誤診為腦炎的可逆性后部白質(zhì)腦病1例報告

崔子婷， 屈 康， 吳百華， 李佳佳， 楊 蓉， 施 苗， 于 澎， 董 銘

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)是一種急性神經(jīng)毒性綜合征，以各種危險因素引起的神經(jīng)癥狀和放射學(xué)改變?yōu)樘卣鳌３Ｒ姷纳窠?jīng)癥狀包括頭痛、意識水平受損、癲癇、視覺障礙和局灶性神經(jīng)功能障礙[1]。放射學(xué)改變表現(xiàn)為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征源性水腫。PRES是較為少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由于臨床認(rèn)識和磁共振成像的普及，其檢出率不斷提高，現(xiàn)將1例臨床上由高血壓誘發(fā)PRES的典型病例的特點進行總結(jié)。

1 臨床資料

患者，女性，51歲，因“發(fā)作性抽搐20 d，加重8 h”于2021年10月16日入院?；颊呷朐?個月前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，未系統(tǒng)診治，20 d前頭痛、視物模糊同時伴有發(fā)作性抽搐，當(dāng)時體溫39.2 ℃，血壓210/102 mmHg，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按“腦炎”治療，療效不佳。入我院當(dāng)日患者再次出現(xiàn)抽搐發(fā)作，意識喪失，四肢強直震攣，小便失禁，數(shù)分鐘后完全緩解，共發(fā)作10余次，發(fā)作間期意識不清，遂轉(zhuǎn)至我院。既往高血壓病病史10 y，未規(guī)律治療，平時血壓170/95 mmHg左右；先天性脊柱側(cè)彎病史。入院查體：血壓194/98 mmHg，體溫38.5 ℃，淺昏迷。輔助檢查：頭部CT平掃見幕上腦室系統(tǒng)擴張，考慮腦積水并室旁水腫(見圖1)，肺部CT提示雙肺散在炎癥?；颊呷朐汉笥枰钥诜笠依魈蛊?.5 g 2/d抗癲癇治療，苯磺酸氨氯地平片5 mg 1/d控制血壓，靜脈注射甘露醇脫水減輕腦水腫，噴昔洛韋治療可能的腦炎，同時予以乙酰谷酰胺、拉氧頭孢鈉、枸櫞酸鉀、葉酸等對癥支持治療。10月17日頭部MRI示腦內(nèi)多發(fā)異常信號，報告傾向炎性并腦組織水腫可能性大；腦室積水伴室旁水腫(見圖2A～F)；24 h長程腦電圖顯示發(fā)作間期雙枕大量尖波發(fā)放，并雙顳稍多量尖慢波、慢波、慢活動；未監(jiān)測到臨床及腦電發(fā)作(見圖3)。腦脊液檢查：腰穿壓力135 mmH2O，腦脊液無色透明，白細(xì)胞2.00×106/L，未見紅細(xì)胞，蛋白0.47 g/L ↑，生化、細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)菌、真菌涂片及病毒檢測未見明顯異常。根據(jù)檢驗結(jié)果，暫排除腦炎可能，停用甘露醇及噴昔洛韋?；颊呷朐汉蟪榇の丛俅伟l(fā)作，體溫恢復(fù)正常，頭痛頭暈癥狀及意識狀態(tài)逐漸改善，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果：DWI在雙側(cè)頂枕葉近皮質(zhì)(包括小腦及腦干)見少許條片狀高信號，ADC呈高信號，提示血管源性水腫，考慮可逆性后部白質(zhì)腦病可能性大。嚴(yán)格監(jiān)測控制患者血壓，入院3 d后降壓藥改為拜新同30 mg 1/d及復(fù)代文半片1/d，血壓控制在110/70 mmHg左右，停用復(fù)代文，血壓可控制在130/80 mmHg左右。10月24日復(fù)查頭部MRI示腦內(nèi)多發(fā)異常信號較前有明顯消退(見圖2G～L)，支持可逆性后部白質(zhì)腦病診斷?；颊哂?021年10月26日出院，出院后繼續(xù)口服拜新同、左乙拉西坦片。

圖1 雙側(cè)腦室、第三腦室擴張，室旁組織密度稍減低

圖2 A、G:T2WI序列；B～D、H～J:FLAIR序列；E、K:DWI序列；F、L:ADC序列;左側(cè)A～F為患者入院第2天頭部MRI，雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、腦干、右側(cè)顳葉、雙側(cè)枕葉、額頂葉可見斑片狀、大片狀異常信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI在雙側(cè)頂枕葉近皮質(zhì)、小腦及腦干見少許條狀高信號，ADC呈高信號，提示血管源性水腫；右側(cè)G～L為入院第9天頭部MRI，雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部異常信號均已消退，腦干、右側(cè)顳葉、雙側(cè)枕葉、額頂葉病灶亦較前縮小

圖3 背景枕區(qū)優(yōu)勢不明顯;發(fā)作間期雙側(cè)枕區(qū)(O1/O2)見大量中幅欠規(guī)則尖波發(fā)放，同步或不同步，并雙側(cè)顳區(qū)(F7/F8/T3/T4/T1/T2)見稍多量中幅欠規(guī)則尖慢波、慢波及慢活動發(fā)放，顳區(qū)局限性腦功能下降(慢波)，局灶性放電的腦電圖特點

2 討 論

PRES的發(fā)病機制尚不清楚，由高血壓超過大腦自動調(diào)節(jié)極限引起的大腦自動調(diào)節(jié)受損被認(rèn)為會導(dǎo)致腦灌注增加、血腦屏障破裂、內(nèi)皮功能障礙，液體和血液產(chǎn)物滲入腦實質(zhì)，隨之發(fā)生廣泛的血管源性水腫[2]。 PRES常與高血壓危象、子癇、腎功能衰竭、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑等有關(guān)。高血壓及相關(guān)疾病常被認(rèn)為是PRES發(fā)生的關(guān)鍵因素，緊急降壓治療可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)緩解癥狀[3]。研究指出，PRES在成人中的主要臨床癥狀有腦病(50%～80%)、癲癇發(fā)作(60%～75%)、頭痛(50%)、視力障礙(33%)、局灶性神經(jīng)功能障礙(10%～15%)和癲癇持續(xù)狀態(tài)(5%～15%)[4]。 頭痛主要是逐漸起病的中重度頭痛[5]，癲癇發(fā)作通常發(fā)生在病程早期，包括全身強直陣攣 (54%～64%)、部分性癲癇發(fā)作(3%～28%)和癲癇持續(xù)狀態(tài)(3%～17%)[6]。本病例中，患者有血壓控制不佳的高血壓病史，以頭痛起病，10 d后出現(xiàn)全身強直陣攣發(fā)作，1個月后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)并伴有意識不清。70%的PRES患者腦脊液(CSF)有輕微異常，細(xì)胞計數(shù)在5～35/mm3范圍內(nèi)，蛋白濃度不超過100 mg/dl[7]，有研究指出，升高的蛋白質(zhì)水平與腦水腫的程度和分布范圍之間存在直接相關(guān)性[8]。

PRES患者的頭部MRI典型表現(xiàn)為頂枕葉和后額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)中看到T1等或稍低信號、T2高信號、FLAIR明顯高信號，DWI等或低信號、ADC高信號的血管源性水腫，通常是雙側(cè)的[2]。在本病例中，患者的PRES病灶累及區(qū)域更為廣泛，除常見的部位外，小腦、腦干、丘腦、皮質(zhì)等區(qū)域也有水腫信號；病灶在DWI上呈稍高信號，這可能是彌散權(quán)重和T2權(quán)重共同影響所致，ADC序列可以消除T2權(quán)重的影響，所以ADC上相應(yīng)部位的高信號代表沒有發(fā)生彌散受限。有報道發(fā)現(xiàn)，PRES也可出現(xiàn)代表細(xì)胞毒性水腫的彌散受限，一般較輕，通常是可逆的，但是也可能會發(fā)展為具有殘留缺陷的梗死[9]?；颊?4 h腦電圖記錄顯示有彌漫性慢波，與頭部MRI彌漫性的腦損傷一致；顳枕部的局灶性放電與患者的癲癇發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)一致。有研究指出，PRES的主要特征是局灶性顳枕癲癇持續(xù)狀態(tài)或反復(fù)的局灶性顳枕癲癇發(fā)作，所有癥狀和體征都可以用癲癇活動的定位來解釋，即PRES的臨床表現(xiàn)主要是癲癇性質(zhì)的，在疾病早期(癥狀包括意識維持困難、視力障礙、凝視偏斜和頭痛)及時給予抗癲癇藥物(地西泮加左乙拉西坦或單用左乙拉西坦)，可避免繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)[10]。

由于PRES的臨床表現(xiàn)通常是非特異性的，在考慮診斷PRES時，要注意與其他疾病相鑒別，鑒別診斷包括可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)，感染性、自身免疫性和副腫瘤相關(guān)性腦炎、免疫抑制劑藥物導(dǎo)致的非典型PRES表現(xiàn)、線粒體腦病等。

RCVS的病理生理學(xué)機制尚不明確，認(rèn)為暫時性腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙和血腦屏障破壞起著關(guān)鍵作用，由于腦血管受到來自三叉神經(jīng)的感覺傳入的密集支配，分布于腦血管上的感覺神經(jīng)的異常放電可能導(dǎo)致嚴(yán)重而急性的頭痛[11]。有研究指出，由于血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏和血腦屏障破壞，從而引發(fā)了血管源性水腫，損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的免疫原性和血管收縮性物質(zhì)則介導(dǎo)了腦血管痙攣[12]。妊娠及產(chǎn)褥期、格林巴利綜合征、頭部頸部外傷、血管活性藥物、外科手術(shù)等因素誘發(fā)RCVS的病例均有報道，女性多見，可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、缺血性卒中、癲癇、PRES等。RCVS以嚴(yán)重頭痛為主要表現(xiàn)，與可逆的腦動脈節(jié)段性血管收縮有關(guān)，主要是雷擊樣頭痛，定義為“任何嚴(yán)重頭痛在1 min內(nèi)達到峰值”[13]。大約1/3的患者會出現(xiàn)腦出血、缺血性卒中或可逆性腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血或?qū)嵸|(zhì)出血是常見的并發(fā)癥[14]。據(jù)報道，大約30%的患者在頭痛時會出現(xiàn)急性高血壓，收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或者收縮壓升高幅度≥40 mmHg，很少有持續(xù)的高血壓[15]。在本病例中，依據(jù)患者高血壓病病史的臨床背景，并且沒有常見的誘發(fā)RCVS的因素，頭痛性質(zhì)是非雷擊樣頭痛，有PRES典型的臨床表現(xiàn)，這些特征都更支持做出PRES的診斷。RCVS患者發(fā)生血管源性水腫時在MRI上的表現(xiàn)與PRES一致，血管形態(tài)恢復(fù)正常后，MRI上的異常表現(xiàn)即可消失或明顯縮??；MRA則顯示彌漫性或局灶性的多節(jié)段血管狹窄和擴張的“串珠樣”改變，血管形態(tài)不規(guī)則，多出現(xiàn)在頭痛發(fā)作1～2 w后，這種改變必須在4～12 w內(nèi)完全恢復(fù)正常才支持RCVS的診斷[16]。因此在發(fā)病高峰期復(fù)查MRI及MRA有診斷價值，DSA腦血管造影是RCVS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，雷擊樣頭痛雖然是最常見的癥狀，但在診斷時并不需要[17]。在本病例中，患者在頭痛1個月后就診，在發(fā)病的急性期并未行MRA、CTA、DSA等血管檢查，而RCVS依據(jù)MRI及腦血管影像學(xué)上的可逆性改變才能確診，所以不能做出RCVS的診斷。RCVS和PRES在臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)上存在共同之處，并且可以同時發(fā)生，>85%的PRES患者在常規(guī)血管造影中表現(xiàn)出一些RCVS樣的血管收縮，9%～38%的RCVS患者出現(xiàn)PRES樣的可逆性腦水腫[18]，因此提示我們兩種綜合征可能有共同的起源或共同的病理生理機制，它們是兩個獨立的綜合征，還是腦血管功能可逆性疾病的連續(xù)統(tǒng)一體，這些理論仍然存在爭議[19]。

PRES的患者長期預(yù)后一般良好，大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)異常會逐漸好轉(zhuǎn)，但偶爾也會出現(xiàn)永久性的組織損傷，約10%～20%的患者出現(xiàn)不可逆損害，如腦出血、急性缺血性卒中、遺留癲癇、視覺障礙等[4]。因此，及時識別并且去除誘發(fā)因素很重要。對于急性高血壓患者，應(yīng)逐步降低血壓(最初幾小時內(nèi)不超過20%～25%)，以避免腦、冠狀動脈和腎缺血的風(fēng)險，目標(biāo)值是保持平均動脈壓在105～125 mmHg之間[20]。對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療，選用靜脈注射抗癲癇藥物，一線用地西泮，二線用苯妥英鈉、苯巴比妥，難治性病例可使用異丙酚、戊巴比妥、咪達唑侖。盡管在急性期癲癇發(fā)作頻率很高，但復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作和癲癇很少見，據(jù)報道，僅有1%～3.9%的患者患有PRES相關(guān)的癲癇，因此大多數(shù)患者不需要長期服用抗癲癇藥物。住院期間使用的最常見的抗癲癇藥包括苯二氮卓類、左乙拉西坦和苯妥英鈉，出院時常用左乙拉西坦和苯妥英鈉，其中大部分為單一藥物，可能會迅速減量，在單中心研究中，抗癲癇藥的中位持續(xù)時間為3個月(IQR 2～7 個月)[1]。如果是免疫抑制劑等藥物誘發(fā)的PRES，應(yīng)早期及時減量或停藥。此外，還需要脫水降顱壓、擴容、糾正電解質(zhì)紊亂、止痛等對癥支持治療。