患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用*

姜珊，裴艷玲，劉殿媛，黃丹，肖蒙

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院1 護理部；2 內(nèi)分泌科；3 神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春，130033）

防范與減少意外傷害，加強高風(fēng)險意外傷害人群的管理，是患者十大安全目標(biāo)中的重要內(nèi)容，也是三級綜合醫(yī)院評審的重要內(nèi)容，更是評價醫(yī)院安全管理的重要質(zhì)量指標(biāo)［1-3］。風(fēng)險管理（risk management）又稱“危機管理”，指如何在一個肯定有風(fēng)險的環(huán)境中，把風(fēng)險減至最低的管理過程，其中包括了對風(fēng)險的確定、度量、評估和應(yīng)變等策略［4］。在實際工作中對患者安全風(fēng)險管理存在質(zhì)控工作量大，護士記錄工作量大的現(xiàn)狀。當(dāng)患者發(fā)生安全事件時存在著重分析人的缺陷，缺乏分析體系缺陷；著重制定和糾正預(yù)防措施，缺乏對指標(biāo)的監(jiān)測進而對整改措施進行有效性驗證等問題，為此常導(dǎo)致某類護理問題重復(fù)發(fā)生，降低護理安全管理效率［5］。閉環(huán)反饋控制系統(tǒng)通過反饋回路使系統(tǒng)構(gòu)成閉環(huán)，并按偏差的性質(zhì)產(chǎn)生控制作用，以求減少或者消除偏差的控制系統(tǒng)［6］。該管理模式主要以預(yù)防為主要目標(biāo)，并且能針對在管理過程中出現(xiàn)的不良操作和管理行為及時提出修正方案，既關(guān)注于前瞻性控制，也注重事后分析，將結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果有機整合［7］。護理信息系統(tǒng)是利用信息技術(shù)、計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)對護理管理和業(yè)務(wù)技術(shù)信息進行采集、存儲、處理、傳輸、查詢，是對各項護理工作進行信息管理的一種管理系統(tǒng)［8］，依據(jù)大數(shù)據(jù)的處理可實現(xiàn)對臨床護理工作進行分析、判斷、決策的智能化信息處理系統(tǒng)，可提高護理管理者數(shù)據(jù)驅(qū)動力和科學(xué)決策力，逐步向數(shù)據(jù)決策型轉(zhuǎn)變［9］。本研究利用信息技術(shù)構(gòu)建患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式，經(jīng)過實踐，提高了護理安全管理效率，提升管理質(zhì)量，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式的構(gòu)建

1.1 成立工作小組并制定流程

工作小組包含質(zhì)控組、信息組、培訓(xùn)組、科研組、?？菩〗M，共計63 名成員。其中質(zhì)控組32 名負責(zé)問題確認，包括臨床風(fēng)險管理質(zhì)控及質(zhì)控存在問題分析、風(fēng)險事件問題分析；信息組4 名負責(zé)需求采集和信息模塊設(shè)計；培訓(xùn)組5 名負責(zé)對風(fēng)險評估進行同質(zhì)化培訓(xùn)、考核，確保護理人員能夠?qū)颊哌M行正確、有效的評估；科研組10 名負責(zé)對數(shù)據(jù)分析和改進設(shè)計；臨床?？平M24 名包括靜脈治療、急診急救、康復(fù)、糖尿病、傷口造口、壓瘡、危重癥?？?，?？菩〗M工作內(nèi)容為更新患者安全風(fēng)險管理相關(guān)領(lǐng)域知識、技能，并和臨床經(jīng)驗進行整合，不斷更新總結(jié)最有效的護理方法。小組成員基于風(fēng)險管理理論［4］采用專題小組討論的方法［10］，制定患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋流程（見圖1）。

圖1 患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋流程

1.2 確認問題

風(fēng)險管理包括了對風(fēng)險的確定、度量、評估和應(yīng)變等策略［4］。小組成員以風(fēng)險管理理論［4］為指導(dǎo)，圍繞傳統(tǒng)護理安全管理流程中存在的問題進行深入討論，確認患者安全管理在風(fēng)險的確定、度量、評估和應(yīng)變方面的內(nèi)容，①風(fēng)險確定：包括壓瘡、跌倒/墜床、自殺/自傷、走失、燙傷、管路滑脫風(fēng)險等；②風(fēng)險度量：目前部分風(fēng)險評估單主要依據(jù)專家函詢方法制定相應(yīng)的危險分度，缺乏有效性驗證和改進；③風(fēng)險評估：傳統(tǒng)紙質(zhì)護理服務(wù)過程中連續(xù)的評估缺乏時間縱向的比較和提醒，動態(tài)評估不到位，護理質(zhì)量管理質(zhì)控難度大；④應(yīng)變：缺乏反饋式持續(xù)改進，缺少基于數(shù)據(jù)的反饋依據(jù)，無法對患者安全管理系統(tǒng)進行反饋改進。

1.3 確定各種風(fēng)險的觸發(fā)點并制定風(fēng)險評估單

依據(jù)患者綜合評估表，由2 名小組成員針對評估表中存在的評估項目及項目字典進行逐項拆分，確定評估項目65 項，分析并建立評估項目與患者壓瘡、跌倒/墜床、自殺/自傷、走失、燙傷、管路滑脫風(fēng)險的6 種患者安全風(fēng)險間的觸發(fā)關(guān)系。采用2 輪專家咨詢方法確定各種風(fēng)險的觸發(fā)點并制定風(fēng)險評估單。專家均為副高及以上職稱，15年及以上工作年限。第1 輪專家咨詢?yōu)楸驹?2 個?？疲òo脈治療、急診急救、康復(fù)、糖尿病、傷口造口、壓瘡、危重癥?？频龋┡R床醫(yī)療和護理專家12 名，依據(jù)二八原理［11］，按照每一關(guān)鍵點觸發(fā)同意率大于20%對各種風(fēng)險的觸發(fā)點進行匯總并形成初步風(fēng)險評估單。第2 輪專家咨詢?yōu)楸驹焊髋R床科室的護士長共50 名，對各種風(fēng)險的觸發(fā)點及風(fēng)險評估單進行評價。以權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度，由專家對指標(biāo)熟悉程度系數(shù)和判斷系數(shù)兩個因素決定，其中熟悉程度采用5 級評分法評分，非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉以及不熟悉依次計分為1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；專家判斷依據(jù)分為“實踐經(jīng)驗、理論依據(jù)、參考國內(nèi)外文獻、直覺判斷”4 個方面，影響程度分別為大、中、小3 個等級，分別賦值：理論分析（0.3、0.2、0.1）、 實踐經(jīng)驗 （0.45、0.35、0.2）、 參考國內(nèi)外文獻（0.2、0.15、0.1）、直觀感覺（0.05、0.05、0.05）［12］；專 家熟悉程度、影響程度、權(quán)威程度均值分別為0.88、0.90、0.89。專家意見的集中程度通過指標(biāo)同意率以及重要性賦值均數(shù)進行表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度通過協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)表示；在篩選指標(biāo)時，參照變異系數(shù)小于0.3、同意率大于20%進行篩選，重要性賦值均數(shù)大于3.5 分的標(biāo)準(zhǔn)進行篩選［13］。小組成員結(jié)合專家的意見并同時進行集體反復(fù)的討論，最終確定6 種患者安全風(fēng)險評估單及其對應(yīng)的觸發(fā)風(fēng)險點，包括壓瘡危險因素評估單（10 個觸發(fā)風(fēng)險點）、跌倒墜床風(fēng)險評估單（13 個觸發(fā)風(fēng)險點）、自殺自傷風(fēng)險評估單（6 個觸發(fā)風(fēng)險點）、走失風(fēng)險評估單（5 個觸發(fā)風(fēng)險點）、燙傷風(fēng)險評估單（4 個觸發(fā)風(fēng)險點）和管路滑脫風(fēng)險評估單（8 個觸發(fā)風(fēng)險點）。內(nèi)容見表1。

表1 各風(fēng)險評估單的觸發(fā)風(fēng)險點

1.4 運用信息技術(shù)連續(xù)動態(tài)對風(fēng)險進行評估

小組成員根據(jù)6 種患者安全風(fēng)險評估單及其對應(yīng)的觸發(fā)風(fēng)險點，運用信息技術(shù)形成動態(tài)的患者安全風(fēng)險綜合評估表，對患者連續(xù)動態(tài)進行風(fēng)險評估。綜合評估表中一旦患者符合高危風(fēng)險因素觸發(fā)風(fēng)險點，則相應(yīng)風(fēng)險因素表單評估顯示為紅色，提醒護士進一步評估相應(yīng)的風(fēng)險評估單，如圖2 所示，當(dāng)患者評估符合“排便-壓瘡”“是否攜帶導(dǎo)管-是”，則“壓瘡”“管路滑脫”變?yōu)榧t色，提示護士進行評估，當(dāng)護士完成評估后則紅色字體轉(zhuǎn)為黑色。當(dāng)患者評估后屬于高風(fēng)險患者，則會自動生成高風(fēng)險患者一覽卡特殊標(biāo)識，納入至重點觀察對象，且臨床護士根據(jù)高危提示可將評估內(nèi)容和結(jié)果同步至交班本記錄或其他護理記錄中，護理質(zhì)控小組可通過評估提示和高危標(biāo)識來迅速識別并質(zhì)控風(fēng)險評估單完成情況及落實相關(guān)風(fēng)險措施情況。高風(fēng)險患者需定期評估，則給予護士動態(tài)評估提醒，例如今日壓瘡危險因素評估為高風(fēng)險患者，則觸發(fā)每日動態(tài)評估提醒，明日在評估提醒中則出現(xiàn)該患者的評估單。同時根據(jù)系統(tǒng)給予的動態(tài)評估提醒，減少臨床護士漏評的發(fā)生。高風(fēng)險患者需要與患者或家屬進行充分溝通，在措施的落實上應(yīng)用信息化技術(shù)在移動護理系統(tǒng)中設(shè)計健康教育模塊，根據(jù)風(fēng)險級別制定有針對性的圖文、視頻宣教內(nèi)容，通過移動護理電腦端將患者安全健康宣教內(nèi)容發(fā)送至患者手機終端，患者可隨時查看宣教內(nèi)容，并可在手機終端進行護士工作質(zhì)量的評價及宣教內(nèi)容的評價。

圖2 高風(fēng)險患者綜合評估表提示

1.5 反饋式持續(xù)改進

反饋式改進包含3 方面，①評估內(nèi)容的持續(xù)改進：通過數(shù)據(jù)追溯得到患者基本評估資料、動態(tài)評估資料、落實護理措施資料，分析大數(shù)據(jù)，從而進一步調(diào)整評估中相關(guān)條目、高危風(fēng)險點或高危評估單中的分級、修訂相關(guān)護理措施并進行改進。②護理措施的持續(xù)改進：護理質(zhì)量小組通過對于大數(shù)據(jù)的分析對整改措施有效性進行跟蹤，對于達到預(yù)期效果項目，可轉(zhuǎn)為推廣使用，實現(xiàn)反饋式的持續(xù)改進。③管理的持續(xù)改進：通過對過程節(jié)點的保留和統(tǒng)計，可統(tǒng)計高?；颊呷藬?shù)、漏評次數(shù)、評估次數(shù)、患者安全宣教次數(shù)、宣教質(zhì)量、內(nèi)容，一方面作為科室績效的參照；另一方面為持續(xù)改進提供參考。

2 閉環(huán)式反饋控制管理模式的應(yīng)用

2.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2020年4月在本院住院治療應(yīng)用閉環(huán)式反饋控制管理模式的150 例患者設(shè)為觀察組，男73 例（48.7%），女77 例（51.3%），年齡37～81 歲，平均（51.1±15.5）歲；神經(jīng)內(nèi)科疾病42例（28.0%），內(nèi)分泌代謝科疾病108 例（72.0%）；選取2019年4月在本院住院治療采用傳統(tǒng)管理模式的150 例患者設(shè)為對照組，男79 例（52.7%），女71例（47.3%），年齡34～73 歲，平均（49.6±12.0）歲；神經(jīng)內(nèi)科疾病53 例（35.3%），內(nèi)分泌代謝科疾病97例（64.7%）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。樣本量估算，參照兩樣本率的比較樣本量估算公式［14］：n1=n2=2［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］。α=0.05，β=0.2，經(jīng)查表，Zα/2=1.96，Zβ=0.842，分別選擇30 例患者進行預(yù)實驗，應(yīng)用安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式的患者管理缺陷發(fā)生率為15.0%，采用傳統(tǒng)管理模式的患者管理缺陷發(fā)生率為35.0%，將數(shù)據(jù)代入公式得每組需樣本量為98 例，同時考慮10%失訪問率，本研究每組需要樣本量為108例。本研究患者知情同意。

2.2 方法

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)患者安全風(fēng)險管理模式， 護士根據(jù)患者綜合評估及個人分析， 確定高風(fēng)險人群并對壓瘡、跌倒/墜床、自殺/自傷、走失、燙傷和管路滑脫風(fēng)險進行評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護理措施。觀察組應(yīng)用患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式。

2.3 評價指標(biāo)

①患者安全管理缺陷情況。小組成員從科室內(nèi)質(zhì)控檢查中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，分別總結(jié)2019年4月（對照組）和2020年4月（觀察組），這兩個時間段患者壓瘡、跌倒、走失、自殺/自傷、燙傷、管路滑脫等患者安全管理缺陷情況。沒有對高危人群及時進行評估、交班本沒有記錄、在患者床頭無掛“標(biāo)識”均設(shè)為管理缺陷。缺陷率=缺陷例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。②質(zhì)控督查耗時：質(zhì)控督察每個患者風(fēng)險管理平均記錄耗時。③護士完成記錄耗時。完成風(fēng)險評估相關(guān)記錄平均耗時數(shù)。④護士對兩種管理模式的滿意率。在2019年4月（對照組）和2020年4月（觀察組） 采用自行設(shè)計調(diào)查表分別對55 名護士進行調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括風(fēng)險管理識別環(huán)節(jié)、 風(fēng)險管理評估環(huán)節(jié)、風(fēng)險管理措施改進環(huán)節(jié)、風(fēng)險管理持續(xù)改進環(huán)節(jié)、風(fēng)險管理患者宣教環(huán)節(jié)等5 項內(nèi)容。每項采用Likert 5 級評分法，即“非常滿意”計5 分、“滿意”計4 分、“一般” 計3 分、“不滿意” 計2 分、“非常不滿意”計1 分?？偡?5 分，其中非常滿意為20 分以上，滿意15～20分，一般10～15 分，不滿意10 分以下。滿意度=非常滿意+滿意/總?cè)藬?shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分成比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 結(jié)果

2.5.1 兩組患者安全管理缺陷率的比較 本研究中觀察組9 例出現(xiàn)安全管理缺陷，對照組有38 例出現(xiàn)安全管理缺陷，兩組患者安全管理缺陷率的比較見表2。從表2 可見，兩組安全管理缺陷率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.218，P＜0.001）。

表2 兩組患者安全管理缺陷率的比較 （n）

2.5.2 兩組患者質(zhì)控督查耗時和完成記錄耗時比較兩組患者質(zhì)控督查耗時和完成記錄耗時比較見表3。從表3 可見，觀察組患者質(zhì)控督查耗時和完成記錄耗時較對照組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 兩組患者質(zhì)控督查耗時和完成記錄耗時比較（min，±S）

表3 兩組患者質(zhì)控督查耗時和完成記錄耗時比較（min，±S）

組別觀察組對照組n 150 150 t P質(zhì)控督查耗時7.0±3.5 11.8±3.8-60.600＜0.001完成記錄耗時5.0±1.6 7.1±3.2-39.941＜0.001

2.5.3 護士對兩種管理模式滿意率的比較 護士對閉環(huán)式反饋控制管理模式滿意率為87.3%（48/55）高于對傳統(tǒng)管理模式滿意率69.1%（38/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.302，P＜0.05）。

3 討論

3.1 閉環(huán)式反饋控制管理模式可提高患者風(fēng)險安全管理質(zhì)量

大數(shù)據(jù)時代背景下，信息化的飛速發(fā)展給護理管理模式帶來一定的沖擊，護理管理也逐漸由傳統(tǒng)的紙質(zhì)、低效管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒?、智能化管理模式。護理管理信息將云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動計算和數(shù)據(jù)融合技術(shù)等先進技術(shù)應(yīng)用于護理管理中，以患者為中心，創(chuàng)新管理模式，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)［15-16］。相關(guān)研究表明，建立事前干預(yù)的信息化質(zhì)量能夠提高風(fēng)險管理效果及效率［17］，信息化智能化決策支持能指導(dǎo)護士針對高風(fēng)險患者采取預(yù)見性措施，減少不良事件發(fā)生［18］。閉環(huán)式流程管理措施近年來逐漸應(yīng)用于輸血、危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中等重要環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)了“以患者為中心的”護理理念，保障護理安全，降低不良事件發(fā)生［19-20］。本結(jié)果顯示，運用患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式的觀察組，其患者安全管理缺陷率低于應(yīng)用傳統(tǒng)管理模式對照組（P＜0.001）。傳統(tǒng)管理理念上常存在缺乏體系缺陷分析、缺乏對整改措施有效性驗證等問題［21-23］。本研究創(chuàng)新管理質(zhì)量理念，通過搭建構(gòu)架體系、問題改進導(dǎo)向、措施有效性分析、反饋改進的的持續(xù)安全管理，不僅實現(xiàn)壓瘡、跌倒、走失、自殺/自傷、壓瘡、燙傷等風(fēng)險的預(yù)警管理，同時也實行前饋控制和動態(tài)全程管理。質(zhì)量改進項目即指針對質(zhì)量問題進行不斷的優(yōu)化，問題來源于醫(yī)院整體運行環(huán)境中高風(fēng)險、高頻率、易出錯的問題和環(huán)節(jié)點［15］。通過搭建持續(xù)改進的體系，使醫(yī)院進入持續(xù)改進的良性循環(huán)，實現(xiàn)了集優(yōu)勢護理資源，對高危風(fēng)險的患者主動提示，護理中重點關(guān)注高?；颊?，使每位護理人員明確工作重點和要點，最大限度減少了工作缺陷，保證患者安全，提高護理質(zhì)量。

3.2 閉環(huán)式反饋控制管理模式在提高護理安全管理工作效率的同時得到護理人員的認可

本研究結(jié)果顯示，觀察組質(zhì)控督查耗時和完成記錄耗時較對照組短（P＜0.001），并且護士對閉環(huán)式反饋控制管理模式的滿意率高于傳統(tǒng)管理模式（P＜0.05）。分析原因如下：①閉環(huán)管理模式涵蓋護理風(fēng)險安全全過程管控，實現(xiàn)了風(fēng)險患者管理每一步操作的人、時間、結(jié)果的可溯源性，保證每一環(huán)節(jié)的護理人員嚴格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作，避免以往因為護士能力差異導(dǎo)致的評估不合理、護理措施落實不到位、護理記錄繁瑣、護理管理管控難度大等問題；②將患者風(fēng)險管理規(guī)范融入信息系統(tǒng)中，搭建比較完善的風(fēng)險管理路徑系統(tǒng)，關(guān)注系統(tǒng)和程序的持續(xù)改進，應(yīng)用信息化技術(shù)將患者安全健康宣教內(nèi)容發(fā)送至患者手機終端，提高患者安全管理參與意識；③本研究充分應(yīng)用信息化技術(shù)，實現(xiàn)從科學(xué)評估、預(yù)警、措施落實、結(jié)果反饋的智能化系統(tǒng)，保證事前預(yù)警、事中對質(zhì)量環(huán)節(jié)進行嚴格的監(jiān)控、事后對控制效果進行評估、記錄、數(shù)據(jù)分析、反饋及改進；④本研究整合了質(zhì)控組、信息組、培訓(xùn)組、科研組、?？菩〗M，將管理結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果有機結(jié)合，著重實現(xiàn)高危風(fēng)險患者管理的長期跟進管理，為進一步的評估改進提供理論依據(jù)。

4 結(jié)論

患者安全風(fēng)險管理是護理質(zhì)量管理中的重要一環(huán)。本研究構(gòu)建的閉環(huán)式反饋控制管理模式，并將其運用于患者安全風(fēng)險管理，使患者安全風(fēng)險管理形成良性循環(huán)，護理缺陷率降低，在提高護理安全管理工作效率同時得到護理人員的認可。本研究構(gòu)建的患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式，具有信息化、智能化特點，值得在持續(xù)改進護理質(zhì)量方面進行借鑒和運用。但是本研究地點局限于本院內(nèi)，研究對象的代表性受到一定限制，未來研究將擴大樣本量并在不同等級醫(yī)院開展研究，以進一步完善患者安全風(fēng)險管理閉環(huán)式反饋控制管理模式的應(yīng)用效果。