數(shù)字減影血管造影聯(lián)合Fogarty球囊導管取栓術在動脈聯(lián)合血栓中的應用

李小東，嚴曉薇，劉 飛，姜洪濤，馮向春，于昌玉，王 培

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院手足外科，河北承德 067000）

當前，處理動脈危象聯(lián)合血栓主要通過切開手術探查，但該術式僅改善血管斷端情況，無法探查血管遠、近端的病變情況，還存在對斷端修復區(qū)域造成二次損傷等不足[1]。Fogarty球囊導管是一種介入器材，主要功能是腔內血栓的治療。DSA是將造影劑前后拍攝的兩幀X線圖像經(jīng)數(shù)字化輸入圖像計算機，獲得清晰的純血管影像，具有對比度、分辨率高的優(yōu)點。DSA引導下Fogarty球囊導管術式主要應用于自體動靜脈內瘺、急慢性血栓的患者，具有快速、微創(chuàng)等優(yōu)點，術后再栓塞率、截肢率明顯降低，是近年來血管外科領域研究的焦點[2]。然而，將其應用于斷肢再植術后動脈危象聯(lián)合血栓取栓的患肢的病例，卻鮮見報道。我科室自2016年12月起，將該術式引入到顯微外科領域，處理動脈危象聯(lián)合血栓，同時與傳統(tǒng)的切開探查術式進行比較研究，為診療提供合理的決策依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月~2020年5月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的35例符合斷肢再植術后動脈聯(lián)合血栓診斷標準的患者。將2016年12月以前應用切開探查術的患者納入開放組，共23例。其中，女性8例（34.78%），男性15例（65.22%），年齡32～56歲，平均（38.2±38.97）歲；受傷機制：爆炸傷6例，輾壓傷4例，銳器2例，壓砸傷4例，切割傷4例，其他原因傷3例；離斷部位：膝關節(jié)離斷2例，小腿離斷13例，踝關節(jié)離斷8例。將2016年12月以后采用引入DSA引導下Fogarty球囊導管術的患者納入微創(chuàng)組，共12例。其中，女性4例（33.33%），男性8例（66.67%），年齡30～59歲，平均（37.2±39.12）歲。受傷機制：爆炸傷3例，輾壓傷2例，銳器1例，壓砸傷2例，切割傷2例，其他原因傷2例。離斷部位：膝關節(jié)離斷1例，小腿離斷6例，踝關節(jié)離斷5例。入院時，兩組基礎資料值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究得到承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會的批準，患者和親屬都簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）再植手術吻合血管必須應用褥式縫合法[3]；（2）高頻超聲確認：血栓數(shù)量≥2個，血管吻合口及非血管吻合口均存在血栓；（3）予以規(guī)范的保守治療，動脈危象不逆轉；（4）符合動脈危象表現(xiàn)。

1.2.2 排除標準 （1）患肢及其他部位感染；（2）患肢伴有基礎的血管原發(fā)性改變，如：血栓閉塞性病變、深靜脈瓣膜病變等；（3）合并血氣胸，顱腦出血及腹腔出血等損傷；（4）患者伴有嚴重的心臟基礎性病變，如：心房纖顫、心室纖顫、大面積心梗等；（5）凝血功能障礙，難以控制的活動性出血。

1.3 手術治療

1.3.1 DSA引導下Fogarty球囊導管術式 患者仰臥位，麻醉滿意后，于患側大腿中段行縱“S”型切口，切口距離血管斷端至少10cm，暴露股動脈，應用無損傷阻斷鉗阻斷近心端，于股動脈前壁行半環(huán)型切口，約為管徑的45%~55%，在導絲入口處，留置縫合線，持續(xù)灌注肝素生理鹽水。放置合適的導管、導絲，持續(xù)造影，確認導管位于目標血管，確定血栓數(shù)量、位點，取出導管，保留導絲，在導絲導引下，將大小合適的Fogarty球囊導管向遠端推進。當球囊通過血栓時，將肝素鹽水注入球囊使其膨脹，控制囊內水量，較其常規(guī)方法減少10%～20%。DSA監(jiān)視下緩慢回拉球囊,如遇到明顯阻力,適當抽出球囊內部分填充劑。經(jīng)切口處直接拉出球囊,血栓隨球囊拉出體外，用血管鉗探查切口周圍是否殘留血栓。復查造影,如仍有血栓,可同法多次取栓，一般不應超過3次。留置導管15～35min,注入20萬單位注射用尿激酶和100mg肝素鈉注射液，配以0.9%氯化鈉注射液200ml，以溶解繼發(fā)血栓、遠端微血栓。放松近心端阻斷鉗之前，給予碳酸氫鈉及地塞米松,保護腎功能。開通動脈通道后，動脈搏動良好，靜脈回流良好，觀察約5min，肢體皮溫回歸正常，再次應用DSA檢測整段血管，若未發(fā)現(xiàn)血栓，說明血栓基本取盡。修復切開的股動脈，患肢石膏托固定，患肢成活良好。

1.3.2 切開探查術 患者仰臥位，麻醉滿意后，暴露血管斷端，在手術顯微鏡下檢查血管吻合口，若血栓形成時間不長，或在顯微鏡下檢查血管內膜無異常，可取出血栓，重新吻合即可；否則按血管清創(chuàng)要求處理。若血管張力較大難以直接吻合時，應行靜脈血管移植術，確認靜脈回流良好，無漏血，患肢血運改善，閉合創(chuàng)面，石膏托固定。

1.3.3 術后處理 常規(guī)使用抗感染，抗凝，擴血管，解痙攣等藥物治療，密切關注患者全般狀況，凝血功能，患肢體顏色，皮溫，指腹張力，毛細血管充盈實驗等指標，一旦再次出現(xiàn)靜脈危象，積極探查治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 術中評價指標 （1）術中手術時間：微創(chuàng)術式組：包括顯露股動脈近端、DSA評估，導管球囊取栓，動脈搏動,DSA再評估、置管溶栓、閉合創(chuàng)面等時間總和;開放術式組：顯露血管斷端吻合口，顯微鏡下探查血栓及評價血管質量，清除血栓及修復病理性血管，動脈搏動，閉合創(chuàng)面等時間總和。（2）血管再通暢時間：從高頻超聲確認血栓存在到術中動脈血流通暢的時間。（3）術中出血量：從切開皮膚到閉合切口期間出血量的總和。

1.4.2 術后評價指標 （1）術后再次栓塞率：術后超聲確診動脈栓塞的患者例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。（2）術后截肢率：術后行截肢術的患者例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。（3）術后9個月隨訪患肢功能優(yōu)良率：參照中華醫(yī)學會手外科學分會斷肢再植功能評定試用標準[4]，優(yōu)：80～100分；良：60～79分；可：40～59分；差：39分以下。術后評分為優(yōu)和良的患者總例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。（4）住院醫(yī)療費：依據(jù)患者病案首頁的住院總費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標的比較

術中手術時間，血管再通暢時間及術中出血量，微創(chuàng)組少（低）于開放組，二組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種術式術中觀察指標比較（）

表1 兩種術式術中觀察指標比較（）

△與微創(chuàng)組比較，P＜0.05

觀察指標 微創(chuàng)組 開放組 t值術中手術時間（min） 85.56±12.32 129.35±14.28△ 7.13血管再通暢時間（h） 4.56±0.96 5.35±1.28△ 7.42術中出血量（ml） 44.53±8.73 72.31±15.28△ 6.49

2.2 兩組術后相關指標及住院醫(yī)療費的比較

術后再次栓塞率、術后截肢率微創(chuàng)組低于開放,二組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后9個月隨訪患肢功能優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；住院醫(yī)療費, 微創(chuàng)組高于開放組,二組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種術式在術后觀察指標比較（）

表2 兩種術式在術后觀察指標比較（）

*表示采用Fisher精確概率法計算；△與微創(chuàng)組比較，P＜0.05；※與微創(chuàng)組比較，P＞0.05

觀察指標 微創(chuàng)組 開放組 c/t值術后再次栓塞率（%） 16.67 30.43△ 24.67*術后截肢率（%） 8.33 17.39△ 19.16*術后患肢功能優(yōu)良率（%） 75.00 73.91※ 3.58*住院醫(yī)療費（萬元） 2.27±1.32 1.35±0.78△ 12.28

3 討論

3.1 動脈危象聯(lián)合血栓的處理現(xiàn)狀

臨床上斷肢再植術后若出現(xiàn)動脈危象聯(lián)合血栓，常規(guī)應用切開探查術式，以減慢組織壞死的病理進程，阻止肢體壞死、急性腎功能衰竭、猝死等并發(fā)癥的發(fā)生。但該術式存在諸多問題[5]：（1）僅改善血管吻合血栓的情況，肢體遠端血管的微血栓無法處理；（2）對血管吻合口區(qū)域造成二次打擊，加重手術副損傷；（3）特別對多發(fā)血栓患者的治療效果不滿意；（4）無法探查處理肢體遠端血管形成的微血栓。需要探索一種新的術式，解決這一臨床上的問題。

3.2 動脈危象聯(lián)合血栓中應用的療效及優(yōu)缺點

該術式的療效:在血管外科鄰域，DSA聯(lián)合Fogarty球囊導管取栓術傳統(tǒng)應用于急、慢性動靜脈阻塞，自體動靜脈內瘺急性血栓形成等方面[6]。但將其應用在斷肢再植術后動脈危象聯(lián)合血栓中，文獻中鮮見相關報道。我科應用該術式處理12例患肢的動脈聯(lián)合血栓，術中通暢率100%，術后隨訪優(yōu)良率75.00%，臨床效果顯著。

該術式的優(yōu)點包括：DSA引導下Fogarty球囊導管取栓式具有微創(chuàng)、快捷、手術范圍廣泛等優(yōu)勢，避免了傳統(tǒng)手術無法到達肢體末端的細小血管的缺點，以Fogarty導管為通道，動脈聯(lián)合血栓可通過單一切口，聯(lián)合置管溶栓，快速處理吻合口、非吻合口血栓及肢體遠端的微血栓[7]，術中手術時間、血管再通暢時間較切開探查術式顯著縮短，快速改善患肢血運，降低術后截肢率；該術式微創(chuàng)操作，術中出血量較傳統(tǒng)開放術式減少；切口遠離血管吻合口，不對斷端修復區(qū)域產(chǎn)生二次打擊，手術創(chuàng)傷顯著減低[8]，術后再次栓塞率顯著低于傳統(tǒng)術式；DSA可以全面掌握血栓的數(shù)量、位點及血管的質量，在其引導下，導管可以安全的通過血栓，避免盲目性、經(jīng)驗性的操作，可以精準處理狹窄段血管內血栓，避免牽拉損傷血管[9]；取栓后予以造影再次評價，積極處理繼發(fā)血栓[10]，降低再次栓塞率及截肢率。

該術式的不足包括：該手術需要多科室協(xié)作，在基層醫(yī)院開展存在一定困難；球囊、DSA及導管導致醫(yī)療費增加；也有可能出現(xiàn)肝腎功能損害[11]。所以，微創(chuàng)術式的適應癥較開放術式需更加嚴格的掌握，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 聯(lián)合血栓中應用的體會

斷肢再植術后聯(lián)合血栓常見于高能量導致的肢體離斷傷，血栓數(shù)量上表現(xiàn)為多發(fā)，術后截肢率顯著高于其他類型的血管危象，病情較為復雜。DSA操作加重肝腎負荷，可能導致患者病情惡化，甚至猝死。所以術前必須掌握患者既往史，密切觀察生化指標，凝血指標及心臟彩超，與麻醉師、家屬及患者等充分告知，多方有效溝通[12]，全面評估患者病情，有效保障醫(yī)療安全。斷肢再植術后血管危象的處理最有效期是6～8h，此期也被稱為超敏感期，應爭取在血管危象出現(xiàn)后8h內，盡快實施該術式以恢復供血[13]；

斷肢再植術中吻合血管為褥式縫合法，這樣可以提高血管吻合口抗阻力的閾值，避免球囊導管通過吻合口時出現(xiàn)血管破裂、撕裂等嚴重并發(fā)癥；由于血管行褥式縫合，其可通過空間減小，所以該操作必須在DSA引導下進行，導管型號要縮小15%～25%，球囊的水量也要減少10%～20%[14]；

該術式通過Fogarty導管直達病灶溶栓，必須保證溶栓安全性，應仔細監(jiān)測D-二聚體和纖維蛋白原、血小板、血紅蛋白、凝血酶原時間等指標,了解是否發(fā)生繼發(fā)性纖溶、出血及貧血，做到安全用藥，防止全身出血的發(fā)生[15]。本研究結果顯示，利用導管為“中介”，尿激酶在術中常規(guī)溶栓是安全有效的，可以推廣應用。