超微血管成像技術(shù)在頸部動脈夾層診斷中的價值

張晉源， 馬 薇， 崔海鷗， 靳凱輝， 王福霞， 成 江

頸部動脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入內(nèi)中膜和中外膜之間形成壁內(nèi)血腫[1]，致使頸部動脈形成閉塞、狹窄、瘤樣擴(kuò)張等表現(xiàn)，從而引起臨床癥狀。CAD發(fā)生率約(2.6～3.0)/10萬人年[2]。頭頸部動脈夾層引起的缺血性卒中占青年人缺血性卒中發(fā)病原因的10%～25%[3]，是青年人缺血性腦卒中僅次于動脈粥樣硬化的第二位病因。目前，頸部動脈夾層的臨床診斷主要依靠磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像(MRA)、計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查。這些技術(shù)雖可直接顯示血管狹窄情況，但均存在輻射暴露、碘化對比劑反應(yīng)等風(fēng)險，且不能觀察血管內(nèi)膜撕脫情況，存在花費(fèi)大、有創(chuàng)傷、操作難、不易推廣等弊端，在一定程度上影響了CAD的診斷及隨訪。本研究應(yīng)用超微血管成像技術(shù)(superb microvascular imaging，SMI)觀察頸部動脈夾層部位血流情況，并與多項(xiàng)影像檢查比較，以了解SMI技術(shù)在頸部動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集42例本院神經(jīng)內(nèi)科于2017年6月-2021年6月診斷頸部動脈夾層的患者，均進(jìn)行了頸部動脈超聲(常規(guī)二維超聲、SMI)、CTA/MRA、DSA檢查，并且臨床資料完善者入組。男29人，女13人。造影劑過敏、不能配合診療隨訪過程的排除入組。該研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國頸部動脈夾層診治指南2015標(biāo)準(zhǔn)[4]，將符合以下任一一項(xiàng)者診斷為疑似CAD：(1)中青年缺血性卒中患者；(2)無常見心腦血管病危險因素的缺血性卒中患者；(3)具有典型臨床癥狀(局部疼痛、嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷等)及具有外傷史的缺血性卒中患者。根據(jù)日本SASSY診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將符合以下任一一項(xiàng)影像學(xué)征象者診斷為CAD：(1)CTA和(或)MRA中發(fā)現(xiàn)雙腔征、內(nèi)膜瓣征及壁內(nèi)血腫；(2)DSA中表現(xiàn)為火焰征、串珠征及鼠尾征等；(3)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)反向血流信號和(或)血管雙腔改變和(或)管腔內(nèi)漂浮內(nèi)膜。

1.3 儀器與方法

1.3.1 檢查儀器 采用東芝Aplio 500型彩色多普勒超聲診斷儀，具備 SMI成像軟件，線狀探頭，頻率9～11 MHz。

1.3.2 常規(guī)二維超聲 患者取平臥位，頭略后仰，充分暴露頸部，頭偏向檢查對側(cè)約45°，呈放松狀態(tài)。常規(guī)檢查雙側(cè)頸內(nèi)及椎動脈,檢測并記錄雙側(cè)椎動脈及頸內(nèi)動脈全程走行、血管內(nèi)徑及血管內(nèi)回聲，CDFI觀察血管內(nèi)血流充盈情況，PW測量并記錄患側(cè)、健側(cè)及患側(cè)病變位峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、血管搏動指數(shù)(PI)、血流阻力指數(shù)(RI)。

1.3.3 SMI檢查方法 mSMI條件下觀察迂曲、狹窄、閉塞、擴(kuò)張動脈內(nèi)線狀及點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲區(qū)域，至少連續(xù)觀察0.5 min，將圖像進(jìn)行存儲。

1.3.4 圖像標(biāo)準(zhǔn) 本研究CTA、MRA、DSA及超聲等影像檢查標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國頸部動脈夾層診治指南和日本SASSY診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。超聲操作及診斷由2位具有5 y以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行，結(jié)果不一致后經(jīng)討論獲得一致意見。常規(guī)二維發(fā)現(xiàn)反向血流信號和(或)血管雙腔改變和(或)壁內(nèi)血腫和(或)管腔內(nèi)漂浮膜性回聲可診斷。臨床發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)膜撕脫嚴(yán)重、壁內(nèi)血腫致使頸部動脈管腔極重度狹窄易漏診，SMI技術(shù)下發(fā)現(xiàn)線狀和(或)雙腔血流信號可幫助定位病變，明確真假腔。所有CTA、MRA、DSA等影像圖像均由2位神經(jīng)科副主任醫(yī)師在不知任何臨床信息的前提下，獨(dú)立完成閱片，有不同意見時相互討論得出結(jié)論(見圖1～圖3)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)來判斷常規(guī)超聲、SMI、CTA/MRA+DSA不同檢測方法所得結(jié)果是否具有一致性，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以CTA/MRA+DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線。AUC的取值范圍為0～1，以0.50.9表示診斷價值較高。

2 結(jié) 果

2.1 頸部超聲、SMI、DSA檢查結(jié)果(見表1)。42例CAD患者影像資料完整中，未能被CTA聯(lián)合DSA診斷的3例均是由高分辨磁共振血管壁成像、頸動脈彩超聯(lián)合發(fā)現(xiàn)，研究[6]提出高分辨核磁在CAD中有很好的診斷價值，我們正在逐步開展，對其研究不足，此次未將其引入數(shù)據(jù)當(dāng)中。頸動脈二維超聲、SMI、CTA/MRA+DSA檢查CAD的檢出率分別是42.8%(18例)、90.4%(38例)、92.6%(39例)。DSA線樣征最多見，19例，占48.7%，常規(guī)超聲及超微血管成像組均以壁內(nèi)血腫最多見。超微血管成像檢出頸部動脈夾層與CTA/MRA聯(lián)合DSA相比有較好的一致性(Kappa=0.340，P=0.056)。SMI檢出頸部動脈夾層明顯優(yōu)于頸動脈二維超聲(Kappa=5.895，P=0.015)。

表1 頸動脈二維超聲、SMI、CTA/MRA+DSA檢查下CAD影像表現(xiàn)及檢出率[例數(shù)(%)]

2.2 42例患者影像學(xué)資料完整中，3例由高分辨核磁綜合手段診斷的椎動脈夾層外，以CTA聯(lián)合DSA診斷的頸部動脈夾層為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，用曲線下面積AUC評價常規(guī)二維超聲+SMI技術(shù)在頸部動脈夾層使用中的診斷價值。結(jié)果顯示AUC為0.966，提示SMI診斷CAD具有極高的準(zhǔn)確率。

A：二維灰階超聲圖像:右側(cè)頸內(nèi)動脈腔內(nèi)膜性回聲，分割成雙腔表現(xiàn)；B：2D與mSMI同屏兩幅圖顯示：測量原始管腔+與真腔管(橫切面) 徑×寬度，mSMI下探測真腔血流信號；C：2D與mSMI同屏兩幅圖顯示：測量原始管腔+與真腔管(縱切面)徑×寬度，mSMI下探測真腔血流信號

A：二維灰階超聲圖像：頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)回聲不均；B：CDFI圖像：后壁壁內(nèi)血腫；C：頭部MRI:左側(cè)頸內(nèi)動脈箭頭所指為壁內(nèi)血腫；D：DSA：左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層呈“鼠尾征”表現(xiàn)

A：2D與mSMI同屏兩幅圖顯示：雙腔血流信號；B：CDFI圖像：長段管壁增厚，瘤樣擴(kuò)張；C：DSA左側(cè)椎動脈長段不規(guī)則狹窄，伴瘤樣擴(kuò)張

3 討 論

頸部動脈夾層的發(fā)病率低，但是隨著檢查手段及臨床醫(yī)生意識的提高，越來越多的頸部動脈夾層在青年患者中被發(fā)現(xiàn)。頸部動脈夾層的診斷需要多種影像學(xué)檢查聯(lián)合共同完成，單一檢查很難明確。診斷頸部動脈夾層的影像技術(shù)主要包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、高分辨磁共振血管壁成像(HRMR-VWI)等，DSA一直被認(rèn)為是診斷頸部動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。造影類檢查診斷主要依靠的是血流顯像情況，需要依據(jù) “線樣征”、“火焰征”或“串珠征” 等間接征象。雖可直接顯示血管狹窄情況，但缺乏對血管壁結(jié)構(gòu)的評估，動脈壁或附壁血栓的可視化表現(xiàn)觀察不清，診斷并不準(zhǔn)確，且存在輻射、造影劑過敏、造影劑腦病及腎病等風(fēng)險，并且花費(fèi)大、有創(chuàng)傷、操作難、不易推廣等弊端，在一定程度上影響了頸部動脈夾層的診斷及隨訪。因此，臨床上需要尋求一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全可靠、操作簡便、準(zhǔn)確率高的檢測方法，為頸部動脈夾層評估提供參考依據(jù)。本研究的目的主要是強(qiáng)調(diào)常規(guī)二維超聲聯(lián)合SMI技術(shù)與X線血管成像技術(shù)對比的優(yōu)勢。

眾多研究表明，動脈超聲中的常規(guī)超聲技術(shù)可以清晰顯示頸部動脈狹窄程度、血流速度、血管內(nèi)膜情況[8,9]，超微血管成像技術(shù)(SMI)可提高真假腔及新生血管形成的發(fā)現(xiàn)率[10]，尤其對重度狹窄、閉塞的頸部動脈病變有更高的敏感性。血管超聲的多項(xiàng)技術(shù)[11,12]，包括超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、超微血管成像技術(shù)(superb microvascular imaging，SMI)已廣泛應(yīng)用于頸部動脈斑塊分析、狹窄評估、支架治療療效評價等方面，將其應(yīng)用于頸部動脈夾層的診斷及隨訪有良好前景[13]。42例患者中頸部二維超聲最初診斷率42.8%，指南中也指出超聲診斷夾層敏感度最低為40%左右[4]，超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率依賴技術(shù)的發(fā)展及操作者等因素，使用超微血管成像技術(shù)后3例閉塞型、11例雙腔型、6例壁內(nèi)血腫型頸部動脈夾層被發(fā)現(xiàn)，可清楚探測到撕脫內(nèi)膜信號回聲，假腔內(nèi)低速血流。頸部動脈管腔極重度狹窄、閉塞是由于撕脫內(nèi)膜范圍大，真腔較窄，假腔寬。甚至真腔完全閉塞后會出現(xiàn)血流速度降低，搏動指數(shù)下降，對病變部位觀察不佳，易當(dāng)成動脈硬化或血栓性閉塞漏診。超聲對頸部動脈管腔內(nèi)膜性回聲有較好識別，但當(dāng)?shù)退傺鳠o法探及時，超聲醫(yī)師又缺乏對夾層疾病的認(rèn)識，常會出現(xiàn)臨床中漏診、誤診。超微血管成像技術(shù)對低速血流探測明顯好于普通二維超聲[14]，對常規(guī)二維超聲探測診斷為頸部動脈閉塞，其實(shí)未完全閉塞的極重度狹窄的頸部動脈夾層患者有很好的識別。管腔內(nèi)的膜性回聲還需與超聲偽像作鑒別，多角度掃描可以避免超聲偽像干擾。但是頸部動脈的解剖位置有時限制了超聲多角度掃描，彩色多普勒血流顯像及超微血管成像如發(fā)現(xiàn)雙腔血流表現(xiàn)可有助于明確。另外，本研究有19例超聲聯(lián)合SMI發(fā)現(xiàn)的壁內(nèi)血腫型夾層，表明腔內(nèi)血腫是頸部動脈夾層最常見的超聲表現(xiàn)。CTA及DSA等技術(shù)只能提供管腔狹窄及閉塞信息，造影類顯像技術(shù)下頸部動脈夾層的表現(xiàn)常見為火焰征或鼠尾征，而這一表現(xiàn)多見于較粗的頸內(nèi)動脈，椎動脈很少見，且它們不能直接顯示壁內(nèi)血腫，而壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣均為頸部動脈夾層的關(guān)鍵征象。超聲在顯示動脈管腔內(nèi)的膜性回聲、血栓形成、血腫、斑塊等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。在這項(xiàng)研究中，作為一線檢查方法，常規(guī)二維超聲聯(lián)合超微血管成像技術(shù)令人印象深刻，它準(zhǔn)確和迅速的作出診斷，隨后的醫(yī)學(xué)檢查中，CTA、DSA、HRMR-VW、MRI證實(shí)了超聲的結(jié)果，診斷符合率達(dá)90.4%。超聲檢查操作簡單、無創(chuàng)、花費(fèi)少，無論是臨床癥狀嚴(yán)重與否，均能很好的早期篩查發(fā)現(xiàn)頸部動脈夾層，為患者盡早的得到有效治療提供可靠信息和保障[15]，減少不必要的檢查，降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4 限 制

本研究樣本量小，需要未來擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論。另外研究證實(shí)超微血管成像技術(shù)提高了超聲診斷頸部動脈夾層的敏感度、診斷符合率，但對操作者的依賴仍是超聲檢查的缺點(diǎn)。