中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念現(xiàn)狀及其影響因素

廖文佳，何懿，孫爾維，李漓

（1 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院臨床護(hù)理教研室，廣東廣州，510282；2 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東廣州，510630）

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎是一種致殘率高的自身免疫病，分為強(qiáng)直性脊柱炎和放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)炎［1］。我國(guó)大學(xué)生中，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.34%［2］。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎常見于青年男性，主要癥狀包括疼痛、僵硬和骨骼改變［3］。指南強(qiáng)調(diào)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，才能防止不可逆的關(guān)節(jié)損傷，降低致殘率［4］。非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、生物制劑和甲氨蝶呤是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎主要治療用藥［5］。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者NSAIDs 和生物制劑服藥依從性較低，為55.3%和62.2%，嚴(yán)重影響治療效果［6-7］。服藥信念指“患者對(duì)服用藥物維持健康必要性的認(rèn)知及對(duì)藥物治療潛在不良反應(yīng)的顧慮”，可反映患者對(duì)藥物治療的利益分析［8］。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者的研究未將服藥信念作為主要結(jié)局指標(biāo)，僅將服藥信念作為影響因素進(jìn)行分析［9-10］，未見分析中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念狀況及其影響因素的研究。本研究擬調(diào)查中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念狀況及其影響因素，為以服藥信念為基礎(chǔ)的針對(duì)性的健康教育及干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年10月至2021年10月就診于廣州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②符合2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)（the assessment of spondyloarthritis international society，ASAS）中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)；③正在服用抗風(fēng)濕藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、心臟疾病、呼吸疾病及腎臟疾病等）；②調(diào)查期間有嚴(yán)重個(gè)人或家庭事件且影響到情緒。樣本量采用經(jīng)驗(yàn)估算法估算，樣本量至少是研究變量的10～20倍［11］，本研究共納入10 個(gè)研究變量，因此樣本量估計(jì)為100～200 例，考慮20%的問卷不合格率，計(jì)算擬納入樣本量為125～250例。所有入選對(duì)象均知情同意且自愿參與本研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫審號(hào)2022-倫審-039）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)［9，12］，并根據(jù)風(fēng)濕免疫科專家建議自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、病程和服藥等情況。

1.2.2 服藥信念問卷（beliefs about medicines questionnaire，BMQ） BMQ 由HORNE 等［13］于1999年編制，本研究采用由吳密彬等［14］翻譯的中文版量表。量表分為特異性問卷和普適性問卷2 部分，共18 個(gè)條目。特異性問卷評(píng)估患者服藥必要性和服藥顧慮性2 個(gè)維度（各5 個(gè)條目），對(duì)任何藥物的服藥信念普適性問卷包括藥物過度和藥物毒性2 個(gè)維度（各4個(gè)條目）。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分， 各條目1～5 分，從“非常不同意”（1 分）到“非常同意”（5 分）分別計(jì)分。各維度中，條目得分相加為總分，得分越高代表該維度信念越強(qiáng)。服藥必要性和服藥顧慮性維度得分分別為5～25 分，藥物過度和藥物毒性維度得分分別為4～20 分。服藥信念為服藥必要性和服藥顧慮得分的差值（-20～20）。本研究中，服藥特異性問卷的Cronbach α系數(shù)為0.798，服藥必要性維度、服藥顧慮性維度、藥物過度維度和藥物毒性維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.760、0.779、0.693、0.713。

1.2.3 服藥依從性量表（8-item morisky medication adherence scale，MMAS-8） MMAS-8 由MORISKY等［15］于2008年編制，本研究采用吳凡等［16］翻譯的中文版量表。量表共8 個(gè)條目，條目1～7 答“否”計(jì)1分，答“是”不計(jì)分，條目5 為反向計(jì)分，條目8 答項(xiàng)從不、幾乎不、偶爾、經(jīng)常、總是分別計(jì)1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表總分8 分，得分<6 分為依從性低，6～7 分為依從性中等，8 分為依從性高。本研究中，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.494。

1.2.4 炎性腰背痛 采用2009年ASAS 推薦的炎性腰背痛標(biāo)準(zhǔn)［17］，包括活動(dòng)后癥狀改善、夜間痛、隱匿起病、40 歲前發(fā)病和休息后癥狀無改善。各項(xiàng)答“是”計(jì)1 分，答“否”計(jì)0 分，總分≥4 分時(shí)提示炎性腰背痛。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為77.0%，特異性為91.7%。本研究中，該標(biāo)準(zhǔn)的Cronbach α 系數(shù)為0.470。

1.2.5 疼痛災(zāi)難化量表 （pain catastrophizing scale，PCS） PCS 由SULLIVAN 等［18］于1995年 編 制，用于評(píng)估患者疼痛災(zāi)難化思維強(qiáng)度，本研究采用嚴(yán)廣斌等［19］翻譯的中文版量表。量表共13 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，各條目得分0～4 分，總分0～52分，≥30 分時(shí)提示患者有疼痛災(zāi)難化傾向。本研究中，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.953。

1.2.6 巴斯強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)度指數(shù)（bathankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）和巴斯強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI） BASDAI 由GARRETT 等［20］于1994年編制，共6 個(gè)條目，均采用0～10 評(píng)分，≥4分表示疾病處于活動(dòng)期。本研究中其Cronbach α系數(shù)為0.852。BASFI 由CALIN 等［21］于1994年編制，共10 個(gè)條目，總分0～10 分，≥5 分表示功能狀態(tài)較差。本研究中其Cronbach α 系數(shù)為0.920。

1.3 調(diào)查方法

由1 名研究者負(fù)責(zé)調(diào)查，按照統(tǒng)一指導(dǎo)語，確保受試者明確各條目的正確意思，避免主觀引導(dǎo)，保證評(píng)估結(jié)果客觀真實(shí)。不能書寫的患者口述回答量表?xiàng)l目，研究者代為填寫。量表填寫結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)檢查遺漏項(xiàng)和錯(cuò)誤項(xiàng)。數(shù)據(jù)由兩名研究者先后核對(duì)，再進(jìn)行錄入并核對(duì)。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷168 份，剔除無效（存在遺漏項(xiàng)和錯(cuò)誤項(xiàng)）問卷11 份，回收有效問卷157 份，有效回收率93.45%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。服藥信念單因素分析采用Mann Whitney U 檢驗(yàn)和Spearman 相關(guān)性分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。服藥信念得分的殘差服從正態(tài)分布，采用多重線性回歸分析探討其影響因素，自變量使用逐步法，變量進(jìn)入方程標(biāo)準(zhǔn)α納入=0.05，α剔除=0.10，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者一般資料

157 例患者完成研究，患者年齡16～55 歲，平均（28.11±8.57）歲；文化程度：小學(xué)及以下8 例（5.09%），初中25 例（15.92%），高中/中專34 例（21.66%），大專40 例（25.48%），本科及以上50 例（31.85%）；病程為4.0（0.25，23）年。

2.2 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念得分狀況

特異性問卷中，服藥信念得分為1.00（1.00，3.00）分，處于中低水平；必要性維度得分為18.00（16.00，20.00）分，處于中高水平，其中條目“抗風(fēng)濕藥可以降低疼痛和晨僵加重的風(fēng)險(xiǎn)”得分最高，為4.00（3.50，4.00）分；顧慮性維度得分為17.00（14.00，19.00）分，處于中高水平，其中條目“不得不長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥，讓我很擔(dān)憂”和條目“有時(shí)我會(huì)擔(dān)心抗風(fēng)濕藥對(duì)身體造成長(zhǎng)期效應(yīng)”得分最高，均為4.00（3.00，4.00）分。

普適性問卷中，藥物過度維度得分為11.00（10.00，13.00）分，處于中等水平，其中條目“醫(yī)生開太多藥了”得分最高，為3.00（2.00，3.00）分；藥物毒性維度得分為12.00（11.00，14.00）分，處于中等水平，其中條目“是藥三分毒”得分最高，為4.00（0，3.00）分。

2.3 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥依從性得分情況

服藥依從性得分為5.50（4.38，6.50）分，處于低水平。94 例（59.87%）患者依從性低，57 例（36.31%）患者依從性中等，6 例（3.82%）患者依從性高。條目“您覺得記住服用所有的抗風(fēng)濕藥物有困難嗎？ ”得分偏低，為0.50（0.50，0.75）分；條目“您是否有時(shí)會(huì)忘記服用抗風(fēng)濕藥物？ ”得分最低，為0（0，1.00）分。

2.4 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念單因素分析

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念單因素分析見表1。由表1 可見，病程5年以下的患者，服藥信念更低。疼痛災(zāi)難化總分為10.00（0.50，18.00）分；服藥信念總分與疼痛災(zāi)難化總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.157，P=0.050），與文化程度呈正相關(guān)（r=0.162，P=0.042）。

表1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念單因素分析 ［n=157；n/%；M（P25，P75）］

（續(xù)表1）

2.5 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念和服藥依從性的相關(guān)性分析

患者服藥依從性與服藥信念呈正相關(guān)（r＝0.294，P<0.001），服藥依從性與服藥顧慮性（r＝-0.263，P=0.001）、藥物過度（r=-0.213，P=0.007）及藥物毒性維度（r=-0.275，P<0.001）呈負(fù)相關(guān)；服藥依從性得分與服藥必要性維度無相關(guān)（r＝0.047，P=0.558）。

2.6 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念影響因素的多重線性回歸分析

以抗風(fēng)濕藥物服藥信念總分為因變量， 以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量（自變量賦值方式見表2）進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，回歸分析中方差膨脹因子（VIF）1.004～1.013，容忍度0.987～0.992，提示不存在多重共線性?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，共有3 個(gè)自變量進(jìn)入方程：病程、文化程度和服藥依從性，可解釋服藥信念變異的18.10%，見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念影響因素的多重線性回歸分析 （n=157）

3 討論

3.1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念偏低

本研究中，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念得分為1.00（1.00，3.00）分，低于TOLU 等［9］調(diào)查99 例強(qiáng)直性脊柱炎患者的服藥信念得分（3.1±0.5）分?？赡苡捎诒狙芯看蟛糠只颊呓?jīng)治療后處于疾病穩(wěn)定期，功能狀態(tài)較好，臨床癥狀更輕，其認(rèn)為服藥不太重要使患者服藥信念較低。本研究發(fā)現(xiàn)，患者必要性維度得分與顧慮性維度得分均處于中高水平，患者認(rèn)為抗風(fēng)濕藥可以降低疼痛和晨僵加重的風(fēng)險(xiǎn)，但擔(dān)心長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥。提示患者雖認(rèn)識(shí)到服藥對(duì)緩解癥狀和維持健康的必要性，但對(duì)服用藥物存在較高負(fù)性認(rèn)知，藥物毒副作用使患者害怕長(zhǎng)期服藥。既往研究顯示，33.2%中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服用NSAIDs 出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)［6］，且未受藥物副作用影響的患者仍擔(dān)心生物制劑毒性作用［22］。

本研究中，患者藥物過度維度得分和藥物毒性維度得分均處于中等水平，患者認(rèn)為醫(yī)生開太多藥了，害怕藥物毒性。提示患者不了解自身服用藥物療效、按療程治療的意義、藥物成癮性及安全性。甲氨蝶呤主要用于治療各種癌癥，作為免疫抑制劑也用于治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，可能導(dǎo)致患者夸大藥物毒副作用。1 項(xiàng)關(guān)于慢性風(fēng)濕病的研究顯示［23］，14.8%患者因?yàn)閾?dān)心藥物副作用和對(duì)健康的影響等原因自行停藥。提示藥物的副作用及對(duì)藥物的負(fù)性認(rèn)知可導(dǎo)致患者服藥不依從性行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)藥物療效、不良反應(yīng)及成癮性知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)按劑量、按療程服藥的重要性及自行停藥的危害， 樹立正確的用藥觀念。在患者服用NSAIDs 時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)；在患者服用甲氨蝶呤時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用葉酸，防止貧血等副作用。當(dāng)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理，并告知患者不良反應(yīng)的原因及持續(xù)時(shí)間，減輕患者對(duì)藥物的負(fù)面認(rèn)知。

3.2 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥依從性偏低

本研究中，59.87%患者抗風(fēng)濕藥物服藥依從性低，高于LEE 等［6］報(bào)道的44.5%強(qiáng)直性脊柱炎患者服藥依從性低。分析原因如下。本組約80%的患者腰背痛較輕，疾病較穩(wěn)定且功能狀態(tài)較好，部分患者不一定嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥。服藥依從性低也可能與抗風(fēng)濕藥物用藥特殊性有關(guān)。本組患者服藥依從性量表總分偏低，特別是記住服藥存在困難。提示患者易出現(xiàn)忘記服藥，可能導(dǎo)致患者服藥依從性低。甲氨蝶呤用于治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎時(shí)每周給藥1 次，服藥次日需補(bǔ)充葉酸。由于藥物服用間隔時(shí)間長(zhǎng)，因此口服甲氨蝶呤給藥錯(cuò)誤的情況時(shí)常發(fā)生，常見錯(cuò)誤為服藥劑量以及頻次錯(cuò)誤。研究顯示［24］，激素日歷能夠有效降低神經(jīng)科患者服藥錯(cuò)誤的發(fā)生和疾病的復(fù)發(fā)率，提高患者出院后服用藥物的依從性。因此，可通過日歷、設(shè)定鬧鐘、使用便攜式分裝藥盒等方式提醒服藥，同時(shí)出院前給予患者及家屬書面服藥指導(dǎo)，要求其復(fù)述以確保掌握服藥要求。

3.3 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念影響因素分析

3.3.1 病程 本研究結(jié)果顯示，病程5年以下的患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念更低，這與王艷等［25］對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的研究結(jié)果一致。兩者都屬于進(jìn)展性疾病，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，對(duì)藥物的需求越來越明顯，患者的用藥信念會(huì)隨之提高。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者確診初期由于缺乏對(duì)疾病知識(shí)及藥物治療的了解，可能對(duì)治療方案持懷疑態(tài)度，對(duì)藥物有更強(qiáng)的負(fù)性信念。研究顯示［26］，基于健康行為互動(dòng)模式的健康教育可以提高骨質(zhì)疏松患者服藥依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)初診或病程較短的患者開展基于健康行為互動(dòng)模式的健康教育，從而提高患者服藥信念與服藥依從性。

3.3.2 文化程度 本研究結(jié)果顯示，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者文化程度越高其服藥信念越高。楊陽等［27］的研究表明，精神分裂癥患者文化程度越高服藥信念越高。文化程度高的患者更有能力自行學(xué)習(xí)了解藥物知識(shí)，會(huì)主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通按療程用藥和聯(lián)合用藥的作用，從而更有意識(shí)地遵醫(yī)囑服藥。因此，針對(duì)文化程度較低患者，醫(yī)護(hù)人員宜采用圖片、視頻和通俗易懂的表達(dá)方式進(jìn)行藥物知識(shí)宣教，通過治療前后效果圖對(duì)比等方式告知患者服藥的利弊及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確的服藥方法或預(yù)防性用藥來減輕不良反應(yīng)，提高其服藥信念。

3.3.3 服藥依從性 本研究結(jié)果顯示，患者服藥依從性越低其抗風(fēng)濕藥物服藥信念越低，與既往研究報(bào)道一致［28］。另外，患者服藥顧慮性、藥物過度及藥物毒性維度得分與服藥依從性得分呈負(fù)相關(guān)。提示服藥依從性低的患者更容易出現(xiàn)對(duì)藥物毒性、成癮性和安全性方面的負(fù)性認(rèn)知。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注服藥依從性低的患者，評(píng)估其服藥信念，針對(duì)性開展藥物知識(shí)宣教，改變患者對(duì)藥物的毒性、不良反應(yīng)及成癮性等負(fù)性認(rèn)知，幫助患者樹立正確的藥物觀念，減少患者自行停藥行為。

3.3.4 其他因素分析 本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化患者對(duì)藥物刺激更敏感、更容易夸大藥物副作用，與相關(guān)研究結(jié)果［29］相似。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知越強(qiáng)，服藥信念越低。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎常見于中青年，工作和生活壓力較大，患者更容易出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化認(rèn)知，導(dǎo)致夸大藥物毒副作用。但這一結(jié)果未在多重線性回歸分析中得到證實(shí)，有待進(jìn)一步研究?？癸L(fēng)濕藥物可緩解中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、降低疾病活動(dòng)度和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而炎性腰背痛、疾病活動(dòng)度和身體功能作為臨床療效指標(biāo)，也可能反映患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念，即患者服藥信念越低，越可能存在嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和較高的疾病活動(dòng)度，但本研究未發(fā)現(xiàn)這些變量對(duì)服藥信念的影響，可能與單一樣本中心和樣本量較小有關(guān)，值得未來進(jìn)一步探索。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念偏低，有待改善，病程、文化程度和服藥依從性可能為其影響因素?？舍槍?duì)影響因素，開展健康教育及干預(yù)，以改善其服藥信念。本研究服藥依從性問卷和炎性腰背痛標(biāo)準(zhǔn)的Cronbach α 系數(shù)偏低，可能導(dǎo)致二者對(duì)服藥信念的影響偏小，這也可能與樣本量較小有關(guān)。本研究對(duì)象來源于同一家醫(yī)院，可能存在選擇偏倚。未來可以開展多中心、 大樣本前瞻性研究深入探討疼痛災(zāi)難化、炎性腰背痛、疾病活動(dòng)度和身體功能對(duì)服藥信念的影響。

（志謝： 本文統(tǒng)計(jì)學(xué)分析承蒙南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院朱兆華副研究員的指導(dǎo)，特此志謝！ ）