入14個研究項目的Meta分析表明，肝切除術(shù)患者術(shù)后1 d就可下床活動[16]。相關(guān)研究表明，術(shù)后1 d下床活動2～4次(共2 h)，第2天下床活動4～6次(共3 h)，第3天正常下床活動，對于肝切除術(shù)患者是完全能夠適應(yīng)，且安全有效[17-19]。何寧寧等[20]通過循證醫(yī)學(xué)分析，設(shè)計肝癌術(shù)后患者第1、2、3天活動目標(biāo)(50 m、100 m、129 m)，早期下床活動能夠明顯轉(zhuǎn)變患者“臥床靜養(yǎng)”的習(xí)慣，提高早期下床活動鍛煉依從行為。生理劑量的活動有助于個體健康，超過生理劑量的活動則可能弊大于利[21]。本次研究在獲取大量經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)后，制訂術(shù)后早期下床活動量化方案，如術(shù)后1 d、2 d、3 d下床活動頻率、活動時間、步行距離，輔以嚴(yán)格的活動前評估及活動終止措施。實驗組早期下床活動人數(shù)、下床活動時間、活動距離均多于對照組(P<0.05，P<0.01)，與程亞等[22]文獻(xiàn)報道相似。

充分鎮(zhèn)痛是保證患者術(shù)后早期下床活動的前提，多模式鎮(zhèn)痛方式更能夠控制術(shù)后患者疼痛程度，提高患者下床活動意愿。相關(guān)研究表明，腹部手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)與術(shù)后早期下床活動時間明顯相關(guān)，即術(shù)后下床活動時間越早，越有利于胃腸功能恢復(fù)[23]。本研究中，在評估肝血管瘤手術(shù)患者血壓、心率、血氧飽和度、VAS的基礎(chǔ)上，實驗組實施術(shù)后早期下床活動方案，明確界定術(shù)后1 d、2 d、3 d下床活動頻率、活動時間、步行距離，同時給予明確的活動終止標(biāo)準(zhǔn)。一方面可以為護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供指南，規(guī)避不同層級護(hù)士護(hù)理指導(dǎo)的差異性[24]；另一方面漸進(jìn)式的術(shù)后早期下床活動也能夠增強患者康復(fù)訓(xùn)練依從行為，提高術(shù)后早期下床活動的有效性和安全性[25]。本研究結(jié)果顯示，實驗組腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間均短于對照組(P<0.05，P<0.01)，與馬倩紅等[26]文獻(xiàn)報道相似。

綜上所述，快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的術(shù)后早期下床活動應(yīng)用于肝血管瘤腹腔鏡手術(shù)中，能夠提高患者術(shù)后早期下床活動依從性，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。需要指出的是，快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的術(shù)后早期下床活動必須建立在大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，同時需要加強術(shù)前評估，以保證肝血管瘤腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動的有效性和安全性。