集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療效果

胡少芹 李春蓮(通信作者)

443200 枝江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北枝江

重型顱腦損傷是由于交通傷和意外傷等原因引發(fā)的顱腦損傷，其中重度顱腦損傷具有病情危急、病情變化快等特點(diǎn)，有研究指出重度顱腦損傷患者的死亡率高達(dá)20%～30%。此類(lèi)患者治療期間多需進(jìn)行機(jī)械通氣治療，但由于此類(lèi)患者普遍存在意識(shí)障礙，加之體質(zhì)較差，較普通機(jī)械通氣治療患者更易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。對(duì)此，針對(duì)此類(lèi)患者僅采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，難以有效預(yù)防治療期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。集束化護(hù)理是一種以循證為基礎(chǔ)的護(hù)理方式，在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生方面有廣泛的應(yīng)用。本科室將此護(hù)理模式應(yīng)用于ICU 重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者，在預(yù)防患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生方面取得較好應(yīng)用效果。對(duì)此本研究探析集束化護(hù)理在ICU 重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，以為臨床提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年1月ICU 重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)和觀察組(46 例)。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡20～66 歲，平均(48.42±5.14)歲；廣泛腦挫裂傷19例，顱內(nèi)血腫11 例，腦干損傷10 例。觀察組男27 例，女19 例；20～68 歲，平均(47.93±5.11)歲；廣泛腦挫裂傷22例，顱內(nèi)血腫13例，腦干損傷11例。所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①授權(quán)委托人同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者；②初次行氣管切開(kāi)的患者；③行氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣，無(wú)重要臟器衰竭的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①授權(quán)委托人不同意參加本研究的患者；②入院前已經(jīng)肺部感染或伴嚴(yán)重肺部損傷、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者；③72 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院[1]。

方法：⑴對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：病情觀察、飲食干預(yù)、排便護(hù)理、泌尿系統(tǒng)護(hù)理、皮膚護(hù)理等。⑵觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)：①組建集束化護(hù)理小組：為更好地落實(shí)ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣的集束化護(hù)理，科室成立由六名專(zhuān)科護(hù)理人員構(gòu)成的小組，負(fù)責(zé)制定和落實(shí)ICU重型顱腦損傷患者的集束化護(hù)理方案。其中小組成員學(xué)歷均在本科以上，職稱達(dá)到護(hù)師及以上級(jí)別，并且具有3年及以上專(zhuān)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。對(duì)小組六名成員進(jìn)行集束化護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，其中涉及內(nèi)容包含集束化護(hù)理相關(guān)理論和技能，重型顱腦損傷疾病相關(guān)知識(shí)及疾病醫(yī)護(hù)知識(shí)，機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理知識(shí)等，提升小組成員護(hù)理知識(shí)水平和實(shí)踐技能。②體位干預(yù)：重型顱腦損傷患者普遍難以經(jīng)口進(jìn)食，其中90%左右患者需通過(guò)鼻飼方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。如果鼻飼喂養(yǎng)期間患者體位過(guò)低，極易導(dǎo)致誤吸不良情況的發(fā)生，進(jìn)而會(huì)造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生概率增加[2]。對(duì)此護(hù)理期間應(yīng)做好患者的體位干預(yù)，將患者床頭角度保持在30°～45°范圍內(nèi)，同時(shí)將軟枕墊于患者足底等受壓部位，降低受壓部位的摩擦，并間隔2 h 左右對(duì)患者進(jìn)行1 次翻身，以有效提升患者舒適度，降低誤吸、褥瘡等不良情況發(fā)生。③持續(xù)聲門(mén)下吸引：患者在進(jìn)行氣管插管期間，氣囊與患者聲門(mén)下方位置會(huì)出現(xiàn)一個(gè)無(wú)效腔。此腔內(nèi)會(huì)滯留患者口炎部位形成的分泌物及其患者胃部反流出的內(nèi)容物。當(dāng)出現(xiàn)氣囊壓力降低情況或患者變換體位時(shí)，滯留物會(huì)向患者的呼吸道位置進(jìn)行下流，增加患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。對(duì)此護(hù)理期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引，將滯留物引出，以有效降低患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。④強(qiáng)化氣囊管理：機(jī)械通氣期間，如果氣囊壓力下降，會(huì)增加患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。對(duì)此，護(hù)理期間應(yīng)有效保證氣囊壓力穩(wěn)定，每間隔4 h對(duì)氣囊壓力進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證氣囊壓力數(shù)值控制在25～30 cm水柱，另外患者鼻飼期間應(yīng)對(duì)氣囊壓力進(jìn)行再次檢查，以防止鼻飼時(shí)鼻飼液逆流，增加患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生概率。每間隔6 d 將氣囊進(jìn)行1 次放松，并且每間隔7 d 將呼吸機(jī)相關(guān)管路進(jìn)行1 次更換，嚴(yán)格按照無(wú)菌規(guī)范進(jìn)行相關(guān)操作。每周對(duì)濕化罐進(jìn)行1次消毒處理，并每天更換1次無(wú)菌蒸餾水。⑤口腔護(hù)理：口腔護(hù)理是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要措施，護(hù)理期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理，每日利用浸有0.1%呋喃西林溶液的紗布條對(duì)患者進(jìn)行口腔擦洗，2 次/d。⑥喚醒護(hù)理：重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者護(hù)理期間應(yīng)每日定期停止對(duì)患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以喚醒患者，判斷患者病情好轉(zhuǎn)情況，患者病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早將插管拔出。⑦消化道潰瘍預(yù)防護(hù)理：由于手術(shù)、創(chuàng)傷等因素的影響，患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍或腸道屏障功能障礙等不良情況出現(xiàn)。對(duì)此護(hù)理期間應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以有效恢復(fù)和保護(hù)患者的腸道屏障功能，預(yù)防消化道潰瘍等異常情況發(fā)生，進(jìn)而有效降低呼吸道相關(guān)性肺炎發(fā)生。⑧強(qiáng)化無(wú)菌操作及消毒隔離：無(wú)菌操作及消毒隔離是預(yù)防患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的重要保證。對(duì)此護(hù)理期間應(yīng)強(qiáng)化無(wú)菌操作及消毒隔離。每次操作前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照院內(nèi)要求的七步洗手法進(jìn)行洗手操作，每天對(duì)患者病房進(jìn)行紫外線消毒1 次，并每間隔3 d 對(duì)患者病房?jī)?nèi)的桌面、設(shè)備表面等應(yīng)用500 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭，每周對(duì)患者病房?jī)?nèi)空氣進(jìn)行采樣檢測(cè)，保證患者病房?jī)?nèi)空氣細(xì)菌數(shù)不超過(guò)200 cfu/m3。⑨營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，能夠有效提升患者機(jī)體免疫力，從而抵抗細(xì)菌對(duì)機(jī)體的影響，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[3]。護(hù)理期間應(yīng)根據(jù)患者情況，采取合理的營(yíng)養(yǎng)方案，保證患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，提高患者機(jī)體免疫力，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率。⑩心理干預(yù)：針對(duì)意識(shí)清醒患者，應(yīng)及時(shí)向其講解呼吸機(jī)相關(guān)的知識(shí)，告知患者呼吸機(jī)治療的作用、原理、注意事項(xiàng)等，以取得患者的配合。另外積極了解患者及其家屬的心理狀態(tài)及其存在的疑惑，并采取針對(duì)性措施對(duì)患者及其家屬不良心理進(jìn)行疏導(dǎo)，并給予患者及其家屬給積極的鼓勵(lì)，以有效提升患者及其家屬的治療信心，增強(qiáng)其治療和護(hù)理期間的配合度[4]。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和APACHE評(píng)分。計(jì)算兩組平均機(jī)械通氣時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，其中各項(xiàng)時(shí)間參數(shù)數(shù)值越小，證明護(hù)理效果越佳。APACHE評(píng)分用于測(cè)評(píng)患者的預(yù)后情況，總分值為71 分，其中患者測(cè)評(píng)分值越低，預(yù)后效果越好[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較：觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較(±s，d)

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較(±s，d)

項(xiàng)目 n 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間對(duì)照組 40 6.64±1.03 6.76±1.43觀察組 46 4.76±0.45 4.31±1.02 t 11.217 9.232 P 0.000 0.000

兩組患者干預(yù)前后APACHE評(píng)分比較：兩組干預(yù)前APACHE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組干預(yù)后APACHE 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后APACHE評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后APACHE評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 40 22.48±2.33 16.85±1.11觀察組 46 22.36±2.28 10.44±0.91 t 0.241 29.420 P 0.810 0.000

討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48 h或是拔管后48 h患者出現(xiàn)的一種肺部疾病，是機(jī)械通氣治療常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，一旦患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，易造成患者脫機(jī)困難，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。ICU 重癥顱腦損傷患者普遍存在意識(shí)障礙，從而導(dǎo)致患者的吞咽功能和咳嗽功能不良，易發(fā)生誤吸、反流等不良情況，加之此類(lèi)患者身體體質(zhì)較差，影響患者肺部正常功能，難以有效抵抗外來(lái)菌的影響，這些情況的存在導(dǎo)致ICU重癥顱腦損傷患者機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率增加。針對(duì)此類(lèi)患者僅給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)難以有效控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。對(duì)此采取有效的護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，提升患者預(yù)后效果具有重要意義。

本研究針對(duì)ICU重型腦損傷機(jī)械通氣患者采取的集束化護(hù)理方式包含以下方面：通過(guò)有效的體位干預(yù)，將患者床頭角度保持在30°～45°范圍內(nèi)，降低鼻飼喂養(yǎng)期間患者因體位過(guò)低導(dǎo)致誤吸不良情況的發(fā)生，進(jìn)而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率；對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引，將氣囊與患者聲門(mén)下方無(wú)效腔中滯留物引出，以有效降低患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率；通過(guò)強(qiáng)化氣囊管理，降低因氣囊壓力下降導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；對(duì)患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌自插管移動(dòng)至患者的呼吸道當(dāng)中，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；對(duì)患者進(jìn)行定期喚醒護(hù)理，對(duì)患者病情情況進(jìn)行觀察，評(píng)估患者病情，盡早將插管拔出；對(duì)患者進(jìn)行消化道潰瘍預(yù)防護(hù)理，進(jìn)而有效降低呼吸道相關(guān)性肺炎發(fā)生；強(qiáng)化無(wú)菌操作及消毒隔離，避免環(huán)境中細(xì)菌的不良影響。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，能夠有效提升患者機(jī)體免疫力，從而抵抗細(xì)菌對(duì)機(jī)體的影響，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生；對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，增強(qiáng)其治療和護(hù)理期間的配合度。上述采取的各項(xiàng)護(hù)理措施均以臨床循證為基礎(chǔ)，旨在控制ICU重型腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的預(yù)后效果。

研究結(jié)果顯示：集束化護(hù)理患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、胃腸脹氣、通氣不良等并發(fā)癥發(fā)生概率明顯低于常規(guī)護(hù)理患者，患者械通氣時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理患者，并且患者APACHE 評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理患者，這個(gè)結(jié)果說(shuō)明集束化護(hù)理能夠有效預(yù)防ICU重型顱腦損傷患者機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有效縮短患者的通氣和治療時(shí)間，改善患者的預(yù)后效果。對(duì)此集束化護(hù)理在ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。