朱柳花,張京華,朱 赟
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200127)
顱腦損傷是患者顱腦在高能量外力作用下發(fā)生的創(chuàng)傷,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦組織損傷等,致殘率、病死率較高[1]。格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分≤8分的顱腦損傷患者即重癥顱腦損傷患者,由于病情較為嚴(yán)重,處于昏迷狀態(tài),多伴有呼吸功能障礙。氣管切開是保持該病患者呼吸道通暢,改善患者呼吸狀況的重要措施[2]。但人工氣道的建立會(huì)破壞患者氣道的生理功能,痰液淤積會(huì)增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn),影響患者治療效果及預(yù)后。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理是醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師共同參與的一種護(hù)理模式,可通過加強(qiáng)合作、溝通,提高工作效率,使患者得到個(gè)體化護(hù)理[3]。本研究對(duì)重癥顱腦損傷并行氣管切開術(shù)患者實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理,取得滿意效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取2019年1月1日~12月31日神經(jīng)外科收治的重癥顱腦損傷并行氣管切開術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確的顱腦外傷史,GCS評(píng)分≤8分,經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②傷前無明確肺部感染或其他部位感染;③無心、肝、腎功能異常;④無氣管切開禁忌證;⑤家屬知曉同意參與研究;⑥無氣管切開禁忌證;⑦無多發(fā)傷、復(fù)合傷;⑧經(jīng)手術(shù)或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定;⑨臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病;②合并有支氣管異物、肺部挫傷、肺出血;③多器官功能衰竭;④7 d內(nèi)死亡;⑤合并糖尿病、傳染疾?。虎扌厍?、腹腔大出血征象。將納入研究的60例患者采用區(qū)組隨機(jī)化方法,借助SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男17例、女13例,年齡(40.48±19.85)歲;顱內(nèi)出血16例,腦挫裂傷14例。觀察組男20例、女10例,年齡(39.65±18.92)歲;顱內(nèi)出血17例,腦挫裂傷13例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。
1.2 方法 兩組住院期間的治療方式均衡。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,觀察組采用醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理。
1.2.1 成立醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理團(tuán)隊(duì) 首先成立醫(yī)護(hù)康一體化的快速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì),核心成員為該科室醫(yī)生、 護(hù)士(護(hù)師及以上職稱)、康復(fù)治療師。小組成立后召開會(huì)議,分析影響顱腦損傷氣管切開術(shù)患者康復(fù)的因素,通過頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、結(jié)合專家意見和臨床實(shí)際,以快速康復(fù)外科、循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo),構(gòu)建顱腦損傷氣管切開患者的醫(yī)護(hù)康一體化快速康復(fù)護(hù)理方案。
1.2.2 醫(yī)護(hù)康一體化團(tuán)隊(duì)責(zé)任分工 明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé),醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的治療方案制訂,護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理的實(shí)施,護(hù)理中收集的患者生命體征、病情變化情況反饋給主治醫(yī)生??祻?fù)治療師負(fù)責(zé)患者的康復(fù)鍛煉。實(shí)行醫(yī)護(hù)康一體化首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)護(hù)康一體化查房,于患者入院后24 h內(nèi)制訂個(gè)體化綜合治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練方案,并根據(jù)患者病情和康復(fù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。
1.2.3 醫(yī)護(hù)康一體化快速康復(fù)護(hù)理措施 ①優(yōu)化氣道濕化方案:采用人工鼻+持續(xù)微量泵泵入的氣道濕化方式,由責(zé)任護(hù)士實(shí)施。于氣管切開套口上連接人工鼻,吸氧管直接連接側(cè)孔,同時(shí)在微量泵延長(zhǎng)管套上連接配好的濕化液,延長(zhǎng)管的另一端連接頭皮針細(xì)管,置于氣管套管內(nèi)3~5 cm處,使用膠布固定好套管外周,密切監(jiān)測(cè)患者的痰液黏稠程度。將痰液黏稠程度反饋給醫(yī)生后,遵醫(yī)囑使用特布他林、普米克進(jìn)行霧化處理[4]。同時(shí)根據(jù)痰液黏稠程度調(diào)節(jié)濕化液的用量,痰液越黏稠用量越大,但不超過8 ml/h;Ⅰ度(輕度黏痰)、Ⅱ度(中度黏痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分別為1~2 ml/h、3~4 ml/h、5~6 ml/h[5]。②排痰護(hù)理:責(zé)任護(hù)士定時(shí)對(duì)患者翻身叩背,促使氣管內(nèi)壁痰液排出,叩背順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)、自下而上,叩擊規(guī)律、力度均衡,叩擊頻率40~50下/min。按需吸痰,吸痰體位為床頭抬高15°~30°同時(shí)取半側(cè)臥位。吸痰前常規(guī)吸入純氧,根據(jù)患者的特點(diǎn)決定插入吸痰管的深度,無負(fù)壓情況下送管,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)迅速出吸痰管,吸痰時(shí)間控制在15 s內(nèi)。③早期康復(fù)干預(yù)護(hù)理方案:由康復(fù)治療師根據(jù)事先評(píng)估制定的康復(fù)護(hù)理路徑實(shí)施康復(fù)鍛煉。患者昏迷期間由康復(fù)治療師負(fù)責(zé)被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié),先做大關(guān)節(jié)再做小關(guān)節(jié),1次/d,每次30 min?;颊咭庾R(shí)清醒后,實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理介入,按照康復(fù)護(hù)理路徑表的內(nèi)容循序漸進(jìn)地進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)每天給予經(jīng)顱直流電刺激和正中神經(jīng)電刺激治療,1次/d,每次30 min。④促醒護(hù)理:患者昏迷期間由康復(fù)治療師對(duì)其進(jìn)行多感覺刺激療法,已達(dá)到早期促醒的目的[6]。多感覺刺激療法包括特殊刺激和軀體感覺刺激。其中特殊刺激主要采取視覺刺激(使用強(qiáng)電光源持續(xù)刺激),聽覺刺激(呼喚患者的名字、播放患者喜歡的音頻),嗅覺刺激(采用桔皮、香水等刺激);軀體感覺刺激包括溫覺刺激(冷熱交替刺激患者的手足),觸覺刺激(軟毛刷刺激患者的皮膚),本體感覺刺激(被動(dòng)活動(dòng)患者的主要關(guān)節(jié),如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等)。
1.3 觀察指標(biāo) ①痰液黏稠程度:參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)于第1天、第7天評(píng)價(jià)患者痰液黏稠程度。Ⅰ度為痰液清稀如水狀,咳出較為容易,吸痰管上無痰液殘留;Ⅱ度多可以咳出,稍稠可以被水沖走,但吸痰管上殘留少量痰液;Ⅲ度一般色黃,黏稠如膠凍狀或(和)伴有血痂,沖洗困難,吸痰管上殘留有大量的痰液。②肺部感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:于護(hù)理第1天、第7天評(píng)價(jià)患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn),采用臨床肺部感染評(píng)分(GPIS),共包括6項(xiàng)與肺部感染相關(guān)的指標(biāo),每項(xiàng)評(píng)分0~2分,總分0~12分,分?jǐn)?shù)越高感染風(fēng)險(xiǎn)越高。③統(tǒng)計(jì)氣管切開拔管時(shí)間、住院時(shí)間。④呼吸道相關(guān)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)氣道黏膜出血、刺激性咳嗽及呼吸道感染的情況。⑤GCS評(píng)分:記錄護(hù)理前后GCS評(píng)分,包括肢體運(yùn)動(dòng)(1~6分)、語言反應(yīng)(1~5分)和睜眼反應(yīng)(1~4分)3個(gè)方面,滿分15分,3~8分代表重度昏迷、9~12分代表中度昏迷、13~14分代表輕度昏迷,分?jǐn)?shù)越高意識(shí)狀態(tài)越好。
2.1 兩組痰液黏稠程度、CPIS評(píng)分比較 見表1。
表1 兩組痰液黏稠程度、CPIS評(píng)分比較
2.2 兩組氣管切開拔管時(shí)間、住院時(shí)間、GCS評(píng)分比較 見表2。
表2 兩組氣管切開拔管時(shí)間、住院時(shí)間、GCS評(píng)分比較
2.3 兩組呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。
表3 兩組呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
氣管切開是改善重型顱腦損傷患者機(jī)體缺氧的有效措施,但是會(huì)損傷患者氣管,使患者喪失鼻咽腔的黏膜免疫屏障,導(dǎo)致氣管的加濕、加溫功能、咳嗽反射減弱,纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降,而且機(jī)體還會(huì)因侵入性操作的應(yīng)激反應(yīng)釋放大量促炎性細(xì)胞因子,加之氣管黏膜長(zhǎng)期直接與外界接觸而導(dǎo)致細(xì)菌侵入,呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,肺部感染是重型顱腦損傷患者氣管切開后的主要并發(fā)癥,其可加重患者的腦部缺氧,直接影響患者的預(yù)后,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡,而且增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9-10]。加強(qiáng)重型顱腦損傷氣管切開患者的氣道管理對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。近年來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)作越來越緊密,國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于臨床的實(shí)踐發(fā)現(xiàn),該護(hù)理模式有利于提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理自醫(yī)護(hù)一體化基礎(chǔ)上發(fā)展而來,是針對(duì)某些需要康復(fù)治療師介入的疾病,為了提高治療、護(hù)理效果而采取的護(hù)理模式[11]。
本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理相比,實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理后,觀察組痰液黏稠程度、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),氣管切開拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。全雁紅等[12]研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理有利于降低顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖患者的血糖,減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理以快速康復(fù)理念、循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo),主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士共同參與查房,討論患者的病情、治療,制訂護(hù)理和康復(fù)重點(diǎn),使護(hù)理干預(yù)更具有針對(duì)性,體現(xiàn)個(gè)體化特點(diǎn),這是患者順利康復(fù)的重要保證。該護(hù)理模式下由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施優(yōu)化氣道濕化方案、排痰護(hù)理,有利于降低痰液黏稠程度,降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)有關(guān)顱腦損傷氣管切開患者的Meta分析結(jié)果顯示,持續(xù)氣道濕化有利于改善顱腦損傷氣管切開患者的氣道狀況[13]。還有研究表明,與單純持續(xù)氣道濕化相比,人工鼻+持續(xù)微量泵泵入進(jìn)行氣道濕化的效果更好,其能促進(jìn)重型顱腦損傷肺表面活性物質(zhì)的合成與分泌,維持肺泡穩(wěn)定性[14]。孫斐[15]研究發(fā)現(xiàn),與側(cè)臥位、半側(cè)臥位相比,在半側(cè)臥位+床頭抬高15°~30°下進(jìn)行吸痰操作,顱腦損傷患者的心率、血壓更穩(wěn)定,血氧飽和度更佳,吸痰有效性更高??祻?fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)介入和促醒護(hù)理,有利于加速大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)病灶周圍腦細(xì)胞的重組和代償,促進(jìn)康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示,與常規(guī)護(hù)理相比,實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理后,觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。提示醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理能夠改善重癥顱腦損傷合并氣管切開患者的預(yù)后,縮短住院時(shí)間。鄭躍等[16]研究指出,醫(yī)護(hù)康一體化快速康復(fù)護(hù)理模式有利于提高患者的康復(fù)管理效果。早期介入、早期康復(fù)是顱腦損傷患者康復(fù)治療的主要原則。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理由主治醫(yī)師和康復(fù)治療師共同查房,協(xié)作制訂康復(fù)鍛煉的計(jì)劃,更貼合患者康復(fù)規(guī)律特點(diǎn),進(jìn)而提高了康復(fù)鍛煉的效果,改善預(yù)后。同時(shí),促醒護(hù)理是改善顱腦損傷患者預(yù)后的一項(xiàng)重要措施,縮短患者昏迷時(shí)間是恢復(fù)殘存神經(jīng)細(xì)胞代償功能,降低致殘率,改善預(yù)后的關(guān)鍵[17]。
綜上所述,醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理能夠減輕重癥顱腦損傷合并氣管切開患者的痰液黏稠程度,縮短氣管切開拔管時(shí)間和住院時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善預(yù)后。