考慮組織因素的航空維修差錯產(chǎn)生機(jī)理分析

高建國 薛明浩 張東方

摘要：為有效防范航空維修差錯的發(fā)生，從組織因素角度對航空維修差錯產(chǎn)生機(jī)理進(jìn)行分析，在對組織因素影響維修差錯作用關(guān)系分析的基礎(chǔ)上，建立了組織因素導(dǎo)致維修差錯的成因機(jī)理分析模型，從差錯產(chǎn)生的潛伏階段、發(fā)生階段、糾正或擴(kuò)展階段和致災(zāi)階段4個階段對差錯產(chǎn)生的演化過程進(jìn)行了分析，進(jìn)一步構(gòu)建了組織層面的維修差錯防控體系，為維修差錯的系統(tǒng)管理提供了支撐。

關(guān)鍵詞：航空維修差錯；組織因素；機(jī)理分析；個體行為

Keywords：aviation maintenance errors；organizational factors；mechanism analysis；individual behavior

0 引言

航空維修工作是有效保證飛行安全和滿足飛機(jī)持續(xù)適航要求的前提和基礎(chǔ)，受到各種內(nèi)部和外部因素影響。大量關(guān)于航空維修差錯的調(diào)查分析表明，技術(shù)失效和個體失誤已不再是維修差錯產(chǎn)生的最終原因，作為直接影響維修人員個體安全行為的組織因素已成為導(dǎo)致維修差錯發(fā)生的最主要的深層次原因[1]。因此，對于航空維修差錯產(chǎn)生機(jī)理的分析，應(yīng)站在航空維修系統(tǒng)的角度，深入研究組織因素對維修差錯產(chǎn)生的影響。

維修人員是作為航空維修系統(tǒng)組織中的一員存在而非孤立存在的，其置身于航空維修這一特定的組織情景中，任何個體差錯及差錯的預(yù)防均在組織情景下實現(xiàn)，且維修差錯的產(chǎn)生并不是隨機(jī)現(xiàn)象，而是維修人員在諸多組織因素影響下的系統(tǒng)結(jié)果。國內(nèi)外機(jī)構(gòu)和學(xué)者從組織因素層面開發(fā)了諸多維修差錯分析模型和工具，如基于工程系統(tǒng)人為差錯風(fēng)險管理方法[2]、維修差錯輔助決斷程序（MEDA模型）[3]、航空維修人為因素分析和分類擴(kuò)展系統(tǒng)[4]以及CREAM模型[5]，為維修差錯調(diào)查分析工作提供了新的手段，但這些模型工具側(cè)重于從宏觀層面闡述組織因素對維修差錯的影響，對差錯產(chǎn)生的演化過程的分析不夠具體，演化路徑不夠清晰。

本文從系統(tǒng)安全視角出發(fā)，對組織因素導(dǎo)致航空維修差錯的產(chǎn)生機(jī)理進(jìn)行研究，分析維修差錯發(fā)生的演化過程，進(jìn)而為構(gòu)建有效的維修差錯防控體系提供依據(jù)，保障航空維修安全水平持續(xù)提升。

1 組織因素對維修差錯的影響分析

1.1 組織因素的界定

關(guān)于組織因素的界定，從認(rèn)識的范圍和層次考慮，可分為廣義和狹義的概念。

1）廣義概念。認(rèn)為“安全”就是一個系統(tǒng)[1]，凡是對這一系統(tǒng)有影響的因素都可視為組織因素，考慮的是影響系統(tǒng)的全部要素，而非局部要素。例如，Carl Rollenhagen將組織因素視為保證安全行為成功所需的全部系統(tǒng)資源[6]。趙明將組織因素定義為人—機(jī)—環(huán)境系統(tǒng)包含的所有因素[7]。若從廣義的角度研究差錯產(chǎn)生機(jī)理，所需考慮要素將過多，難以分析因素之間的關(guān)系。

2）狹義概念。包括兩方面內(nèi)容：一是從組織缺陷或組織錯誤的角度考慮，即影響系統(tǒng)安全的潛在組織缺陷，涉及到偏離目標(biāo)的判斷或響應(yīng)，例如，Reason提出“組織錯誤”概念[8]，Quale將組織錯誤視為“缺乏通盤考慮”的理念[3]。二是從組織管理過程的角度，將其定義為影響系統(tǒng)安全的與管理相關(guān)的因素[7]。

結(jié)合航空維修差錯的特點(diǎn)，將組織因素定義為影響航空維修系統(tǒng)安全的、組織中偏離安全目標(biāo)的潛在組織缺陷和不良狀態(tài)，以及組織管理過程中出現(xiàn)的失誤。該定義涵蓋了組織因素狹義概念的兩方面內(nèi)容。

1.2 組織因素與維修差錯的作用關(guān)系

按照組織事故理論[8]，維修差錯事故/事故征候的發(fā)生是由維修人員的不安全行為直接導(dǎo)致的，組織因素和維修環(huán)境則是通過影響維修人員行為而導(dǎo)致事故/事故征候，是事故/事故征候發(fā)生的潛在原因。根據(jù)上述分析確定組織因素導(dǎo)致維修差錯的作用關(guān)系，如圖1所示。

由圖1可以看出，該模型中組織因素、維修環(huán)境、維修人員行為和事故/事故征候具有層次遞進(jìn)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，但其中作為潛在原因的組織因素往往被忽視。因此，在分析和預(yù)防維修差錯的過程中，應(yīng)重視深層次潛在原因?qū)S修人員行為的影響。

2 維修差錯成因機(jī)理分析模型

在借鑒Reason的“瑞士奶酪”模型[8]和Norman的個體認(rèn)知行為模型[5]基礎(chǔ)上，結(jié)合航空維修差錯發(fā)生的特點(diǎn)，建立維修差錯成因機(jī)理分析模型。由圖2可知，維修差錯產(chǎn)生的演化過程分為4個階段，即潛伏階段、偏差發(fā)生階段、差錯糾正或擴(kuò)展階段以及致災(zāi)階段。

2.1 維修差錯潛伏階段

根據(jù)事故產(chǎn)生的病原體理論[9]，在維修差錯發(fā)生之前組織錯誤通常早已存在，這種深層次潛在原因會創(chuàng)造出維修差錯產(chǎn)生的前提條件，而作為深層次原因的組織因素和前提條件會一直潛伏在航空維修系統(tǒng)中，并慢慢侵蝕組織的安全防御系統(tǒng)。隨著時間的推移，維修人員出現(xiàn)簡單的行為偏差便可能突破組織屏障防御系統(tǒng)，最終釀成災(zāi)難性的事故。因此，有必要對組織錯誤產(chǎn)生的成因及其表現(xiàn)形式進(jìn)行分析。

2.1.1 組織錯誤成因分析

組織錯誤通常指組織指揮人員對各種維修活動進(jìn)行組織協(xié)調(diào)過程中，由于某一方面要素的管理缺陷，造成整個維修組織的管理失誤。組織錯誤產(chǎn)生的原因既包括安全政策、社會環(huán)境、外部監(jiān)督和上層決策等外在影響因素，也包括組織指揮人員能力素質(zhì)和組織管理體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)等內(nèi)在影響因素?；谏鲜龇治鼋⒔M織錯誤產(chǎn)生的因果模型，如圖3所示。

由圖3可知，導(dǎo)致組織錯誤的外在因素直接影響組織指揮人員能力素質(zhì)和組織管理體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而組織指揮人員能力素質(zhì)缺陷和組織管理體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺陷又是導(dǎo)致組織錯誤的直接原因。鑒于本文是從狹義的組織因素概念開展研究，因此只對組織錯誤產(chǎn)生的內(nèi)在影響因素進(jìn)行詳細(xì)分析。

1）組織指揮人員能力素質(zhì)缺陷

組織指揮人員是開展航空維修活動的組織管理主體，其能力素質(zhì)缺陷主要表現(xiàn)為全局意識不強(qiáng)、溝通交流不暢、組織指揮混亂以及安全監(jiān)督管理不力等。大量的航空維修不安全事件分析表明，組織指揮不當(dāng)是導(dǎo)致組織發(fā)生事故的原因之一。

2）組織管理體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺陷

航空維修組織管理體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺陷首先表現(xiàn)為管理體制不合理，組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)混亂，如有些組織只關(guān)注上級部門關(guān)心的問題，而不關(guān)注維修一線人員反映的問題和意見；其次表現(xiàn)在組織管理的內(nèi)在缺陷，如組織功能缺陷、機(jī)構(gòu)設(shè)置重疊、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理以及組織指揮流程不暢等；還表現(xiàn)為缺乏有效的安全監(jiān)察體系、法規(guī)制度體系和質(zhì)量安全管理體系。以上都是導(dǎo)致組織差錯的關(guān)鍵因素。

2.1.2 組織錯誤的表現(xiàn)形式

組織差錯將導(dǎo)致航空維修系統(tǒng)中要素之間關(guān)系的失衡，根據(jù)SHEL模型[10]，這種失衡主要表現(xiàn)為“人員—人員”關(guān)系失衡和“人員—裝備”作用關(guān)系失衡。

1）“人員—人員”關(guān)系失衡

在航空維修系統(tǒng)中維修人員是作為組織中的個體而存在，“人員—人員”關(guān)系主要體現(xiàn)在為實現(xiàn)組織目標(biāo)相互協(xié)作配合而產(chǎn)生的人與人之間的協(xié)作關(guān)系、上下級關(guān)系以及情感關(guān)系等，如果這些關(guān)系處理不好，會引起“人員—人員”關(guān)系失衡，進(jìn)而導(dǎo)致組織安全管理波動，最終導(dǎo)致維修差錯發(fā)生。

2）“人員—裝備”關(guān)系失衡

“人員—裝備”關(guān)系失衡主要體現(xiàn)在維修人員與現(xiàn)代化裝備之間的矛盾、安全管理與技術(shù)裝備之間的矛盾、分工協(xié)作與技術(shù)裝備之間的矛盾以及保障模式與裝備之間的矛盾。

2.2 維修差錯發(fā)生階段

組織錯誤在長期潛伏過程中會對航空維修系統(tǒng)和維修人員產(chǎn)生潛移默化的影響或侵蝕，有可能打破系統(tǒng)各要素之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，導(dǎo)致系統(tǒng)要素之間的失衡，如“人員—人員”關(guān)系失衡和“人員—裝備”關(guān)系失衡，進(jìn)而導(dǎo)致維修人員行為發(fā)生偏差，當(dāng)維修人員個體行為偏差突破系統(tǒng)屏障防御體系時，則會導(dǎo)致事故或事故征候。結(jié)合個體認(rèn)知行為模型[5]，建立航空維修人員行為偏差發(fā)生的因果模型，對差錯發(fā)生階段進(jìn)行分析，如圖4所示。

由圖4可知，航空維修人員在感知、決策以及執(zhí)行等認(rèn)知過程中，由于內(nèi)部或外部因素打破了航空維修系統(tǒng)原有的平衡，使得系統(tǒng)處于不安全狀態(tài)進(jìn)而引發(fā)了不安全事件。然而，并非一出現(xiàn)維修人員個體行為偏差就會導(dǎo)致災(zāi)難性后果，航空維修系統(tǒng)這樣的復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)通常都有“縱深防御”措施[9]，具備有效的屏障防御功能，當(dāng)發(fā)生個體行為偏差時系統(tǒng)有一個預(yù)防或發(fā)現(xiàn)并糾正的階段。只有當(dāng)系統(tǒng)未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正個體的行為偏差時，才可能導(dǎo)致差錯擴(kuò)展，從而誘發(fā)事故。

2.3 維修差錯糾正或擴(kuò)展階段

在屏障防御系統(tǒng)的作用下，航空維修差錯發(fā)生的演化路徑通常也會改變。一個簡單的部件失效或一個簡單的個體行為偏差，在屏障防御系統(tǒng)作用下一般不會立即導(dǎo)致災(zāi)難性后果的不安全事件。只有當(dāng)屏障防御系統(tǒng)的某些部件失效，個體行為偏差未得到及時糾正，導(dǎo)致其他部件相繼失效，或者個體行為偏差連續(xù)發(fā)生使屏障防御系統(tǒng)逐步被侵蝕時，不安全事件才有可能發(fā)生。因此，在維修差錯糾正或擴(kuò)展階段對屏障系統(tǒng)的作用進(jìn)行分析，對揭示維修差錯的演化過程具有重要意義。

屏障防御系統(tǒng)是保證航空維修系統(tǒng)安全的有效手段之一，其在性質(zhì)上可以是技術(shù)的，也可以是管理的[11]。對屏障防御進(jìn)行分析的目的是明確在維修差錯演化過程中應(yīng)從哪些方面著手，明確屏障系統(tǒng)如何識別或糾正個體行為偏差，以及差錯如何發(fā)展。依據(jù)圖2所示的航空維修差錯成因機(jī)理分析模型，維修人員個體行為偏差的防御失效主要包含個體屏障、技術(shù)屏障和組織屏障的失效[9]。若這三種屏障均失效，有可能促使行為偏差進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致不安全事件發(fā)生。屏障防御系統(tǒng)失效過程如圖5所示。由圖5可知，個體屏障、技術(shù)屏障和組織屏障之間相互影響，技術(shù)屏障和組織屏障對個體屏障都有影響，從某種意義上說，對于屏障防御的分析實質(zhì)上是從微觀個體屏障逐步到宏觀組織屏障的分析過程。

1）個體屏障

個體屏障指維修人員應(yīng)盡可能正確開展維修活動，防止維修差錯甚至事故的發(fā)生。航空維修人員的個性、知識、技能和經(jīng)驗等具有自身抵御偏差和偏差恢復(fù)的能力。

2）技術(shù)屏障

技術(shù)屏障通常從硬件與軟件兩方面考慮。硬件方面體現(xiàn)為部分實體屏障，如安全防護(hù)設(shè)施、信號燈、報警、工具、設(shè)備以及防差錯設(shè)計等。軟件方面指各種程序、信號的表達(dá)方式、路徑、輸入密碼以及行為序列等。

3）組織屏障

從組織的角度，航空維修組織一般要求維修單位在安全目標(biāo)與政策實施、風(fēng)險分析與控制以及組織機(jī)構(gòu)設(shè)置方面設(shè)立屏障防御。安全目標(biāo)與政策實施包括組織安全目標(biāo)的設(shè)定、政策制定、決策指揮和制度的落實等；風(fēng)險分析與控制通過識別影響組織安全的危險源尤其是識別第三類危險源，對組織整體安全狀況做出評估，并根據(jù)評估結(jié)果提出風(fēng)險控制措施；組織機(jī)構(gòu)設(shè)置是從組織結(jié)構(gòu)上改進(jìn)安全工作，促進(jìn)各項安全管理工作順利進(jìn)行。

2.4 維修差錯致災(zāi)階段

當(dāng)航空維修人員個體維修差錯突破系統(tǒng)的屏障防御，便有可能導(dǎo)致不安全事件的發(fā)生，進(jìn)入維修差錯的致災(zāi)階段。根據(jù)不安全事件的性質(zhì)和所造成后果嚴(yán)重程度不同，將維修差錯導(dǎo)致的不安全事件分為維修原因飛行事故、維修原因地面事故和維修原因飛行事故征候等。上述不安全事件將直接造成人員傷亡或裝備損毀等。

3 組織層面的維修差錯防控體系

從系統(tǒng)安全的角度，航空維修差錯也可視為一種組織安全問題[12]，因此，可以通過分析航空維修差錯防控體系所涉及的安全管理活動，從組織層面建立有效的差錯防控體系（見圖6）作為消除或減少維修差錯的有效手段，最終實現(xiàn)組織系統(tǒng)的安全化。在維修差錯防控體系中，維修單位圍繞安全目標(biāo)，采用信息分析技術(shù)對安全形勢進(jìn)行分析，并在明確組織當(dāng)前存在的安全問題基礎(chǔ)上，由管理者制定整改問題的行動決策，進(jìn)而持續(xù)改進(jìn)安全形勢。而組織安全問題整改情況需要通過績效考核來明確問題是否徹底整改。

由圖6可知，航空維修差錯防控體系是通過對影響航空維修人員和維修系統(tǒng)的組織因素進(jìn)行整合所提出的一套安全管理工具和方法，其緊緊圍繞安全目標(biāo)的實現(xiàn)，對所制定的安全政策方針，采取一系列安全過程管理、安全基礎(chǔ)保障和安全促進(jìn)手段的措施，有效降低維修組織中存在的風(fēng)險，使組織的安全水平始終保持在一個可接受的水平。該體系中的各要素通過航空維修系統(tǒng)和各維修部門基層單位執(zhí)行和落實，采用績效考核的方式明確差錯防控體系構(gòu)成要素的效果。同時，運(yùn)行過程中的安全管理信息系統(tǒng)收集導(dǎo)致航空維修差錯的安全隱患，開展安全風(fēng)險分析、專題研究和階段性評估工作，對維修單位存在的安全問題進(jìn)行整改，從而實現(xiàn)整個維修組織差錯防控手段不斷提升。

4 結(jié)束語

1）針對航空維修差錯形成機(jī)理復(fù)雜、防控難度大等特點(diǎn)，提出從組織因素視角入手，開展維修差錯產(chǎn)生機(jī)理分析，將現(xiàn)代航空安全理論應(yīng)用于維修差錯管理。

2）從維修差錯產(chǎn)生的潛伏階段、發(fā)生階段、糾正或擴(kuò)展階段和致災(zāi)階段4個環(huán)節(jié)對組織因素導(dǎo)致維修差錯產(chǎn)生的演化機(jī)理進(jìn)行分析，明確了差錯發(fā)生的具體過程。

3）航空維修差錯的發(fā)生是由一系列深層次潛在原因?qū)е碌?，其中最主要的深層次潛在原因即是組織因素。需要從系統(tǒng)安全的角度建立有效的航空維修差錯防控體系。

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作者簡介

高建國，講師，主要研究方向：航空安全管理、系統(tǒng)安全建模與分析。

薛明浩，工程師，主要研究方向：航空事故調(diào)查與分析。

張東方，高級工程師，主要研究方向：航空事故調(diào)查與分析。

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